granulomatose avec Polyangiite

poumons

un syndrome de type pneumonie, avec des » infiltrats  » pulmonaires peut être vu sur la radiographie thoracique. Des saignements des poumons peuvent survenir.

rein

une Inflammation peut survenir dans le rein, entraînant de petites (ou rarement, de grandes) quantités de sang et de protéines dans l’urine. Cette condition est appelée glomérulonéphrite. Si elle n’est pas traitée de manière agressive, la granulomatose avec atteinte rénale de Polyangiite peut entraîner une insuffisance rénale., Des masses rénales peuvent survenir, mais sont très inhabituelles dans cette maladie.

l’image ci-dessous provient d’une analyse d’urine d’un patient souffrant d’inflammation rénale. Lorsque la granulomatose avec Polyangiite est active, les globules rouges forment une touffe ou « coulée” (entre crochets en blanc) dans les tubules des reins enflammés. Ces « moulages » traversent le système rénal et peuvent être vus au microscope dans l’urine d’un patient.

Peau

la Granulomatose avec Polyangéite peut causer de nombreux types d’éruptions cutanées., L’éruption cutanée la plus fréquente se présente sous la forme de petits points violets ou rouges sur les membres inférieurs (connus sous le nom de « purpura palpable”). Un flux sanguin insuffisant vers les doigts et les orteils peut entraîner le phénomène de Raynaud (sensibilité extrême des doigts au froid) et même des infarctus du bout des doigts et des orteils, avec le développement de la gangrène.

articulations

L’arthrite peut survenir, avec gonflement et douleur des articulations.

nerfs

l’atteinte du nerf périphérique entraîne un engourdissement, des picotements, des douleurs lancinantes dans les extrémités et parfois une faiblesse dans un pied, une main, un bras ou une jambe.,

Divers

la granulomatose avec Polyangiite a été décrite dans presque tous les organes, y compris les méninges (les couches de tissu protecteur autour du cerveau et de la moelle épinière), la prostate et les voies génito–urinaires. En plus d’impliquer des organes spécifiques, la granulomatose avec Polyangiite entraîne également couramment des symptômes généralisés de fatigue, de fièvre de bas grade et de perte de poids.

La cause de la Granulomatose avec Polyangéite n’est pas connue., Par rapport aux maladies avec des prédispositions génétiques évidentes, la génétique semble jouer un rôle relativement faible dans l’étiologie de la granulomatose avec Polyangiite . Il est très inhabituel que la granulomatose avec Polyangiite se produise chez deux personnes de la même famille. (Il est possible, cependant, que des facteurs de risque génétiques moins évidents existent, par exemple des gènes qui pourraient pré dispose disposer un patient à l’infection par un organisme étiologique)., Pendant un certain temps , une infection a été suspectée de provoquer (ou du moins de contribuer à) la granulomatose avec Polyangiite, mais aucune infection spécifique (bactérienne, virale, fongique ou autre) n’a été identifiée.

comment la granulomatose avec Polyangiite est-elle diagnostiquée?

dans la mesure du possible, il est important de confirmer le diagnostic de granulomatose avec Polyangiite en biopsiant un organe impliqué et en trouvant les caractéristiques pathologiques de cette maladie au microscope., Parce que de nombreuses maladies peuvent imiter la granulomatose avec Polyangiite (et vice versa), avant de commencer un régime de traitement, il est essentiel d’être aussi certain du diagnostic que possible. Nous discutons de certaines des procédures de biopsie spécifiques utilisées pour diagnostiquer la granulomatose avec Polyangiite dans la section de cette Websie intitulée Qu’est-ce que la vascularite: diagnostic?.,

parce que la granulomatose avec Polyangiite implique si souvent les voies respiratoires supérieures (sinus, nez, oreilles et trachée ) et parce que la biopsie de ces tissus est une procédure relativement non invasive, ces sites sont fréquemment biopsiés chez les patients suspectés de granulomatose avec Polyangiite . Malheureusement, le rendement des biopsies de ces sites est plutôt faible: probablement moins de 50%. Par conséquent, des procédures parfois plus invasives sont nécessaires pour faire le diagnostic.

la biopsie pulmonaire (ouverte ou thoracoscopique) est souvent le meilleur moyen de diagnostiquer la granulomatose avec Polyangiite ., La grande quantité de tissu obtenue grâce à ces procédures permet généralement la confirmation de la granulomatose avec le diagnostic de Polyangiite. De même, bien que la quantité de tissu obtenue par une biopsie rénale soit généralement beaucoup plus petite, la découverte de certaines caractéristiques pathologiques dans le contexte des symptômes, des signes et des tests de laboratoire d’un patient est souvent diagnostique.

Depuis 1982, lorsque les ANCAs (anticorps cytoplasmiques anti–neutrophiles) ont été décrits pour la première fois, le rôle de ces anticorps dans le diagnostic de la granulomatose avec Polyangiite a augmenté., Les tests ANCA, qui consistent à effectuer un simple test sanguin, ont été largement disponibles au cours des années 1990. c’est à la fois bon et mauvais: l’utilisation des tests ANCA a conduit à des diagnostics plus précoces et à l’établissement plus rapide d’un traitement approprié dans de nombreux cas, mais a également entraîné un diagnostic erroné et un traitement incorrect lorsque les tests ne sont pas effectués ou interprétés correctement.

comme leur nom l’indique, les ANCAs sont dirigés contre le cytoplasme (la partie non-noyau) des globules blancs., Leur rôle précis dans le processus de la maladie reste incertain, mais constitue un sujet de recherche d’un intérêt considérable. Les ANCAs se présentent sous deux formes principales: 1) LE C–ANCA et, 2) Le P–ANCA . Les C-ANCAs ont un lien particulièrement fort avec la granulomatose avec la Polyangiite (jusqu’à 80% des patients — et peut — être plus de ceux avec la maladie active-ont ces anticorps). Lorsque C–ANCAs sont présents dans le sang d’un patient dont les symptômes ou les signes suggèrent une granulomatose avec Polyangiite , la probabilité du diagnostic augmente considérablement., Dans la plupart des cas, cependant, il est toujours très IMPORTANT de biopsier un organe impliqué pour vérifier le diagnostic.

traitement et évolution de la granulomatose avec Polyangiite

Jusqu’aux années 1970, la granulomatose avec Polyangiite était presque toujours une affection mortelle. L’utilisation de prednisone et d’autres stéroïdes a aidé à prolonger la vie des patients, mais la plupart des patients ont finalement succombé à la maladie en quelques mois ou quelques années. La première utilisation de cyclophosphamide à la fin des années 1960 a commencé à changer le terrible pronostic de cette maladie., En utilisant la combinaison de cyclophosphamide et de prednisone, plus de 90% des patients atteints d’une maladie grave répondent au traitement et 75% sont capables d’obtenir des rémissions de la maladie. Malheureusement, la granulomatose avec Polyangiite est une maladie dans laquelle des rechutes se produisent fréquemment. Environ la moitié de tous les patients qui obtiennent des rémissions de la maladie finissent par subir des récidives (« éruptions”). Les éruptions de granulomatose avec Polyangiite sont généralement sensibles au même traitement qui a induit la rémission, mais parfois une intensification du traitement (par exemple, le passage à un médicament plus puissant) est nécessaire.,

Au cours des années 1990, les médecins ont de plus en plus utilisé la combinaison de méthotrexate et de prednisone plutôt que de cyclophosphamide et de prednisone pour la granulomatose avec des patients Polyangiites qui ne présentent pas de maladie immédiatement mortelle (en particulier une maladie qui n’implique pas gravement les reins), en raison de la fréquence,

Bactrim (ou Septra), une combinaison de deux antibiotiques (triméthoprime et sulfaméthoxazole) peut également être utile dans le traitement de la granulomatose avec Polyangéite , en particulier chez les patients dont la maladie est limitée principalement aux voies respiratoires supérieures. Une grande étude multicentrique a démontré que Bactrim est utile pour prévenir les éruptions de granulomatose avec Polyangiite dans les voies respiratoires supérieures.

Quoi de neuf dans la granulomatose avec Polyangéite?,

au cours des dernières années, des progrès significatifs ont été réalisés dans la compréhension de la granulomatose avec Polyangéite , bien que de nombreuses questions importantes demeurent. En plus d’une meilleure compréhension de la façon d’utiliser les médicaments actuellement disponibles pour la granulomatose avec Polyangiite , il est probable que les prochaines années verront le développement de nouveaux médicaments pour cette maladie. Les percées scientifiques peuvent conduire à la conception de modulateurs plus spécifiques du système immunitaire qui sont d’un grand avantage pour les patients atteints de granulomatose avec Polyangiite .,

en termes médicaux, par David Hellmann, MD

Une discussion sur la granulomatose avec Polyangiite écrite en termes médicaux par David Hellmann, MD (F. A. C. P.), Le Johns Hopkins Vascularitis Center, pour la section Rhumatologie du Medical Knowledge Self-Assessment Program publié et protégé par le American College of Physicians (édition 11, 1998)., L’American College of Physicians nous a donné la permission de mettre ces informations à la disposition des patients contactant notre site web

la granulomatose avec Polyangiite est une maladie impliquant une inflammation granulomateuse, une nécrose et une vascularite qui cible le plus souvent les voies respiratoires supérieures, les voies respiratoires inférieures et les reins. Bien que la Granulomatose avec Polyangéite peut commencer à tout âge, l’âge moyen d’apparition est d’environ 40 ans., D’autres organes fréquemment affectés par la granulomatose avec Polyangiite granulomatose comprennent l’œil (proptose et vision double de pseudotumor rétro-orbitaire, sclérite), la peau (ulcères, purpura). ou nerf périphérique (multinévrite). La granulomatose avec Polyangiite peut être limitée à un site pendant plusieurs mois ou années avant de se disséminer. Symptômes systémiques (fièvre, fatigue, perte de poids) sont également fréquents. L’anémie, une leucocytose légère et une vitesse de sédimentation érythrocytaire élevée (ESR) sont des résultats de laboratoire non spécifiques., Les radiographies thoraciques montrent souvent des infiltrats, des nodules, des masses ou des cavités; seule l’adénopathie Hilaire est incompatible avec le diagnostic de granulomatose avec Polyangiite. La tomodensitométrie thoracique est plus sensible que la radiographie thoracique et peut être anormale lorsque la radiographie thoracique est négative. La glomérulonéphrite provoque une hématurie, des moulages érythrocytaires et une protéinurie.

un nouveau groupe d’auto-anticorps, ANCAs, aide à soutenir le diagnostic de granulomatose avec Polyangiite et formes connexes de vascularite et donne un aperçu de la pathogenèse de ces maladies., Les ANCAs sont dirigés contre les enzymes contenues dans les granules primaires de neutrophiles et de monocytes. Deux principaux types D’ANCAs sont reconnus. Les C-ANCAs sont dirigés contre la sérine protéinase 3 et sont relativement sensibles et hautement spécifiques à la granulomatose avec Polyangiite., Les P-ANCAs sont dirigés contre la myéloperoxydase et d’autres antigènes et ne sont spécifiques à aucune forme unique de vascularite, mais ont été observés chez certains patients atteints de granulomatose avec Polyangiite, polyartérite nodosa, vascularite de Churg-Strauss et certaines formes de glomérulonéphrite pauci-immunitaire (appelée polyartérite nodosa microscopique). Certains patients atteints de syndromes pulmonaires-rénaux qui peuvent ne pas correspondre à la critieria pour la granulomatose avec Polyangiite sont également séropositifs pour ANCAs., Certains patients atteints d’une maladie inflammatoire de l’intestin, de polyarthrite rhumatoïde ou de LED peuvent avoir des résultats atypiques au test P-ANCA, basés sur les auto-anticorps dirigés contre d’autres constituants neutrophiles tels que la lactoferrine.

Les ANCAs peuvent être non seulement des marqueurs de la granulomatose avec Polyangiite et troubles connexes, mais ils peuvent également être des acteurs de la pathogenèse. Des études montrent que lorsque les neutrophiles sont exposés à des cytokines telles que le facteur de nécrose tumorale, de petites quantités de sérine protéinase et de myéloperoxydase, les cibles des ANCAs, sont exprimées à la surface des neutrophiles., L’ajout D’ANCAs à ces neutrophiles amorcés par des cytokines les amène à générer des radicaux oxygénés et à libérer des enzymes capables d’endommager les vaisseaux sanguins.

Le diagnostic de granulomatose avec Polyangiite est établi le plus solidement par des échantillons de biopsie montrant la triade de vascularite, de granulomes et de grandes zones de nécrose (connue sous le nom de nécrose géographique) mélangées à des cellules inflammatoires aiguës et chroniques. Seules de grandes sections de tissu pulmonaire obtenues par biopsie pulmonaire thoracoscopique ou ouverte sont susceptibles de présenter toutes les caractéristiques histologiques., Cependant, des échantillons de biopsie plus facilement obtenus du nez ou des sinus peuvent montrer plusieurs des changements qui sont très évocateurs de la granulomatose avec Polyangiite. Un tel échantillon de biopsie associé à un tableau clinique et à une séropositivité compatibles pour C-ANCAs devrait suffire à établir le diagnostic. La séropositivité pour C-ANCAs seule n’est pas assez spécifique pour établir le diagnostic de granulomatose avec Polyangiite.

la granulomatose non traitée avec Polyangéite est fatale. Prednisone peut ralentir la progression de la maladie, mais en soi est insuffisante pour arrêter la maladie., La maladie des voies respiratoires progresse généralement lentement, mais la maladie rénale peut progresser rapidement et mérite donc une évaluation et un traitement urgents. Avec le traitement traditionnel de prednisone (initié à 1 mg / kg par jour pendant 1 à 2 mois. puis conique) et cyclophosphamide (2mg/kg par jour pendant au moins 12 mois), plus de 90% des patients s’améliorent et 75% se remettent. Cependant, 50% des patients qui remettent plus tard rechutent également, et le cyclophosphamide quotidien oral provoque une toxicité grave. La toxicité à court terme comprend la cytopénie, l’infection et la cystite hémorragique., L’utilisation à Long terme de cyclophosphamide chez les patients atteints de granulomatose avec Polyangiite fait plus que doubler le risque de cancer global, augmente le risque de cancer de la vessie 33 fois et le risque de lymphome 11 fois. Le cyclophosphamide intraveineux mensuel apparaît moins toxique mais aussi moins efficace. Chaque semaine, le méthotrexate semble être une alternative efficace pour la granulomatose avec Polyangéite qui ne met pas immédiatement la vie en danger, et il semble également être bénéfique pour maintenir la rémission., Le rôle du triméthoprime-sulfaméthoxazole dans le traitement de la maladie active est controversé, certains le trouvant efficace pour la granulomatose avec Polyangiite limitée aux voies respiratoires, et d’autres non. Chez les patients ayant obtenu une rémission, le triméthoprime-sulfaméthoxazole réduit le taux de rechute.