Fractures Comminuées de la phalange moyenne

Les fractures Comminuées sont la configuration la plus courante rencontrée dans la phalange moyenne.1,3 l’aspect clinique comprend une boiterie sévère non porteuse de poids avec une instabilité palpable et, occasionnellement, un crépitement du membre distal. La configuration de la fracture est confirmée par radiographie, et le traitement est choisi en fonction de l’étendue de la fracture et de la possibilité d’une réparation adéquate., La décision initiale et la plus importante à prendre est de poursuivre un traitement ou d’opter pour l’euthanasie. Les options de traitement comprennent la fixation par vis en mode lag des fractures minimalement comminuées, l’application d’un seul LCP ou DCP large avec des vis supplémentaires, l’utilisation de deux LCP ou DCP étroits pour la fixation de la fracture et l’arthrodèse du paturon, ou l’application de vis de cortex stratégiques appliquées en mode lag en combinaison avec

Une vaste série de radiographies préopératoires est nécessaire pour établir l’étendue de la comminution., La plupart des fractures comminuées impliquent des parties proximales de la phalange, et beaucoup s’étendent dans l’articulation plongeante, réduisant le pronostic. Une tomodensitométrie est particulièrement utile pour définir plusieurs plans de fracture entrant dans l’articulation DIP. La plupart sont plus complexes que ce que suggèrent les radiographies simples.

le but de la réparation chirurgicale est la reconstruction des surfaces distales et, dans une certaine mesure, proximales et articulaires de la phalange moyenne., Si la reconstruction de L’articulation DIP est inadéquate ou si l’os est gravement broyé et qu’il est peu probable qu’il soit réparé adéquatement avec une plaque et des vis, une destruction humaine doit être envisagée.

la configuration la plus fréquente des fractures comminuées implique des fractures dans un plan sagittal et frontal (transversal), souvent avec une comminution ajoutée sur l’aspect proximal palmaire ou plantaire. Une instabilité marquée due à la connexion des attachements des ligaments palmaires ou plantaires et des structures tendineuses est courante. Rarement, l’OS sésamoïde distal est également fracturé., Le traitement de la plupart des fractures de la phalange moyenne comminuée implique l’application de deux LCP ou DCP étroits, bien que l’utilisation d’un DCP large unique et d’une plaque en T ait été décrite.1,3,15,16 l’utilisation d’une plaque en T est déconseillée en raison de la faiblesse biomécanique de cette plaque mince combinée au fait que les plaques sont appliquées du côté compression des phalanges. L’utilisation de LCPs pour les fractures broyées tend à limiter l’angle d’insertion de la vis lors de l’utilisation d’une vis de blocage dans le trou de la plaque distale, et les DCPs sont souvent préférés., Cependant, le LCP peut être utilisé avec des vis cortex uniquement, où il agira comme un DCP à contact limité (LC-DCP).

la fixation de la plaque en combinaison avec des vis indépendantes placées en retard pour réaliser l’arthrodèse du paturon optimise les chances de reconstruction adéquate de la surface articulaire distale de la phalange moyenne. Cette région est mal visualisée à la chirurgie et une reconstruction précise, pour éviter l’arthrose ultérieure de l’articulation DIP, repose sur un alignement précis de la partie proximale et une fixation aussi loin que possible., Une approche dorsale étendue de la phalange proximale et moyenne est utilisée. L’application de deux LCP ou DCP étroits permet une plus grande polyvalence dans le placement des vis qu’une seule plaque.

la surface articulaire proximale de la phalange moyenne est exposée pour permettre la réduction initiale et la stabilisation des parties palmaires ou plantaires de la fracture aux entretoises dorsales de l’OS.3 les fractures sagittales sont réduites plus tard avec des vis individuelles insérées en mode lag. Les radiographies peropératoires ou la fluoroscopie assurent la reconstruction de la surface articulaire dans l’articulation DIP., La fluoroscopie tridimensionnelle et les unités portatives de CT fournissent une méthode plus précise pour évaluer l’alignement, et elles peuvent être employées pendant la réduction et la fixation pour évaluer la trajectoire de vis et la réduction de fracture.

le cartilage de l’articulation PIP est retiré et les vis de la plaque dans la phalange proximale sont insérées. Si possible, une ou deux vis de plaque doivent être placées transarticulairement. La fixation postopératoire de fonte pendant 4 à 8 semaines est employée, particulièrement où la stabilité de fracture est ténue., Les radiographies de suivi au moment du retrait de la coulée dictent la période de confinement de décrochage, qui est généralement de 6 à 12 semaines supplémentaires. Le développement du cal Postfixation peut être étendu, en fonction de l’étendue de la réduction de la ligne de fracture et de la rigidité de la stabilisation. L’union des phalanges proximale et moyenne progresse généralement rapidement. La cause la plus fréquente de boiterie persistante est l’arthrose de l’articulation DIP.,

la réparation des fractures graves avec des techniques de coulée ou de transfixation est réservée aux fractures qui ne peuvent pas être réduites et stabilisées de manière adéquate par des implants et lorsque la destruction humaine n’est pas une option pour le propriétaire. Les Fractures qui pénètrent dans l’articulation DIP entraînent généralement une arthrose et le degré de boiterie résiduelle varie en conséquence. Le pronostic est en partie déterminé par le développement d’une laminite portante sur le membre opposé., La sélection de la fixation doit permettre le retour le plus tôt possible d’un poids confortable sur la fracture afin de minimiser cette complication.

Une Résolution complète de la boiterie avec la fixation de l’implant peut se produire; cependant, une boiterie résiduelle est prévue s’il y a une réduction inadéquate des fragments de fracture entrant dans l’articulation DIP.1,3,15-17 fractures simultanées de l’OS sésamoïde distal réduisent encore le pronostic. L’apport vasculaire au membre distal et l’intégrité des tissus mous peuvent parfois être compromis par la fracture initiale ou lors de tentatives de réparation., L’immobilisation préopératoire dans une attelle de soutien est importante pour l’issue à long terme de ces cas (voir Chapitre 73). L’Infection peut également être une complication grave, et des antibiotiques locaux et systémiques sont utilisés pour minimiser la croissance bactérienne.