Bradley A. Connor

utazók hasmenése (TD) a leginkább kiszámítható utazási kapcsolatos betegség. A támadási arányok az utazók 30-70% – át teszik ki, az utazás céljától és évszakától függően., Hagyományosan azt hitték, hogy a TD-t meg lehet akadályozni olyan egyszerű ajánlások követésével, mint például “forraljuk fel, szakácsoljuk, hámozzuk meg vagy felejtsük el”, de a tanulmányok azt találták, hogy az emberek, akik követik ezeket a szabályokat, még mindig megbetegszenek. A helyi éttermekben a rossz higiéniai gyakorlat valószínűleg a legnagyobb mértékben járul hozzá a TD kockázatához.

a TD egy klinikai szindróma, amely számos bél patogénből eredhet. A bakteriális kórokozók a domináns kockázat, úgy gondolják, hogy a TD 80-90% – át teszik ki., A bélvírusok a betegségek legalább 5-15% – át teszik ki, bár a multiplex molekuláris diagnosztikai vizsgálatok növelik észlelésüket. A protozoális patogénekkel történő fertőzések lassabban manifesztálódnak, és együttesen a diagnózisok körülbelül 10%-át teszik ki a hosszabb távú utazóknál. Az úgynevezett “ételmérgezés” magában foglalja az előformázott toxinok lenyelését az élelmiszerekben. Ebben a szindrómában hányás és hasmenés egyaránt jelen lehet, de a tünetek általában spontán megszűnnek 12 órán belül.

fertőző ágensek

a TD leggyakoribb oka a baktériumok., Összességében a leggyakoribb kórokozó azonosított enterotoxigén Escherichia coli, majd Campylobacter jejuni, Shigella spp., és Salmonella spp. Az enteroaggregatív és egyéb E. coli patotípusok szintén gyakran fordulnak elő TD esetekben. Egyre több vita folyik az Aeromonas spp., Plesiomonas spp., valamint az újonnan felismert kórokozók (Akrobakter, Larobacter, enterotoxigén Bacteroides fragilis), mint a TD lehetséges okai is. A vírusos hasmenést számos kórokozó okozhatja, beleértve a norovírust, a rotavírust és az astrovirust.

a Giardia a TD-ben található fő protozoális kórokozó., Az Entamoeba histolytica a TD viszonylag ritka oka, és a Cryptosporidium is viszonylag ritka. A Ciklospora kockázata erősen földrajzi és szezonális: a legismertebb kockázatok Nepálban, Peruban, Haitin és Guatemalában vannak. A Dientamoeba fragilis az utazók hasmenésével járó flagellátum. Az egyes kórokozók többségét a 4. fejezet saját szakaszaiban tárgyalják, a visszatérő utazók hasmenését pedig a 11. fejezet tárgyalja.,

az utazók kockázata

a td a férfi és női utazóknál egyaránt előfordul, és gyakoribb a fiatal felnőtt utazóknál, mint az idősebb utazóknál. Rövid távú utazóknál úgy tűnik, hogy a TD nem véd a jövőbeli támadások ellen, és >a TD 1 epizódja egyetlen utazás során fordulhat elő. A nepáli Katmanduban lakó külföldiek csoportja az első évben átlagosan 3.2 TD epizódot tapasztalt személyenként. A mérsékeltebb régiókban szezonális eltérések lehetnek a hasmenés kockázatában., Dél-Ázsiában például a monszun előtti forró hónapokban sokkal magasabb TD-támadási arányokról számoltak be.

melegebb éghajlatú környezetben, ahol nagyszámú ember nem fér hozzá vízvezetékhez vagy latrinákhoz, a környezetben a széklet szennyeződésének mennyisége magasabb lesz, és könnyebben elérhető lesz a legyek számára. A nem megfelelő elektromos kapacitás gyakori áramkimaradáshoz vagy rosszul működő hűtéshez vezethet, ami nem biztonságos élelmiszer-tárolást és a betegségek fokozott kockázatát eredményezheti., A biztonságos víz hiánya szennyezett ételekhez és az ilyen vízzel készített italokhoz vezethet; a nem megfelelő vízellátás a kezek, felületek, edények és élelmiszerek, például gyümölcsök és zöldségek tisztításához vezethet. Ráadásul a kézmosás nem feltétlenül társadalmi norma, és többletköltség is lehet, így az élelmiszer-előkészítő területeken nem lehetnek kézmosó állomások. Azokban a rendeltetési helyeken, ahol hatékony élelmiszer-kezelési tanfolyamokat biztosítottak, a TD kockázata csökkent., Azonban még a fejlett országokban is, a kórokozók, mint például a Shigella sonnei, TD-t okoztak az éttermekben történő élelmiszer-kezeléssel és-készítéssel kapcsolatban.

klinikai bemutatás

bakteriális és vírusos TD bemutatja a hirtelen fellépő kellemetlen tünetek, amelyek között lehet enyhe görcsök és sürgős laza széklet súlyos hasi fájdalom, láz, hányás, véres hasmenés, bár norovírus hányás lehet feltűnő. Protozoális hasmenés, mint például a Giardia intestinalis vagy az E., histolytica, általában van egy fokozatos megjelenése alacsony minőségű tünetek, 2-5 laza széklet naponta. Az expozíció és a klinikai megjelenítés közötti inkubációs időszak az etiológiára utalhat:

  • a bakteriális toxinok általában néhány órán belül tüneteket okoznak.
  • a bakteriális és vírusos kórokozók inkubációs ideje 6-72 óra.
  • a protozoális kórokozók inkubációs ideje általában 1-2 hét, és ritkán fordulnak elő az utazás első néhány napján. Kivétel lehet A Ciklospora cayetanensis, amely gyorsan megjelenhet a nagy kockázatú területeken.,

a kezeletlen bakteriális hasmenés általában 3-7 napig tart. A vírusos hasmenés általában 2-3 napig tart. A protozoális hasmenés kezelés nélkül hetekig vagy hónapokig fennállhat. A gastroenteritis akut rohama tartós gyomor-bélrendszeri tünetekhez vezethet, még folyamatos fertőzés hiányában is (lásd a 11.fejezetet, a visszatérő utazók tartós hasmenését). Ezt a bemutatót általában posztinfekciós irritábilis bél szindrómának nevezik. Egyéb posztinfekciós következmények lehetnek a reaktív ízületi gyulladás és a Guillain-Barré-szindróma.,

megelőzés

a magas kockázatú területekre utazók számára számos olyan megközelítés ajánlható, amely csökkentheti, de soha nem szünteti meg teljesen a TD kockázatát. Ezek közé tartozik az élelmiszer-és italkiválasztásra vonatkozó alábbi utasítások, az antimikrobiális gyógyszerektől eltérő szerek alkalmazása profilaxis céljából, profilaktikus antibiotikumok alkalmazása, valamint a kéz gondos mosása szappannal, ahol rendelkezésre áll. Az alkohol alapú kézfertőtlenítők (≥60% alkoholt tartalmazó) kis tartályainak szállítása megkönnyítheti az utazók számára, hogy étkezés előtt tisztítsák meg a kezüket, amikor a kézmosás nem lehetséges., Nem oltóanyagok állnak rendelkezésre a legtöbb kórokozók okozzák a TD, de utazók hivatkoznia, hogy a Kolera, Hepatitis A, illetve a Tífusz & Paratyphoid Lázas szakaszok 4. Fejezet tekintetében vakcinák, amelyek megakadályozzák más kórokozó vagy vízi fertőzések, amelyek utazók fogékonyak.

étel-és Italválasztás

az ételek és italok kiválasztásánál az ellátás minimalizálhatja a TD megszerzésének kockázatát. Lásd az élelmiszer & víz óvintézkedések szakasz ebben a fejezetben CDC részletes élelmiszer-és ital ajánlások., Bár az élelmiszer-és Vízügyi óvintézkedések továbbra is ajánlottak, előfordulhat, hogy az utazók nem mindig tudják betartani a tanácsot. Ezenkívül számos olyan tényező, amely biztosítja az élelmiszerbiztonságot, mint például az éttermi higiénia, kívül esik az utazó ellenőrzésén.

Nemantimikrobiális gyógyszerek profilaxisra

a TD megelőzésére vizsgált elsődleges szer, az antimikrobiális gyógyszerektől eltérő, a bizmut szubsalicilát (BSS), amely a Pepto-Bizmol és Kaopektát felnőtt készítményeinek hatóanyaga. Tanulmányok Mexikóból kimutatták, hogy ez a szer (naponta vagy 2 oz., folyékony vagy 2 rágótabletta naponta 4 alkalommal) körülbelül 50% – kal csökkenti a TD előfordulását. A BSS általában a nyelv és a széklet megfeketedését okozza, és hányingert, székrekedést és ritkán fülzúgást okozhat.

aszpirinallergiában, veseelégtelenségben és köszvényben szenvedők, valamint antikoagulánsokat, probenecidet vagy metotrexátot szedők nem szedhetnek BSS-t. Az aszpirint vagy szalicilátot más okokból szedő utazóknál a BSS használata szalicilát toxicitást okozhat., A BSS általában nem ajánlott <12 éves gyermekek számára; azonban egyes klinikusok óvatosan használják a címkén kívül, hogy elkerüljék a BSS-t vírusos fertőzésekkel, például varicella vagy influenza esetén, a Reye-szindróma kockázata miatt. A BSS nem ajánlott <3 éves vagy terhes nőknek. A vizsgálatok nem igazolták a BSS alkalmazásának biztonságosságát >3 hétig., A szükséges tabletták száma és a kellemetlen adagolás miatt a BSS-t általában nem alkalmazzák TD profilaxisként.

a probiotikumok, például a Lactobacillus GG és a Saccharomyces boulardii alkalmazását kis számú embernél vizsgálták a TD megelőzésében. Az eredmények nem meggyőzőek, részben azért, mert ezeknek a baktériumoknak a szabványosított készítményei nem állnak megbízhatóan rendelkezésre. A prebiotikumokkal kapcsolatos vizsgálatok folyamatban vannak a TD megelőzése érdekében, de az adatok nem elegendőek a használatuk ajánlásához., Anekdotikus jelentések készültek a jótékony eredményekről, miután a szarvasmarha-kolosztrumot a TD napi profilaxisaként alkalmazták. A szarvasmarha-kolosztrum kereskedelmi forgalomban értékesített készítményeit azonban étrend-kiegészítőként forgalmazzák, amelyek nem orvosi indikációkra jóváhagyott élelmiszer-és gyógyszeradagolás (FDA). Mivel a szigorú klinikai vizsgálatokból származó adatok nem bizonyítják a hatékonyságot, nincs elegendő információ a szarvasmarha kolosztrum használatának javasolására a TD megelőzése érdekében.,

profilaktikus antibiotikumok

bár a profilaktikus antibiotikumok megakadályozhatnak bizonyos TD-t, az antimikrobiális rezisztencia kialakulása megnehezítette az antibiotikum profilaxis alkalmazásának módját és időpontját. Ellenőrzött vizsgálatok kimutatták, hogy az antibiotikumok alkalmazása 90% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenti a hasmenés támadási arányát. A választott profilaktikus antibiotikum az elmúlt néhány évtizedben megváltozott, mivel a rezisztencia mintái fejlődtek., A fluorokinolonok voltak a leghatékonyabb antibiotikumok a bakteriális TD kórokozók megelőzésére és kezelésére, de a Campylobacter és Shigella fajok körében az ezekkel szembeni növekvő rezisztencia globálisan korlátozza azok lehetséges alkalmazását. Emellett a fluorokinolonok tendinitishez és a Clostridioides difficile fertőzés fokozott kockázatához is társulnak, és a jelenlegi irányelvek gátolják azok profilaxisra való alkalmazását. Alternatív megfontolások közé tartozik azitromicin, rifaximin és rifamycin SV.

ebben az időben a profilaktikus antibiotikumok nem ajánlottak a legtöbb utazó számára., A profilaktikus antibiotikumok nem nyújtanak védelmet a nem bakteriális kórokozókkal szemben, és eltávolíthatják a normál védő mikroflórát a bélből, növelve a rezisztens bakteriális kórokozókkal való fertőzés kockázatát. Az utazók kiterjedt spektrumú β-laktamáz (ESBL)-termelő baktériumokkal telepedhetnek meg, ezt a kockázatot pedig növeli az antibiotikumoknak való kitettség külföldön., Ezenkívül az antibiotikumok alkalmazása allergiás vagy mellékhatásokkal járhat, és a profilaktikus antibiotikumok korlátozzák a terápiás lehetőségeket, ha TD fordul elő; a profilaktikus antibiotikumokra támaszkodó utazónak alternatív antibiotikumot kell alkalmaznia, ha a profilaxis ellenére súlyos hasmenés alakul ki.

a profilaktikus antibiotikumok alkalmazásával kapcsolatos kockázatokat mérlegelni kell az antibiotikumokkal történő gyors, korai önkezelés előnyeivel szemben, ha közepes vagy súlyos TD fordul elő, a betegség időtartamát a legtöbb esetben 6-24 órára rövidítve., A profilaktikus antibiotikum lehet tekinteni a rövid távú utazók, akik magas kockázatú hosts (például azok, akik immunszupprimált vagy jelentős orvosi velejáró), vagy azok, akik figyelembe kritikus utak (például a részvétel egy sportesemény), anélkül, hogy a lehetőséget, szabadságot abban az esetben, ha a betegség.

kezelés

orális rehidratációs terápia

folyadékok és elektrolitok elvesznek a TD során, és a feltöltés fontos, különösen krónikus betegségben szenvedő kisgyermekeknél vagy felnőtteknél., Az egyébként egészséges felnőtt utazóknál a TD-ből eredő súlyos kiszáradás szokatlan, kivéve, ha a hányás meghosszabbodik. Ennek ellenére a folyadékveszteségek pótlása más terápia kiegészítője marad, és segít az utazónak abban, hogy gyorsabban érezze magát. Az utazóknak emlékezniük kell arra, hogy csak olyan italokat használjanak, amelyeket lezártak, klórral kezeltek, főztek, vagy más módon tisztítottak.

A súlyos folyadékvesztés, csere legjobban elérni a szóbeli folyadékpótlás megoldás (ORS) készült csomagolt szóbeli folyadékpótlás sók, például azokat, amelyeket az Egészségügyi világszervezet., Az ORS széles körben elérhető a legtöbb fejlődő ország üzleteiben és gyógyszertáraiban. Az ORS-t úgy állítjuk elő, hogy 1 csomagot adunk a jelzett mennyiségű főtt vagy kezelt vízhez—általában 1 liter. Utazók lehet találni a legtöbb ORS készítmények, hogy viszonylag szalonképes miatt sózás. Enyhe esetekben a rehidráció bármilyen ízletes folyadékkal (beleértve a sportitalokat is) fenntartható, bár a túlságosan édes italok, például a szódák, ozmotikus hasmenést okozhatnak, ha mennyiségben fogyasztják.

Antimotilitási szerek

az Antimotilitási szerek tüneti enyhítést biztosítanak, és hasznos terápia a TD-ben., A szintetikus opiátok, mint például a loperamid és a difenoxilát, csökkenthetik a bélmozgások gyakoriságát, ezért lehetővé teszik az utazók számára, hogy repülőgépen vagy buszon utazzanak. Úgy tűnik, hogy a loperamid antiszekretikus tulajdonságokkal is rendelkezik. A loperamid biztonságossága antibiotikumokkal együtt jól megalapozott, még invazív kórokozók esetén is; azonban az ESBL-termelő kórokozók megszerzése gyakoribb lehet loperamid és antibiotikumok együttes alkalmazásakor. Az antimotilitási szerek önmagukban nem ajánlottak véres hasmenés vagy hasmenés vagy láz esetén., A loperamid gyermekeknél alkalmazható, folyékony készítmények állnak rendelkezésre. A gyakorlatban azonban ezeket a gyógyszereket ritkán adják kisgyermekeknek (<6 év).

antibiotikumok

az antibiotikumok hatásosak a hasmenés időtartamának körülbelül egy nappal történő csökkentésében olyan esetekben, amelyeket az adott antibiotikumra érzékeny bakteriális kórokozók okoznak. Vannak azonban aggodalmak az antibiotikumok TD kezelésére gyakorolt káros következményeivel kapcsolatban., Az antibiotikumokat szedő utazók rezisztens organizmusokat, például ESBL-termelő organizmusokat szerezhetnek, ami potenciális károkat okozhat az utazóknak—különösen az immunszuppresszáltaknak vagy a húgyúti fertőzésekre hajlamos nőknek—, valamint ezeknek a rezisztens baktériumoknak a Közösségbe történő bevezetésének lehetősége. Emellett aggodalomra ad okot az antibiotikumoknak az utazók mikrobiótájára gyakorolt hatása, valamint az olyan káros következmények lehetősége, mint a Clostridioides difficile fertőzés., Ezeket az aggodalmakat mérlegelni kell a TD következményeivel és az antibiotikumok szerepével szemben az akut betegség lerövidítésében, valamint esetleg a posztinfekciós következmények megelőzésében (lásd a 11. fejezetet, a visszatérő utazók tartós hasmenése).

elsősorban ezen aggályok miatt 2016-ban szakértői tanácsadó testületet hívtak össze a TD megelőzéséről és kezeléséről szóló konszenzusos iránymutatások kidolgozására. A TD osztályozását funkcionális hatás alkalmazásával javasolták a súlyosság meghatározásához (2-03.rovat), nem pedig a hagyományosan használt frekvenciaalapú algoritmust., Az iránymutatások olyan megközelítést javasolnak, amely megfelel a terápiás beavatkozásnak a betegség súlyosságával, mind a biztonság, mind a hatékonyság szempontjából (2-10.táblázat).

egy adott antimikrobiális gyógyszer hatékonysága az etiológiai ágenstől és annak antibiotikum-érzékenységétől függ (2-11.táblázat). Empirikus terápiaként vagy egy adott bakteriális kórokozó kezelésére az első vonalbeli antibiotikumok hagyományosan a fluorokinolonok, például a ciprofloxacin vagy a levofloxacin voltak., A fluorokinolonokkal szembeni növekvő mikrobiális rezisztencia, különösen a Campylobacter izolátumok körében, számos rendeltetési helyen korlátozhatja azok hasznosságát, különösen Dél-és Délkelet-Ázsiában, ahol mind a Campylobacter fertőzés, mind a fluorokinolon rezisztencia elterjedt. A fluorokinolon rezisztencia fokozódásáról más célállomásokról és más bakteriális kórokozókról is beszámoltak, beleértve a shigellát és a szalmonellát is. Ezenkívül a fluorokinolonok alkalmazása tendinopathiákkal és a C. difficile fertőzés kialakulásával járt., Az FDA figyelmeztet arra, hogy a fluorokinolonok potenciálisan súlyos mellékhatásai meghaladhatják előnyüket a nem szövődményes légúti és húgyúti fertőzések kezelésében; azonban a TD-kezelés rövid időtartama miatt ezek a mellékhatások nem tekinthetők jelentős kockázatnak.

a fluorokinolonok lehetséges alternatívája az azitromicin, bár a csökkent azitromicin-érzékenységű enteropatogéneket több országban dokumentálták. A rifaximint jóváhagyták az E. coli nem invazív törzsei által okozott TD kezelésére., Mivel azonban az utazók számára gyakran nehéz megkülönböztetni az invazív és a nem invazív hasmenést, és mivel invazív hasmenés esetén tartalék gyógyszert kell hordozniuk, a rifaximin empirikus önkezelésként való általános hasznosságát továbbra is meg kell határozni.

egy új terápiás lehetőség a rifamycin SV, amelyet az FDA 2018 novemberében hagyott jóvá az E. coli nem invazív törzsei által okozott TD kezelésére felnőtteknél., Rifamycin SV egy nonabsorbable antibiotikum a ansamycin osztály antibakteriális szerek megfogalmazott egy bélben oldódó bevonat célok szállítás, a kábítószer, a disztális vékonybél pedig a vastagbél. Két randomizált klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a rifamycin SV a TD kezelésében jobb volt a placebónál és a ciprofloxacinnál.

az egyadagos kezelések többadagos kezelésnek felelnek meg, és kényelmesebbek lehetnek az utazó számára. A fluorokinolonnal végzett egyadagos kezelés jól megalapozott mind a klinikai vizsgálatok, mind a klinikai tapasztalatok alapján., Az azitromicin-kezelés legjobb módja lehet egy egyszeri 1000 mg-os adag is, de a mellékhatások (főleg émelygés) korlátozhatják ennek a nagy adagnak az elfogadhatóságát. Ha az azitromicint ugyanazon a napon 2 adagra osztják, ez a mellékhatás korlátozódhat.

A TD Protozoa által okozott kezelése

a TD leggyakoribb parazita oka a Giardia duodenalis, és a kezelési lehetőségek közé tartozik a metronidazol, a tinidazol és a nitazoxanid (lásd 4.fejezet, Giardiasis)., Bár cryptosporidiosis általában egy önálló korlátozott betegség immunokompetens emberek, nitazoxanid lehet tekinteni, mint egy kezelési lehetőség. A ciklosporiasist trimetoprim-szulfametoxazollal kezelik. Az amebiasis kezelése metronidazollal vagy tinidazollal történik, amelyet luminális szerrel, például jodokinollal vagy paromomomicinnel történő kezelés követ.

gyermekek kezelése

azok a gyermekek, akik szüleiket magas kockázatú úti célokon kísérik, a TD-vel is szerződést köthetnek, fokozott kockázattal, ha barátaikat és családtagjaikat látogatják meg., A kórokozó szervezetek közé tartoznak a felnőttek TD-jéért felelős baktériumok, valamint a vírusok, beleértve a norovírust és a rotavírust is. A TD fő kezelése gyermekeknél az ORS. A TD-ben szenvedő csecsemők és fiatalabb gyermekek esetében nagyobb a kiszáradás kockázata, ami leginkább az orális rehidráció korai megkezdésével megelőzhető. Empirikus antibiotikum terápiát kell figyelembe venni, ha véres vagy súlyos vizes hasmenés vagy szisztémás fertőzés bizonyítéka van. Idősebb gyermekeknél és tinédzsereknél a TD-re vonatkozó kezelési ajánlások a felnőttekét követik, a gyógyszer adagjának esetleges módosításával., A fiatal gyermekek, makrolid antibiotikumok, mint például a lista nem tekinthető első-sorban antibiotikum-terápia, bár egyes szakértők most rövid-persze, fluorokinolon, terápia (annak ellenére, hogy nem FDA által jóváhagyott ez a jelzés a gyermekek) számára, utazók éves <18 éves. A rifaximin 12 évesnél idősebb gyermekek számára engedélyezett. A Rifamycin SV Csak felnőttek számára engedélyezett.

A szoptatott csecsemőknek továbbra is igény szerint kell szoptatniuk, a palackkal táplált csecsemők pedig továbbra is fogyaszthatnak tápszert., Az idősebb csecsemőket és gyermekeket arra kell ösztönözni, hogy egyenek, és rendszeres étrendet fogyaszthatnak. A pelenkákban szenvedő gyermekek veszélyeztetik a pelenka kiütés kialakulását a fenékükön a folyékony székletre adott válaszként. Barrier krémek, mint például a cink-oxid vagy vazelin, lehet alkalmazni a hasmenés, hogy segítsen megelőzni és kezelni kiütés. A hidrokortizon krém a legjobb kezelés a kialakult kiütéshez. A hasmenéssel és a kiszáradással kapcsolatos további információkat a 7.fejezetben tárgyaljuk, biztonságos utazás csecsemőkkel & gyermekek.