hémorragie mortelle du troisième trimestre à la suite d’un phénomène de jumelage disparu en début de grossesse

Une femme de 39 ans, gravida 4 para 1, présentée à 6 + 3 semaines de gestation avec saignement. Elle avait subi une stimulation ovarienne avant cette grossesse. L’échographie transvaginale a montré une grossesse gémellaire dichorionique avec des battements cardiaques dans les deux embryons et le premier sac en position isthmique., Le premier embryon a fait une fausse couche le jour suivant et la résolution du saignement s’est produite par la suite. Un léger saignement s’est produit à 24 + 3 semaines, et les résultats de l’échographie comprenaient un placenta antérieur normalement inséré et des signaux Doppler de couleur intense situés supracerviquement, qui ont été interprétés comme des varicosités parautérines et paracervicales. La récurrence du saignement s’est produite à 26 + 1 semaines avec un taux d’hémoglobine normal (119 g/l). La maturation pulmonaire fœtale a été initiée., L’échographie Doppler a révélé un flux sanguin artério-veineux intense de faible impédance, ce qui soulève la suspicion de produits placentaires conservés du jumeau perdu (Figure 1). L’infiltration apparente de la paroi utérine par les vaisseaux au niveau d’une cicatrice utérine césarienne antérieure était compatible avec accreta ou percreta. Le lendemain matin, le patient a eu une hémorragie potentiellement mortelle avec choc hypovolémique (pression artérielle 40/20 mmHg) et une césarienne d’urgence a été réalisée. Un nouveau-né pesant 825 g a été livré avec une acidémie sévère (pH du cordon artériel de 6,82; excès de base—13 mmol/L)., Un placenta antérofundique normal de 190 g a été délivré. En raison d’un saignement important dans le segment utérin inférieur antérieur, éloigné du lit placentaire, nous avons dû retirer cliniquement des fragments correspondant à des restes placentaires nécrotiques, avec des vaisseaux dilatés, et le myomètre sous-jacent. Après des transfusions de sang et de plasma frais congelé, la période postopératoire s’est déroulée sans incident. Le nouveau-né a été hospitalisé pendant 2,5 mois dans notre clinique pédiatrique avant d’être renvoyé à la maison avec un résultat favorable., L’histologie a confirmé les restes involutifs placentaires du segment utérin inférieur avec des villosités dégénérées, une nécrose étendue et un dépôt de fibrine périvilleuse. Il y avait de nombreux vaisseaux dilatés dans la paroi utérine sous les produits retenus de la conception, mais il n’y avait aucun signe de placenta accreta (Figure 2). Nous émettons l’hypothèse que l’hémorragie était due au jumeau disparu plus tôt, sur la base de l’évolution clinique et de la distance entre le placenta normal et les restes involutifs décrits cliniquement et sur l’histologie., La Subinvolution des produits retenus du jumeau disparu a probablement conduit au développement des fistules artérioveineuses observées à l’échographie Doppler couleur.

pour autant que nous le sachions, il s’agit du premier cas signalé d’un phénomène de disparition de jumeaux compliqué par une hémorragie potentiellement mortelle. La plupart des auteurs considèrent les saignements du premier trimestre comme le seul signe clinique, avec un bon pronostic pour la poursuite de la grossesse1-5., Des cas similaires ont été rapportés après un avortement ou dans la période post-partum d’une grossesse monofétale, généralement avec un résultat favorable avec une prise en charge future, mais nécessitant parfois une embolisation ou une hystérectomie6-8. Dans le cas présent, l’hystérectomie a été évitée et la fertilité future préservée.

Ce rapport soutient l’idée que le phénomène de disparition des jumeaux peut, bien que rarement, conduire à une complication potentiellement mortelle qui peut être diagnostiquée anténatalement par échographie. Lors de l’accouchement, le retrait des produits retenus semble approprié et suffisant pour arrêter l’hémorragie., Afin de prévenir une issue potentiellement fatale, les obstétriciens doivent être conscients de cette complication rare mais grave.