fardeau de la maladie

pour les hommes aux États-Unis, le risque à vie d’être diagnostiqué d’un cancer de la prostate est d’environ 11% et le risque à vie de mourir d’un cancer de la prostate est de 2,5%.1 en 2013, l’année la plus récente pour laquelle des données sont disponibles, environ 172 000 hommes aux États-Unis ont reçu un diagnostic de cancer de la prostate et près de 28 000 en sont morts.22 de 2003 à 2012, le taux de mortalité par cancer de la prostate chez les hommes américains a diminué de manière significative de 3,4% par an (3,3% et 3.,9% par an chez les hommes blancs et noirs, respectivement).23 la plupart des cas de cancer de la prostate trouvés dans les études d’autopsie sont des lésions microscopiques et bien différenciées qui n’ont pas affecté la santé des hommes au cours de leur vie. Les données des essais de dépistage suggèrent que de nombreux cas de cancer à faible risque détectés par Le dépistage n’auraient jamais causé de symptômes ou affecté la santé des hommes s’ils n’avaient jamais été identifiés par Le dépistage.,

portée de L’examen

pour mettre à jour sa recommandation de 2012, L’USPSTF a commandé un examen systématique des preuves concernant les avantages et les inconvénients du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA et du traitement ultérieur du cancer de la prostate détecté par Le dépistage.3, 4 L’USPSTF a également commandé un examen de plusieurs questions contextuelles, y compris un examen des modèles d’analyse décisionnelle existants et de ce qu’ils suggèrent quant au potentiel d’atténuation des méfaits du dépistage et du traitement et du taux de surdiagnostic du dépistage basé sur L’APS.,14,24 les examens commandés ont également examiné l’efficacité et les inconvénients du dépistage basé sur le PSA chez des sous-populations de patients à risque plus élevé de cancer de la prostate, y compris les hommes plus âgés, les hommes Afro-Américains et les hommes ayant des antécédents familiaux de cancer de la prostate.

efficacité de la détection précoce

avantages potentiels du dépistage

Pour comprendre les avantages potentiels du dépistage du cancer de la prostate basé sur L’APS, L’USPSTF a examiné les résultats des essais ERSPC, PLCO et CAP et les rapports spécifiques au site de 4 sites D’essai ERSPC., Pour comprendre l’efficacité du traitement du cancer de la prostate à un stade précoce détecté au dépistage, L’USPSTF a également examiné les résultats de 3 essais randomisés et de 9 études de cohorte.3

L’essai ERSPC a assigné au hasard un groupe de base de plus de 160 000 hommes âgés de 55 à 69 ans de 7 pays européens au dépistage basé sur le PSA par rapport aux soins habituels.8 quatre sites ERSPC ont signalé l’incidence cumulative du cancer de la prostate métastatique. Après un suivi médian de 12 ans, le risque de développer un cancer de la prostate métastatique était 30% plus faible chez les hommes randomisés au dépistage par rapport aux soins habituels (RR, 0.,70; P = 0,001). La réduction absolue du risque à long terme de cancer de la prostate métastatique associé au dépistage était de 3,1 cas pour 1 000 hommes.11 après un suivi médian de 13 ans, le taux de mortalité par cancer de la prostate chez les hommes âgés de 55 à 69 ans était de 4,3 décès pour 10 000 années-personnes dans le groupe de dépistage et de 5,4 décès pour 10 000 années-personnes dans le groupe de soins habituels (RR, 0,79 ; P = 0,001).8 L’essai ERSPC n’a pas révélé de réduction de la mortalité toutes causes confondues.,8

les résultats de l’essai ERSPC global fournissent certaines des preuves les plus importantes sur les avantages potentiels du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA. L’essai a été évalué comme étant de qualité équitable par L’examen de L’USPSTF en raison de plusieurs problèmes méthodologiques importants, y compris les différences observées dans la façon dont les hommes des groupes de dépistage et de contrôle ont été traités pour le cancer de la prostate. Parmi les hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate non métastatique, une plus grande proportion d’hommes dans le groupe de dépistage ont subi une prostatectomie radicale (41,3%) que dans le groupe de soins habituel (32,8%).,25 bien que l’on puisse s’attendre à des différences de traitement par groupe de dépistage si le dépistage entraîne un changement vers des stades cliniques plus localisés, les différences de traitement entre les groupes D’étude ERSPC ont persisté même avec une stratification par stade clinique et grade tumoral. La cause de ces différences n’est pas connue.

dans la composante prostate de L’essai PLCO, plus de 76 000 hommes âgés de 55 à 74 ans ont été randomisés pour un dépistage annuel basé sur L’APS pendant 6 ans ou des soins habituels. Résultats anormaux de dépistage (niveau de PSA >4.,0 ng / mL ou les résultats anormaux de l’examen rectal numérique) ont été transmis aux patients et à leur clinicien en soins primaires, qui a coordonné une évaluation diagnostique plus poussée.17 la majorité des hommes étaient blancs non hispaniques (86,2% et 83,8% des groupes de dépistage et de contrôle, respectivement). Environ un tiers des hommes des deux groupes ont subi un test de PSA ou un examen rectal numérique au cours des 3 années précédant l’inscription. On estime que 78% des hommes du groupe témoin ont subi un test de PSA pendant la phase de dépistage de l’essai.,25 en moyenne, les hommes du groupe d’intervention ont reçu 5 tests de PSA pendant la phase de dépistage de l’essai et les hommes du groupe de soins habituel ont reçu 3 tests de PSA.26 Ce taux élevé de dépistage de L’APS dans le groupe témoin limite la capacité de l’étude à identifier un bénéfice potentiel de dépistage. Malgré l’utilisation courante du test de PSA dans le groupe témoin, après 13 ans, plus de cas de cancer de la prostate ont été diagnostiqués dans le groupe de dépistage que dans le groupe témoin (108,4 vs 97,1 cas pour 10 000 années-personnes, respectivement) (RR, 1,12 ). À un suivi médian de 14 ans.,8 ans dans L’essai PLCO, le taux de mortalité par cancer de la prostate n’était pas significativement différent entre le groupe d’intervention et le groupe témoin (4,8 vs 4,6 décès pour 10 000 années-personnes, respectivement) (RR, 1,04 ).7 Ce résultat n’exclut pas la possibilité d’une réduction de la mortalité par cancer de la prostate le dépistage du cancer de la prostate.

L’essai PAC était un essai randomisé en grappes au Royaume-Uni auprès de 415 357 hommes âgés de 50 à 69 ans invités à un seul dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA.12 hommes ayant un taux de PSA de 3,0 ng/mL ou plus ont été référés pour une biopsie., Les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé se sont vu proposer de participer à L’essai protect (Prostate Testing for Cancer and Treatment), dont le résultat principal était la mortalité par cancer de la prostate. Aux sites d’intervention, 34% des hommes ont reçu un test de dépistage de L’APS valide; le pourcentage d’hommes aux sites de contrôle qui ont reçu un test D’APS à des fins de dépistage a été estimé à environ 10% à 15% sur 10 ans. Après un suivi médian de 10 ans, il n’y avait pas de différence significative dans la mortalité par cancer de la prostate entre le groupe d’hommes invités au dépistage et le groupe témoin (RR, 0,99 ; P = 0,49).,

ni les essais ERSPC, PLCO, ou CAP, ni aucune des analyses spécifiques au site ERSPC, n’ont trouvé un avantage global de mortalité toutes causes confondues du dépistage du cancer de la prostate.

Les données sur les avantages du dépistage chez les hommes plus jeunes sont limitées. L’essai PLCO n’a pas recruté d’hommes de moins de 55 ans. L’essai ERSPC a rapporté une réduction du risque légèrement plus élevée et non significative (RR, 0,84 ) pour la mortalité par cancer de la prostate chez les hommes âgés de 50 à 55 ans par rapport aux hommes du groupe de base âgés de 55 à 69 ans (RR, 0,79 ).,

Il existe peu de données selon lesquelles le dépistage est efficace chez les hommes de plus de 70 ans. Les essais PLCO et ERSPC ont inclus des hommes de 74 ans et moins; les hommes de plus de 70 ans ne faisaient pas partie du groupe d’âge principal (55-69 ans) dans L’essai ERSPC. L’essai CAP n’a pas inscrit les hommes de plus de 69 ans. Dans L’essai ERSPC, le taux de mortalité par cancer de la prostate dans le groupe de dépistage par rapport au groupe témoin chez les hommes de 70 ans et plus lors de la randomisation était de 1,17 (IC à 95%, 0,82-1,66); cependant, un test statistique n’a révélé aucune hétérogénéité significative entre les groupes d’âge., Dans L’essai PLCO, le ratio de taux analogue à un suivi médian de 13 ans chez les hommes âgés de 65 à 74 ans lors de la randomisation était de 1,02 (IC à 95%, 0,77-1,37); le test d’hétérogénéité n’était pas significatif (P = 0,81).,

avantages potentiels du traitement

L’USPSTF a examiné 3 essais randomisés de bonne qualité du traitement du cancer de la prostate localisé et 9 études de cohorte observationnelles pour comprendre les avantages potentiels d’un traitement actif (prostatectomie radicale ou radiothérapie) par rapport à un traitement conservateur (surveillance active ou attente vigilante) sur la mortalité globale, la mortalité,3

L’essai UK ProtecT a randomisé plus de 1600 hommes âgés de 50 à 69 ans atteints d’un cancer de la prostate localisé et détecté au dépistage jusqu’à une prostatectomie radicale, une radiothérapie ou une surveillance active et les a suivis pendant 10 ans. Environ 77% des hommes avaient un cancer de la prostate de bas grade (score de Gleason de 6) avec un pronostic favorable. Ainsi, certains hommes randomisés à la surveillance active avaient une tumeur de grade intermédiaire (ou d’autres caractéristiques tumorales) de sorte qu’ils n’ont peut-être pas été considérés comme un candidat à la surveillance active dans certains contextes., L’essai n’a pas révélé d’amélioration significative de la mortalité par cancer de la prostate, toutes causes confondues, dans aucun des groupes de traitement. Le taux de survie étonnamment élevé dans les groupes de l’Essai (99%) a rendu les différences potentielles plus difficiles à détecter. Des études de suivi à plus long terme peuvent fournir des informations supplémentaires importantes. L’essai a rapporté une réduction significative de la progression vers le cancer métastatique en comparant la prostatectomie radicale (réduction de 61%) et la radiothérapie (réduction de 52%) avec la surveillance active. Dans le groupe surveillance active, 6.,0% des hommes ont développé un cancer métastatique, contre 2,7% et 2,3% dans les groupes de radiothérapie et de prostatectomie radicale, respectivement. Au cours de la période de suivi de 10 ans, 54,8% des hommes randomisés sous surveillance active ont suivi un traitement actif.15

Les 2 autres essais randomisés de prostatectomie radicale ont eu lieu avant le dépistage généralisé basé sur le PSA et ont ainsi recruté de nombreux hommes présentant des tumeurs détectées à partir de symptômes cliniques., Environ 50% des hommes de L’étude pivot (Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial) basée aux États-Unis et près de 90% des hommes de L’étude Scandinave Prostate Cancer Group-4 (SPCG-4) présentaient des tumeurs palpables. L’essai SPCG-4 a comparé la prostatectomie radicale avec l’attente vigilante (un protocole passif différent de la surveillance active) et a constaté une réduction significative sur 13 ans de la mortalité toutes causes confondues et du cancer de la prostate.27 L’essai PIVOT n’a pas révélé de réduction significative dans l’ensemble de la mortalité par cancer de la prostate ou toutes causes confondues.,28 les résultats récents du suivi prolongé de l’essai PIVOT à une médiane de 12,7 ans ont rapporté des résultats similaires; la prostatectomie radicale n’a pas réduit significativement la mortalité par cancer de la prostate (HR, 0,63 ) ou la mortalité toutes causes confondues (HR, 0,94 ) Par rapport à une prise en charge conservatrice.29

Plusieurs études de cohorte examinant la prostatectomie radicale ou la radiothérapie ont révélé des réductions significatives de la mortalité par cancer de la prostate en comparant le traitement actif avec l’attente vigilante ou d’autres approches conservatrices.,3 les résultats de l’étude de cohorte doivent toutefois être interprétés avec prudence en raison du risque de biais dans l’attribution du traitement. Dans ces milieux cliniques, les hommes en meilleure santé ont peut-être été plus susceptibles de recevoir un traitement actif.

Deux études ont fait état de la différence de prestations selon l’âge. L’essai PIVOT n’a rapporté aucune différence significative selon l’âge (plus jeune ou plus âgé que 65 ans) dans l’association entre la prostatectomie radicale et la mortalité toutes causes confondues., Dans L’essai SPCG-4, le risque de mortalité toutes causes confondues après une prostatectomie radicale par rapport à une attente vigilante n’était pas significativement réduit chez les hommes de 65 ans et plus (mais était significativement réduit chez les hommes de moins de 65 ans).,

dangers potentiels du dépistage et du traitement

dangers potentiels du dépistage et du diagnostic

en plus des essais ERSPC et PLCO, L’USPSTF a examiné les résultats d’une étude de cohorte de bonne qualité intégrée à L’essai ProtecT (Prostate Biopsy Effects ), une étude de cohorte de qualité équitable menée dans le système de santé du département des Anciens Combattants des États-Unis (VA), ainsi qu’un rapport sur les complications de la biopsie de la prostate du site ERSPC Rotterdam pour comprendre les dangers potentiels du dépistage et le diagnostic.,3

dans les grands ECR, un quart à un tiers des hommes qui ont offert un dépistage basé sur L’APS ont obtenu au moins 1 résultat positif au test de dépistage. Dans L’essai PLCO, 13% des hommes avaient subi au moins 1 biopsie. Dans L’essai ERSPC, près de 28 biopsies ont été réalisées pour 100 hommes randomisés pour le dépistage.3 dans L’essai ProbE, 7,3% des hommes ont signalé une douleur modérée ou plus importante, 5,5% ont signalé une fièvre modérée à sévère et 26,6% ont signalé une hématospermie gênante dans les 35 jours suivant la biopsie.28 Les Complications de la biopsie transrectale de la prostate ont entraîné 1,3% des hommes de la cohorte britannique, 1.,6% des hommes de la cohorte VA et 0,5% des hommes de la cohorte Rotterdam nécessitant une hospitalisation.30-32 dans ces études, les deux tiers à trois quarts des biopsies ont démontré que le test de dépistage du PSA était un faux positif.3

le surdiagnostic, c’est-à-dire l’identification d’un cancer asymptomatique qui ne causerait jamais de symptômes ou ne contribuerait jamais à la mort, est l’un des principaux méfaits des programmes de dépistage du PSA. Bien qu’il n’y ait aucun moyen de déterminer de manière concluante le taux de surdiagnostic, L’USPSTF a utilisé les données des essais et examiné les modèles d’analyse des décisions pour estimer le taux de surdiagnostic., Les données de l’essai suggèrent que 21% des cas de cancer dépistés dans L’essai PLCO et 50% dans L’essai ERSPC ont été surdiagnostiqués.3 en utilisant un autre type de méthodologie (c.-à-D., et non des estimations basées directement sur des essais uniques),3 les modèles d’analyse de décision produits par le Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network ont estimé qu’entre 1988 et 2000 aux États-Unis, le taux de surdiagnostic parmi les cas de cancer de la prostate détecté au dépistage était de 22% à 42%.,24 le surdiagnostic augmente avec l’âge; 1 étude estime que le taux de surdiagnostic est plus de 15 fois plus élevé chez les hommes de plus de 85 ans que chez les hommes âgés de 50 à 54 ans.24

Les hommes âgés de plus de 70 ans dans L’essai ERSPC avaient un taux plus élevé de résultats faussement positifs que les hommes plus jeunes (moins de 55 ans) (20,6% vs 3,5% dans la première ronde de dépistage, respectivement). Dans l’étude de cohorte VA, moins d’hommes âgés ont été envoyés pour une biopsie pour un taux de PSA supérieur à 4,0 ng/mL (50,5% des hommes âgés de 65 à 69 ans vs 25,4% des hommes âgés de 75 à 79 ans)., Les données de L’essai PLCO suggèrent que les hommes plus âgés peuvent être plus susceptibles que les hommes plus jeunes de subir des complications de biopsie (28,2 vs 17,7 complications pour 1000 biopsies, respectivement; ou, 1,4 ; P = 0,06).

L’USPSTF a examiné des études évaluant les méfaits psychologiques du dépistage et du diagnostic. Dans 2 études d’observation, les hommes qui avaient des résultats anormaux de dépistage du PSA mais des résultats bénins de biopsie avaient significativement augmenté l’inquiétude au sujet du cancer de la prostate à 6 à 8 semaines et à 1 an de suivi par rapport aux hommes avec des résultats normaux de dépistage du PSA.,33 après 1 an, un tiers des hommes ayant subi une biopsie bénigne après un résultat de dépistage anormal pensaient au cancer de la prostate « beaucoup” ou « un peu”, comparativement à 18% des hommes ayant un taux de PSA normal (P = 0,005). Dans une étude de cohorte prospective intégrée à L’essai UK ProtecT (n = 7344), il n’y avait pas d’augmentation de l’anxiété ou de la dépression et des scores similaires sur la composante santé mentale de l’enquête sur la santé abrégée de 12 items par rapport à la base chez les hommes qui avaient des résultats anormaux de dépistage,34 dans une étude transversale américaine (n = 210), les hommes présentant des résultats de biopsie bénins après des résultats anormaux de dépistage du PSA n’avaient pas d’anxiété significativement plus grande que les hommes qui avaient des résultats normaux.35

dangers potentiels du traitement

Les hommes qui font l’objet d’une surveillance active peuvent subir des biopsies répétées et être exposés aux dangers potentiels répétés des biopsies (comme indiqué ci-dessus). En outre, une proportion importante d’hommes subira un traitement actif par chirurgie ou radiothérapie, avec des dommages qui en résulteront (comme discuté ci-dessous).,

L’USPSTF a identifié 3 essais randomisés de bonne qualité et 1 essai randomisé de qualité équitable et 7 grandes études observationnelles de qualité équitable qui ont examiné les méfaits potentiels du traitement actif du cancer de la prostate.3 Une méta-analyse des méfaits de la prostatectomie radicale a conclu que 1 Homme connaîtrait une incontinence urinaire importante (nécessitant l’utilisation quotidienne de tampons ou pire) pour 7,9 hommes qui subissent une prostatectomie radicale plutôt qu’une prise en charge conservatrice (IC à 95%, 5,4-12,2), et 1 Homme connaîtrait une dysfonction érectile à long terme pour 2.,7 hommes qui subissent une prostatectomie radicale plutôt qu’une prise en charge conservatrice (IC à 95%, 2,2-3,6).3 en outre, plus de 20% des hommes de L’essai PIVOT présentaient une complication périopératoire et 5,3% des hommes d’une grande étude de cohorte américaine avaient besoin d’une réintervention pour une complication chirurgicale.3 Une méta-analyse des méfaits de la radiothérapie a révélé qu’un homme présenterait une dysfonction érectile à long terme pour 7 hommes traités par radiothérapie plutôt qu’une prise en charge conservatrice (IC à 95%, 5,1-10,7).,3 Bien que les résultats soient contradictoires entre les études de cohorte concernant l’association de l’incontinence urinaire et de la radiothérapie, les taux d’incontinence fécale et d’urgence intestinale atteignaient 31,8% après la radiothérapie dans 1 étude de cohorte36,et ces complications intestinales étaient plus fréquentes par rapport à une prise en charge conservatrice dans 2 essais,3

Après un suivi médian de 6 ans dans L’essai ProtecT, il n’y avait pas de différence significative entre les hommes randomisés pour une prostatectomie radicale, une radiothérapie ou une surveillance active dans l’anxiété, la dépression, l’état de santé et la qualité de vie liée au cancer signalés.36 L’essai spcg-4 plus ancien a eu des résultats similaires après un suivi médian de 12 ans en comparant les hommes qui ont reçu une prostatectomie radicale par rapport à l’attente vigilante.37 Il n’y avait aucune preuve d’effet indésirable de la prostatectomie radicale sur les mesures génériques de la qualité de vie par rapport à la prise en charge conservatrice dans les études de cohorte.,

dans plusieurs études, les hommes de plus de 70 ans présentaient un risque significativement accru de complications médicales et de mortalité périopératoire après une prostatectomie radicale par rapport aux hommes plus jeunes.3

estimation de L’ampleur du bénéfice Net

Les Conclusions des modèles d’analyse des décisions, qui concordent avec les résultats des essais randomisés et des études de cohortes, suggèrent que les stratégies de dépistage plus agressives, en particulier celles qui utilisent un seuil de PSA plus bas pour la biopsie que celles généralement utilisées aux États-Unis, offrent la plus grande réduction potentielle des décès dus au cancer de la prostate., Cependant, ces stratégies sont également associées à plus de faux positifs, plus de biopsies et des taux plus élevés de surdiagnostic.24

Les Options pour réduire le taux de surdiagnostic comprennent l’abaissement de l’âge auquel arrêter le dépistage, l’allongement de l’intervalle entre les dépistages et l’utilisation de seuils de PSA plus élevés pour la biopsie. Cependant, aucune stratégie n’élimine complètement le surdiagnostic. Le dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA tous les 2 ou 4 ans au lieu d’une année semble fournir un bon compromis entre une réduction du surdiagnostic et une faible réduction du bénéfice de la mortalité.,24

Les modèles D’analyse des décisions confirment la conclusion de L’USPSTF selon laquelle le bénéfice global du dépistage du cancer de la prostate basé sur le PSA est sensible aux valeurs de chaque homme. L’ampleur du bénéfice net du dépistage basé sur le PSA dépend de la façon dont chaque homme pèse les avantages et les inconvénients potentiels du dépistage, du diagnostic et du traitement. La valeur qu’un homme accorde aux avantages et aux inconvénients potentiels peut également changer avec le temps. Il peut donc être utile que les cliniciens revoient régulièrement la décision de dépister (ou non) avec leurs patients (tableau).,

bien que la surveillance active puisse réduire l’exposition aux méfaits potentiels du traitement actif, elle peut ne pas être considérée favorablement par certains hommes qui apprécient l’action définitive, s’inquiètent des biopsies répétées ou veulent éviter une augmentation potentielle du cancer métastatique.

réponse aux commentaires du Public

Une version provisoire de cet énoncé de recommandation a été publiée pour commentaires du public sur le site Web de L’USPSTF du 11 avril au 8 mai 2017. Un certain nombre de commentaires ont suggéré que parce que les hommes vivent maintenant plus longtemps, ils devraient être dépistés au-delà de 70 ans., Cependant, L’USPSTF a pris en compte d’autres données en plus des données sur l’espérance de vie lorsqu’il a recommandé de ne pas procéder au dépistage chez les hommes de plus de 70 ans, y compris les résultats d’essais de dépistage de grande envergure qui n’ont pas rapporté de bénéfice pour la mortalité chez les hommes de plus de 70 ans et des données sur la probabilité accrue de dommages résultant du dépistage, de l’évaluation diagnostique, du traitement, du surdiagnostic et du surtraitement. Plusieurs commentaires ont demandé une recommandation pour les hommes plus jeunes et pour le dépistage basé sur le PSA de base chez les hommes de 40 ans et plus ou de 50 ans et plus., L’USPSTF a trouvé des preuves insuffisantes que le dépistage des hommes plus jeunes ou la réalisation d’un dépistage basé sur le PSA de base procure des avantages.

Plusieurs commentaires demandaient des éclaircissements sur les nouvelles preuves qui ont mené au passage de la classe D à la classe C. Les nouvelles preuves comprenaient un suivi à long terme de l’essai ERSPC et de nouvelles données sur la réduction du risque de maladie métastatique avec le dépistage. Bien que l’avantage supplémentaire rapporté du suivi supplémentaire à 13 ans (de 10 ans) dans L’essai ERSPC ait augmenté le nombre de vies sauvées de 1,07 à 1.,28 (Une petite quantité, selon certains commentaires), Ces résultats ont donné à L’USPSTF plus de confiance que les avantages du dépistage pourraient être plus importants sur une période de 20 à 30 ans. Les éléments de preuve nouvellement pris en compte depuis que le projet de recommandation a été publié pour commentaires comprennent l’essai CAP, les éléments de preuve sur les préjudices psychologiques et le suivi à plus long terme de l’essai PIVOT. Cette preuve a conduit L’USPSTF à continuer de conclure qu’il y a un petit avantage pour certains hommes., L’USPSTF reconnaît l’importance des méfaits potentiels du dépistage et du traitement, y compris les méfaits psychologiques et les méfaits de la surveillance active, et a ajouté des informations sur ces preuves aux sections justification, considérations cliniques et Discussion. De nouveaux éléments de preuve de l’essai PAC récemment publié ont été ajoutés., Étant donné les limites de L’essai PAC, notamment le fait qu’il n’a examiné qu’une seule fois le dépistage basé sur L’APS et la faible différence entre le pourcentage d’hommes dans les groupes témoin et d’intervention (environ 10% -15% vs 34%, respectivement) qui ont reçu un dépistage basé sur L’APS, les résultats de cet essai n’ont