a különböző kardiovaszkuláris rendellenességek kezelésének megközelítése figyelemre méltó változáson ment keresztül az elmúlt két évtizedben. Mind a perkután beavatkozások alkalmazása akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél, mind az automatikus beültethető cardiodefibrillátorok kamrai arrhythmiában szenvedő betegeknél fontos példák., A kardiológiai közösség jelenleg a pitvarfibrilláció (Af) kezelésének egy másik változásának folyamatában van. Ebben a cikkben a szerzők olyan legújabb tanulmányokról beszélnek, amelyek megkérdőjelezték és megváltoztatták az AF kezelésének módját. A szerzők foglalkoznak mind az AF-vel kapcsolatos tünetekkel, mind kockázatokkal, valamint az e kockázatok csökkentését célzó kezelési lehetőségekkel. Végül a szerzők áttekintik a jelenlegi tanulmányok korlátait, és megvizsgálják az AF jövőjét, hogy segítsenek felmérni egy újabb paradigmaváltás lehetőségét.

AF a leggyakoribb aritmia az Egyesült Államokban, 1, amely több mint 2-et érint.,2 millió amerikai, nagyobb hajlandósággal az időseknél. A 60 évesnél idősebb betegek egy százaléka szenved AF – ben. A 70 évesnél idősebb betegek száma 5% – ra emelkedik, és az életkor növekedésével tovább növekszik.2 ahogy a baby boomer generáció öregszik, az AF esetek száma az Egyesült Államokban a következő évtizedben több mint 4 millióra növekszik.3 a morbiditás és a mortalitás komoly aggodalomra ad okot, mivel ezeknek a betegeknek négy – ötszörösére nőtt a stroke kockázata.4-6 az egyre öregedő lakosságnak szüksége lesz az AF jobb terápiájára.,

Rate Versus ritmus

két alapvető megközelítés létezik az AF kezelésére:

  • a sinus ritmus (ritmus kontroll) helyreállítása és fenntartása; és
  • a kamrai sebesség szabályozása atrioventricularis csomópont blokkoló szerekkel (sebességszabályozás).

történelmileg az AF-t sebességszabályozással kezelték. A kardioverzió és az antiarrhythmiás gyógyszerek megjelenése a sinus ritmus helyreállítását részesítette előnyben. A szinusz ritmus előnyei közé tartozott a tünetek csökkenése, a szívteljesítmény és a testmozgási kapacitás javulása, valamint a stroke kockázatának csökkentése.,7,8 a közelmúltban végzett vizsgálatok összehasonlították az eredményeket olyan betegeknél, akik ritmuskontrollt alkalmaznak a rate control-t alkalmazó betegeknél.9-13 ezen vizsgálatok egyike sem mutatott jótékony hatást a ritmus szabályozására. Tény, hogy egyesek jobb eredményeket mutattak a sebességszabályozással. A szerzők a legnagyobb ilyen kísérletekre, a pitvarfibrilláció nyomon követésére összpontosítanak Rhythm Management (AFFIRM) vizsgálat, valamint annak hatása az AF kezelésre.

az AFFIRM vizsgálat egy randomizált multicentrikus vizsgálat volt, amely az AF-ben szenvedő betegeknél a ritmus-kontrollt és a stroke vagy a halálozás magas kockázatát hasonlította össze., Az elsődleges végpont a teljes halálozás volt. A vizsgálatba összesen 4060 beteget vontak be. A ritmuskontrollos betegeket az alábbi listából kiválasztott antiarrhythmiás gyógyszerekkel kezelték: amiodaron, sotalol, propafenon, flekainid, kinidin, morikizin, dizopiramid, prokainamid és dofetilid. A kezelési rendet a kezelőorvos belátása szerint hagyta, aki a fenti gyógyszereket kombinációban is felhasználhatja. Korlátozások voltak érvényben az 1. osztályú gyógyszerek alkalmazására ismert szívbetegségben szenvedő betegeknél.,

Rate control a betegeket a következő gyógyszerek jóváhagyott listájával kezelték: ╬ ▓ – blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil és diltiazem) és digoxin. Ezek a gyógyszerek kombinációban is alkalmazhatók. A sebességszabályozás célja, hogy a nyugalmi pulzusszám kevesebb, mint 80 ütem / perc (BPM), a hat perces séta pulzusszám pedig kevesebb, mint 110 bpm.

a ritmus-kontroll terápiára kijelölt betegek körében 356 haláleset, a ritmus-kontroll terápiára kijelölt betegek körében pedig 310 haláleset történt (p=0, 06), ami a ritmus-csoportban a mortalitás növekedésének tendenciáját mutatja., A ritmuskontroll csoportban több beteg került kórházba, mint az aránykontroll csoportban, és a ritmuskontroll csoportban több káros gyógyszerhatás volt. A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az AF ritmusszabályozási stratégiája nem kínált túlélési előnyt a sebességszabályozási stratégiával szemben. Folytatta a sebességszabályozás előnyeinek előmozdítását, mint alacsonyabb kockázatú kezelési megközelítést, elkerülve az antiaritmiás gyógyszerek lehetséges mellékhatásait.13

a kardiológiai közösségre gyakorolt hatás széles körben elterjedt volt., Az egyik tanulmány azt mutatta, hogy a megerősítő eredmények kiadását követő 21 hónapos időszakban két helyi kórházban végzett kardioverziók 32%-kal csökkentek. Ez egybeesett az atrioventricularis junction ablációk 33% – os növekedésével ugyanabban az időszakban.14 ezek a tanulmányok eltolódást okoztak az AF kezelésének paradigmájában, megállapítva, hogy a sebességszabályozás olyan jó, mint a ritmus-szabályozás, ha nem jobb, mint a ritmus-szabályozás.

╬ ▓ -a blokkolók a legjobban tolerált sebességszabályozó gyógyszerek voltak, ami a terápia legkisebb abbahagyását eredményezte., Ez összhangban van a szerzők általános megértése a kockázat versus előnye ezeknek a gyógyszereknek. Az AF-ben szenvedő betegek nagy százaléka kórtörténetében koszorúér-betegség (CAD), magas vérnyomás vagy kardiomiopátia (CMP) szerepel, minden olyan állapot, amelyben a ╬ ▓ – blokkolók kimutatták, hogy növelik a túlélést. Más, a kalciumcsatorna-blokkolókat, a digoxint, az amiodaront és más antiarrhythmiás szereket is tartalmazó indikációknál kimutatták, hogy a betegség számos állapotában ténylegesen növelik a mortalitást., ╬ ▓- az intravénás esmolollal vagy metoprolollal történő sebességszabályozás blokádja szintén ugyanolyan hatékonynak bizonyult a farmakológiai szerek más osztályaihoz képest (lásd 1.táblázat).

megerősíti továbbá az antikoaguláns szükségességét az AF-ben szenvedő betegeknél az alkalmazott kezelés típusa ellenére. Az ischaemiás stroke nagy része (157-ből 113) olyan betegeknél fordult elő, akiknél az antikoagulációt leállították (az újra megállapított normál sinus ritmus alapján), és akiknél szubterápiás nemzetközi normalizált arány volt.,13

antitrombotikus terápia

az antikoaguláns előny az AF-ben szenvedő betegeknél jól dokumentált, a warfarin jelenleg a legkedvezőbb terápia.15 bár az AF-ben az aszpirin önmagában történő antikoagulációja 21% – kal csökkenti a stroke kockázatát a placebóhoz képest, a warfarin további 36%-kal csökkenti a kockázatot a meta-analízis összehasonlításában.15 Az AF kezelésére alkalmazott stratégiától függetlenül az antikoaguláns alkalmazása közepes vagy magas kockázatú csoportokban szükséges (lásd a 2.táblázatot).,A warfarin alkalmazásának legfőbb hátránya a terápiás szintek ellenőrzésének és fenntartásának nehézsége, így az alternatív terápiák nagyon kívánatosak.16-18 újabb vizsgálat most az orális thrombocyta-gátló és antitrombin terápiákat vizsgálja a warfarin alternatívájaként.

a Clopidogrel-Aspirin pitvarfibrillációs (CLAAF) vizsgálat egy kis vizsgálatban (30 beteg) hasonlította össze a klopidogrélt (Plavix) és az aszpirint önmagában adott warfarinnal egy alacsony kockázatú Af-csoportban. Mindkettő egyformán védő volt a thromboembolia ellen. A klopidogrél-terápia nagyon kívánatos lenne, mivel nem szükséges monitorozás., Széles körben használják, jól dokumentált biztonsági profillal rendelkezik. Sajnos egy nagyobb vizsgálatot, a pitvarfibrillációs klopidogrél-vizsgálatot irbezartánnal a vaszkuláris események (aktív) megelőzésére nemrégiben leállították a klopidogrél/aszpirin vizsgálati karon a megnövekedett események miatt.

Az ACTIVE kiábrándító eredményeiről szóló hírek biztosan nagyobb figyelmet fordítanak az orális antikoagulánsok, a közvetlen trombin inhibitorok új osztályát vizsgáló vizsgálatokra. Ezek a gyógyszerek konzisztens terápiás szinteket is élveznek, anélkül, hogy folyamatos monitorozásra lenne szükség., Az első vizsgált gyógyszer ebben a csoportban a ximelagatran. A pitvarfibrilláció (SPORTIF) v vizsgálatban orális trombin inhibitorral végzett Stroke-profilaxis a ximelagatránt coumadinnal hasonlította össze kettős-vak protokoll alkalmazásával. A vizsgálatban 3922 beteg vett részt, és nem találtak szignifikáns stroke-vagy mortalitási különbséget a két vizsgálati csoport között. Azt is eredményezte, hogy alacsonyabb az összes vérzés incidenciája (37% versus 47% évente; 95% konfidencia intervallum( CI): -14% -6, 0% évente; p<0, 001).,

a szérum alanin-aminotranszferáz-szint azonban a ximelagatránnal kezelt betegek 6% – ánál a normálérték felső határának több mint háromszorosára emelkedett. Ezek a szintek jellemzően csökkentek, függetlenül attól, hogy folytatták-e a kezelést. Két halálesetet azonban halálos májbetegségnek tulajdonítottak. A máj szövődményei a SPORTIF V-ben további vizsgálatokat igényelnek a ximelagartán biztonságosságának meghatározása érdekében.19 további, az újabb közvetlen trombin inhibitorokat vizsgáló vizsgálatok a tervezés különböző szakaszaiban vannak.,

Az AF kezelésére vonatkozó jelenlegi ajánlások krónikus antikoaguláns kezelést igényelnek olyan betegeknél, akiknél közepes vagy magas a stroke kockázata. Néhány populációban azonban nagyobb a vérzés kockázata, ami megnehezíti az antikoagulációt.20-22 ezen egyének esetében más terápiás lehetőségeket is vizsgálnak és tesztelnek. Az egyik ilyen kezelési módszer a pitvari függelék reszekciója vagy elzáródása.

AF kissé alacsony áramlási környezetet hoz létre, amely hajlamos a vérrögképződésre.,23 tanulmány kimutatta, hogy a bal pitvarban kialakuló nem reumás AF-ben szenvedő betegeknél az összes trombus több mint 90% – a a bal pitvari függelékből (Laa) származik.A Laa 24-26 sebészeti reszekciója hosszú klinikai előzményekkel rendelkezik, és hatékonynak tekinthető az agyi érrendszeri események csökkentésében az AF-ben szenvedő betegeknél.24,27,28

újabb perkután szállított eszközök, mint például a Watchman (Atritech), a vizsgálatok, hogy meghatározzák a biztonságosság és a hatékonyság a stroke megelőzésére. Ezeket az eszközöket transzeptális megközelítéssel helyezik el a LAA-ba olyan betegeknél, akik nem alkalmasak antikoagulációs terápiára., Ezek egy önbővülő nitinol ketrecből állnak, amelyet kiterjesztett hálós anyaggal borítanak, amely hatékonyan lezárja a véráramlást a LAA fennmaradó részébe. A kezdeti tanulmányok ígéretesek, de további vizsgálatokra van szükség.29,30

Vita

az AFFIRM és más friss vizsgálatok eredményei drámaian megváltoztatták a kardiológiai közösség megközelítését az AF-re. A sebességszabályozást gyorsan elfogadták az AF terápia céljaként az Egyesült Államok számos központjában. A megerősítés megállapításai azonban korlátozottak.

az AFFIRM egy kezelendő tervezésen alapult., Ez egy ideális vizsgálati protokoll a kezelési módok értékelésére, de nem válaszol arra a kérdésre, hogy a sinus ritmus jobb-e, mint a sebességszabályozás, amikor a terápia célját elérik.

az AFFIRM vizsgálat ritmus karjában sok alany továbbra is AF volt, míg a sebességszabályozó csoport tagjai spontán sinus ritmust tapasztaltak feltételezett előnyeivel. Hasonló tapasztalatokat tapasztaltak más AF vizsgálatokban is. Az AFFIRM sebességszabályozó karjában a betegek 35% – a spontán módon elérte a sinus ritmust az ötödik évre., Három kisebb vizsgálat (a pitvarfibrilláció kezelésének stratégiái (Staf), a sebességszabályozás az elektromos kardioverzióval szemben (RACE), valamint a pitvarfibrilláció (PIAF) vizsgálatokban végzett farmakológiai beavatkozás) a betegek kilenc-tíz százaléka spontán visszatért a sinus ritmusába.

ugyanezek a vizsgálatok ritmuskontroll karján a betegek 63% – A, illetve a PIAF-betegek 56% – a volt sinus ritmusban, míg a STAF-nak és a rassz-betegeknek csak 38% – a volt sinusban.,9,31

amikor a megerősítési adatokat elemezték a sinus ritmus előnyeinek felmérésére, azt találták, hogy a túlélés független előrejelzője. A betegek a sinus ritmus majdnem fele akkora valószínűséggel halnak meg, szemben azokkal, AF (korrigált kockázati arány: 0.53; 99% – os CI: 0.39-0.72; p<0.0001).Ez hasonló volt, mint a haszon a warfarin kezelés (korrigált kockázati arány: 0.50; 99% – os CI: 0.37-0.69; p<0.0001).32 a sinus ritmus mortalitási előnyeit más vizsgálatokban is kimutatták.,33,34

az AFFIRM nem talált szignifikáns növekedést a ritmus-kontroll kar mortalitásában, de tendenciát azonosított. Ezt a tendenciát az antiaritmiás gyógyszerek alkalmazásának tulajdonították. Follow-up elemzés az adatok MEGERŐSÍTIK élvezte a megnövekedett halálozási kapcsolódó anti-zavara használja (korrigált kockázati arány: 1.49; 99% – os CI: 1.11-2.01; p=0.0005).32 amikor az antiaritmiás gyógyszerhatásokat és a sinus ritmust együttesen alkalmazták, a sinus ritmus halálozási előnye megszűnt. Az antiarrhythmiás gyógyszerek mortalitási hatásait más vizsgálatokban is megfigyelték.,35-38 az AF-kezelés legkívánatosabb megközelítése a jövőben megpróbálja elérni a sinus ritmus mortalitását és szubjektív előnyeit anélkül, hogy az antiarrhythmiás gyógyszerek halálozási kockázata lenne. A kezelésnek képesnek kell lennie a legsúlyosabban érintett betegek kezelésére is. Néhány jelenleg rendelkezésre álló kezelési módszer megkísérli “cureÔÇÖ AF” – t eszközökkel és eljárásokkal. Ezek közé tartoznak az új pacing protokollok, sebészeti eljárások, perkután beavatkozások.

a megerősítés másik korlátozása a vizsgálati populáció volt., A kutatók elismerték, hogy vizsgálati populációjuk nem biztos, hogy megfelelően értékelte a súlyos tünetekkel rendelkező populációt. Lehet, hogy a helyi nyomozók nem akarták korlátozni kezelési lehetőségeiket erősen tüneti betegeknél. Ez a betegcsoport a legnehezebb kezelni, és az AF-ben szenvedő betegek körülbelül egyharmadát teszi ki.39

Az AF-kezelésre irányuló Eszközbeültetés a pitvari pacing terápiákra és a pitvari defibrillációs eszközökre összpontosított a sinus ritmus elérése és fenntartása érdekében.,A pitvari ingerlő eszközök a pitvari aktiválási idő csökkentésével, a bradycardia elkerülésével, valamint az ektopiás pitvari verések lehetőségének korlátozásával próbálják gátolni az AF-t. A tanulmányok folyamatban vannak, de nincs egyértelmű jelzés az AF megelőzésére szolgáló szívritmus-szabályozásra.40

a pitvari defibrillátorként működő eszközöket is tesztelik. Ezek az eszközök érzékelik AF-et és defibrillálják a ritmust. A defibrilláció lehet automatikus esemény, vagy a felhasználó preferenciájától függően programozott esemény., A pitvari defibrillátoroknak nagy sikerük van az AF megszüntetésére, de az ismételt sokkok és az ebből eredő beteg kényelmetlensége a legtöbb beteg számára elviselhetetlen.41

a szinusz ritmus helyreállításának ígéretesebb megközelítése egy olyan eljárás, amely megpróbálja megszüntetni az áramkört, amely lehetővé teszi az AF indítását és szaporítását. A Cox Labirintus egy műtéti eljárás, amely már nagyon hatékony megszüntetése AF használatával transmural műtéti metszések, hogy a termék vonalak az elektromos ellenállás a pitvar, hogy megzavarom a beavatás pedig terjedési AF., A Cox Maze III eljárást 1988 óta hajtották végre, ami az AF hosszú távú gyógyulását eredményezi a betegek több mint 90%-ánál antiarrhythmiás gyógyszerek alkalmazása nélkül.42,43 a rádiófrekvenciás és mikrohullámú energiákkal a műtét során izoláló léziók létrehozása érdekében végzett legutóbbi munka hasonló sikerességi arányokat eredményezett és csökkentette az eljárási időket.44,45

az AF invazív műtét nélkül történő gyógyítására szolgáló eljárásokat perkután ablációval, krioterápiával, mikrohullámú sütővel és rádiófrekvenciás energiákkal végzik. Kezdetben számos módszer létezett az AF ablációjára.,46ma egyre több csoport összpontosít a négy tüdővénák izolálására. Az AF gyakran (94%) egy vagy több tüdővénából származik.A tüdővénákon kívüli 47 hely AF-t válthat ki, de ez a lakosság kis kisebbségét foglalja magában. A négy-pulmonalis-véna izolációs megközelítést alkalmazó közelmúltbeli vizsgálatok körülbelül 80% – os gyógyítási arányt (off krónikus gyógyszeres kezelés) eredményeztek.48-53 a gyógymód tartósnak tűnik, egyes csoportok szerint a betegek majdnem három év után AF-mentesek.,48 az ismétlődő események általában a követés korai szakaszában (az első hat hónapban) és ritkán nagyon későn fordulnak elő az abláció után.54 mivel a perkután Af abláció sikeres, érdekli az eljárás első vonalbeli terápiaként történő alkalmazása az AF-ben.55,56

összefoglaló

a kardiológiai közösség kollektív erőfeszítései ellenére az AF kezelés továbbra is nehéz terápiás probléma. A cikk szerzői megpróbálták tömören értékelni a jelenlegi gyakorlati preferenciákat, betekintést nyújtva a lehetséges jövőbeli kezelési megközelítésekbe., Jelenleg a sebességszabályozás a legjobb megoldás az AF kezelésére, valamint a folyamatos antikoaguláns kezelés közepes vagy magas stroke-kockázatú betegeknél.