Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Français)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
professeur adjoint, Département de Chirurgie Orthopédique
University of Pittsburgh School of Medicine

Introduction

les fractures gériatriques de la hanche et du fémur surviennent à un rythme de plus de 300 000 par an et devraient atteindre 500 000 d’ici 2040.1 contrairement à d’autres fractures ostéoporotiques, celles-ci nécessitent fractures de fragilité coûteuses à traiter, coûtant environ 12 milliards de dollars américains par an.,2 les Patients qui souffrent de fractures à faible énergie de la hanche et du fémur sont généralement fragiles et présentent des comorbidités médicales importantes, de sorte que les fractures gériatriques de la hanche et du fémur sont souvent considérées comme un marqueur de la baisse de la santé globale.

la mortalité à trente jours a été rapportée à environ 11%, et la mortalité à un an après ces fractures atteint 36%.,3 outre les taux élevés de mortalité connus, les taux de complications postopératoires systémiques, y compris la thromboembolie veineuse, la pneumonie, les événements cardiaques, les infections des voies urinaires, le délire et les escarres, sont alarmants. Les complications locales, y compris la non-union, la malunion et l’infection, sont moins fréquentes mais certainement importantes.,

avec une compréhension approfondie des taux élevés de complications locales et systémiques, y compris la mortalité, il est important d’évaluer les facteurs modifiables qui, s’ils sont contrôlés, peuvent permettre une réduction des taux de complications et une amélioration des résultats. Il est également important d’envisager des voies de soins qui facilitent des soins constants et efficaces aux patients de courte et de longue durée.

traitement opératoire ou non opératoire

le report de la chirurgie chez les patients à haut risque peut être envisagé., Cependant, la prise en charge non opératoire des fractures de la hanche est associée à une mortalité encore plus élevée que le traitement opératoire,une série signalant une mortalité à 30 jours supérieure à 30% et une mortalité à un an supérieure à 50% 4, soit deux à trois fois les taux déclarés après le traitement opératoire., Démontrant plus clairement l’effet, une étude de cohorte appariée de fractures de la hanche opérées et non opérées a révélé que la mortalité était significativement plus élevée à tous les moments dans le groupe non opéré, y compris 28% contre 4% à l’hôpital, 63% contre 11% à 30 jours et 85% contre 36% à un an.3

outre son effet sur la mortalité, le traitement chirurgical des fractures de la hanche et du fémur peut être considéré comme une opération palliative même chez les patients à haut risque car il permet d’améliorer le contrôle de la douleur et la mobilité., Par conséquent, bien qu’il puisse être tentant d’éviter l’opération chez ces patients à haut risque, dans la grande majorité des cas, la chirurgie offre à la fois une réduction de la mortalité et un bénéfice fonctionnel.

Fractures proximales (hanche) Versus distales du fémur

alors que les fractures de la hanche sont reconnues depuis longtemps pour leurs implications sur la santé globale, les fractures distales du fémur ne gagnent en notoriété que plus récemment. Il est important de noter que la physiologie des populations est la même, avec des comorbidités et des taux de mortalité comparables.,5 cependant, les fractures distales du fémur sont associées à des taux plus élevés de complications locales, y compris la non-Union et la malunion. Le clouage intramédullaire, un traitement courant des fractures intertrochantériques de la hanche, est associé à un taux d’échec d’environ 3%.6 D’autre part, le traitement standard de la fracture distale du fémur avec un placage verrouillé à base latérale a été rapporté pour avoir un taux de non-Union allant jusqu’à 25%, dont beaucoup nécessitent une réopération.,7 des taux D’échec élevés ont conduit à l’évolution des constructions de traitement, y compris celles qui couvrent tout l’os, le clouage intramédullaire au lieu du placage (Figure 1) et l’arthroplastie fémorale distale primaire (Figure 2)8 dans les tentatives de minimiser la réopération et de faciliter la mobilité précoce.

La fracture Interprosthétique du fémur supracondylaire initialement traitée avec une plaque latérale s’est ensuite poursuivie en non-Union et rupture de la plaque (à gauche). Cela a été révisé à un ongle intramédullaire et guéri sans incident (à droite).,

fracture du fémur distal basse périprothétique au-dessus de l’arthroplastie totale du genou avec composant fémoral lâche (gauche) traitée par arthroplastie fémorale distale aiguë (droite) pour permettre une mobilisation précoce.

la recherche sur le traitement optimal des fractures du fémur gériatriques d’un point de vue technique est en cours mais ne représente qu’une petite partie de l’éventail des soins nécessaires à la prise en charge de ces patients complexes.,

cogestion gériatrique orthopédique

le patient gériatrique moyen présentant une fracture de la hanche ou du fémur présente des comorbidités étendues et nécessite une évaluation préopératoire approfondie pour identifier les facteurs de risque modifiables avant de procéder au traitement chirurgical. En reconnaissant la complexité de ces patients, et en engageant à la fois l’orthopédie et la médecine interne ou les médecins gériatriques au moment de la présentation, les soins peuvent être améliorés., La médecine interne ou le médecin gériatrique est d’une importance cruciale dans la stratification des risques et l’optimisation préopératoire des comorbidités médicales.

cependant, le rôle du médecin en médecine interne ne s’arrête pas lorsque le patient a été optimisé pour la chirurgie. La cogestion des patients tout au long de leur séjour à l’hôpital a été liée à une diminution des complications postopératoires et à une durée plus courte du séjour à l’hôpital.,9,10

une revue systématique récente (qui a évalué 17 études comparant des modèles de soins dirigés par des orthopédiques à des modèles de soins dirigés par des gériatriques ou des modèles de soins combinés dans le cadre des soins aux patients atteints de fractures de la hanche) a démontré des diminutions significatives du temps d’intervention, de la durée de séjour à l’hôpital, des taux de mortalité postopératoire et des coûts lorsqu’un modèle de soins combinés dirigés par des gériatres ou des orthogériatrices11 a été utilisé, soulignant ainsi l’importance d’une véritable approche de cogestion.,

bien qu’il puisse sembler que l’implication d’un plus grand nombre de médecins dans les soins d’un patient augmenterait les coûts en cette ère de prise de conscience croissante des coûts et de paiements groupés, les services de cogestion se sont avérés rentables et pourraient réduire les coûts dans les centres12,13

durée de la chirurgie

une fois qu’une décision est prise de procéder à un traitement opératoire, l’un des facteurs de risque modifiables les plus bien compris dans les soins aux patients gériatriques ayant une fracture du fémur est le moment de la chirurgie., Il a été démontré que retarder le traitement chirurgical des fractures de la hanche pendant plus de 48 heures après la fracture initiale entraîne une augmentation de la morbidité, de la mortalité et de la durée du séjour à l’hôpital.14 bien qu’il n’y ait aucun avantage documenté à la chirurgie immédiate (moins de six heures après l’admission) 15,l’optimisation et l’opération efficaces (dans les 24 à 48 heures) sont systématiquement liées à l’amélioration des résultats.

afin de faciliter la chirurgie en temps opportun, l’anesthésie et la médecine interne / les médecins gériatriques doivent être impliqués dès le début de la période préopératoire., La présence d’un parcours de soins documenté convenu par l’orthopédie, la médecine interne et l’anesthésie s’est avérée efficace pour minimiser les retards de chirurgie et éviter les tests inutiles.16,17

Nutrition

les taux de malnutrition chez les patients gériatriques souffrant de fractures de la hanche et du fémur, souvent déterminés sur la base d’une hypoalbuminémie, seraient aussi élevés que 80% 18 et, au minimum, toucheraient probablement au moins 25% des patients gériatriques souffrant de fractures de la hanche.,19

la Malnutrition est un prédicteur indépendant significatif de la mortalité (y compris le décès à l’hôpital), des complications postopératoires et de la durée du séjour après une chirurgie de fracture de la hanche.20,21 en fait, une augmentation de la gravité de la malnutrition est associée à une augmentation des mauvais résultats dans les 30 jours suivant la chirurgie de la fracture de la hanche.19

le rôle de la supplémentation nutritionnelle orale périopératoire doit être pris en compte dans les voies de soins des fractures gériatriques., La supplémentation nutritionnelle orale périopératoire peut élever les marqueurs sériques de la nutrition à des niveaux normaux22 et peut être associée à une diminution des taux de mortalité et de complications.23 pour ces raisons, la supplémentation nutritionnelle est une partie courante des soins de fracture gériatrique à L’UPMC.

mobilisation précoce

l’un des principaux objectifs de la chirurgie précoce des fractures de la hanche et du fémur est de faciliter la mobilisation et de diminuer les taux de complications associées à l’immobilité., Les chances de développer une complication postopératoire doublent presque chez les patients qui restent alités par rapport à ceux qui se mobilisent, et l’effet est plus important chez les patients dont la santé préopératoire est moins bonne.24 bien qu’il soit souvent difficile de mobiliser les patients au début de la période postopératoire, la mortalité à l’hôpital est plus faible chez les patients qui marchent dans les 24 heures suivant la chirurgie.,25

nous avons récemment étudié le rôle de la thérapie physique formelle après une chirurgie de fracture de la hanche à L’UPMC et constaté que les patients ayant reçu une thérapie physique officielle le jour de la chirurgie avaient considérablement diminué la durée du séjour par rapport à ceux qui ne l’ont pas fait. Cela suggère que la formalisation des voies de réadaptation en milieu hospitalier peut être bénéfique pour améliorer les résultats.,

service de liaison pour les fractures

l’importance des soins multidisciplinaires ne s’arrête pas lorsque le patient quitte l’hôpital à la suite d’un traitement pour une fracture gériatrique du fémur. Les Patients qui ont subi une fracture de fragilité ont un risque deux à cinq fois plus élevé de subir une deuxième fracture de fragilité par rapport aux patients qui n’ont jamais subi de fracture de fragilité.,26 bien qu’il existe des lignes directrices bien documentées pour le traitement de l’ostéoporose, les taux d’intervention sont incohérents, avec environ 85% des personnes qui souffrent d’une fracture de fragilité ne reçoivent pas d’intervention médicale appropriée pour prévenir une fracture future.27

les services de liaison avec les fractures sont conçus pour faciliter l’évaluation et le traitement appropriés de l’ostéoporose à la suite d’une fracture de fragilité., Multidisciplinaires à part entière, ils comprennent souvent des chirurgiens orthopédiques, des médecins et des fournisseurs de soins primaires, des endocrinologues et des infirmières coordonnatrices pour aider à assurer des tests de densité osseuse appropriés, la gestion des médicaments et un suivi régulier, ainsi que la transition transparente des soins au fournisseur de soins primaires préexistant du patient. Il a toujours été démontré que ces systèmes diminuent significativement la mortalité et l’incidence de la réfracture après une fracture gériatrique du fémur.28 en outre, bien qu’ils impliquent des ressources supplémentaires, ils se sont également avérés rentables.,29

Conclusion

les fractures gériatriques du fémur sont plus qu’un simple problème orthopédique. Sans minimiser les défis techniques liés au traitement des fractures ostéoporotiques, il est important de reconnaître les implications plus larges. Ces fractures servent de marqueur de fragilité et sont associées à un risque élevé de morbidité et de mortalité, à une perte d’autonomie et à un coût élevé des soins. De l’arrivée à l’hôpital jusqu’à longtemps après la sortie, les soins optimaux exigent une attention aux détails, des parcours de soins bien définis et la participation d’une large gamme de services.,

en savoir plus sur la division de médecine gériatrique et le Département de Chirurgie Orthopédique de L’UPMC.

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