résumé
l’emphysème sous-cutané est défini comme l’introduction involontaire d’air ou de dioxyde de carbone dans les tissus sous-cutanés. L’utilisation de techniques chirurgicales robotiques s’est considérablement développée au cours de la dernière décennie, spécifiquement pour traiter la pathologie intrapéritonéale. En général, les avantages de ces procédures mini-invasives sont rapportés pour réduire le temps d’opération, la morbidité des patients et raccourcir le séjour à l’hôpital offrant une alternative sûre à la chirurgie traditionnelle., Cependant, comme pour toute chirurgie, des complications potentielles peuvent survenir. Nous décrivons un cas inhabituel d’emphysème sous-cutané massif impliquant le haut du corps et la région cervico-faciale, avec pneumothoraces bilatéraux à la suite d’une chirurgie intrapéritonéale robotisée. Une autorisation écrite a été obtenue du patient.
1., Introduction
l’emphysème sous-cutané chirurgical (SE) est une complication rare de la chirurgie laparoscopique et/ou robotisée dans laquelle le dioxyde de carbone (CO2) destiné à l’insufflation abdominale se propage dans les tissus sous-cutanés environnants, entraînant un gonflement diffus et un crépitus à la palpation, avec le potentiel d’extension supplémentaire le long des plans fasciaux .
l’incidence globale de l’emphysème sous-cutané après une chirurgie laparoscopique assistée par robot est d’environ 0,3% à 3%., Le risque potentiel est plus élevé chez les patients âgés, avec de longues chirurgies laparoscopiques et robotiques avec plus de cinq ports d’entrée, et avec l’utilisation de pressions d’insufflation de CO2 élevées (15-20 mmHg) . La sévérité de la SE après une chirurgie laparoscopique assistée par robot peut être décrite comme” légère « avec des crépitements aux sites d’insertion du trocart,” modérée « avec des crépitements s’étendant à l’abdomen et aux cuisses, et” massive » avec des crépitements et un gonflement s’étendant à la poitrine, au cou, au visage et aux extrémités., Le SE iatrogène massif peut potentiellement avoir des effets potentiellement mortels, y compris l’hypercarbie, le pneumothorax et le pneumomédiastin .
Nous rapportons un cas inhabituel de SE massif compliqué avec des pneumothoraces bilatéraux liés à la chirurgie robotique avec des signes vitaux peropératoires maintenus dans les limites normales et avec l’absence d’une augmentation caractéristique du CO2 de fin de marée (et). SE a particulièrement affecté la région cervico-faciale, bien que le patient soit en position de Trendelenburg raide. Une autorisation écrite a été obtenue du patient.
2., Présentation du cas
Une femme de 39 ans en bonne santé, sans antécédents médicaux ou chirurgicaux, a subi une myectomie laparoscopique assistée par robot pour détecter la présence de fibromes. Des moniteurs ASA Standard ont été appliqués et une anesthésie générale a été induite.
Le pneumopéritoine a été créé par insufflation de CO2 avec une pression intra-abdominale maintenue dans la plage de 12-15 mmHg. En peropératoire, les paramètres hémodynamiques, l’etCO2 et la pression inspiratoire maximale sont restés dans les limites normales., Le maximum d’etCO2 observé pendant cette période était de 42 mmHg et normalisé en augmentant le volume minute de ventilation. Quatre heures après l’induction, on a constaté que le patient avait développé un gonflement marqué de la poitrine, du cou et du visage, en particulier dans la région périorbitaire (Figure 1). La Palpation a révélé un crépitement cutané s’étendant du site opératoire au tronc, à la poitrine, au cou et au visage. Le crépitement de la peau était particulièrement visible sur la face supérieure impliquant les paupières. L’étendue caudale de SE n’a pas pu être appréciée en raison du positionnement du patient sous l’appareil de chirurgie robotique., Les paramètres ventilatoires demeuraient dans les limites normales au moment où le SE a été apprécié. L’équipe chirurgicale a été informée et le SE a été géré en abaissant la pression d’insufflation péritonéale, en utilisant l’hyperventilation mécanique et en commençant des mesures de soutien, telles que masser le corps du patient, sans complications supplémentaires. À la fin de la chirurgie de six heures, le pneumopéritoine a été dégonflé et le gonflement du haut du corps et du visage a montré une amélioration instantanée., Avant l’extubation, une laryngoscopie directe a été réalisée pour exclure la présence d’emphysème pharyngé et d’œdème laryngé, qui peuvent accompagner L’es du haut du corps conduisant à une obstruction des voies respiratoires. Le patient a été extubé après un test de fuite de brassard négatif a exclu la compression des voies respiratoires par emphysème du cou. Une radiographie pulmonaire a été prise dans l’Unité de soins post-anesthésie (PACU) et a montré de petits pneumothoraces bilatéraux avec SE diffus (Figure 2).,
le patient est resté stable dans le PACU et a été transféré à l’Unité de soins intensifs chirurgicaux (SICU). Les pneumothoraces du patient se sont aggravés le jour postopératoire (POD) 1; cependant, les paramètres respiratoires et hémodynamiques du patient sont restés stables et ont été gérés de manière conservatrice. Cela impliquait le repos au lit, des médicaments pour contrôler la douleur et 4 L de débit d’oxygène supplémentaire par un masque à oxygène adulte (AirLife™, CareFusion, CA, USA), ce qui a facilité l’absorption du CO2 sous-cutané et/ou de l’air.,
Sur le POD 2, Il y a eu une amélioration significative des pneumothoraces bilatéraux ainsi que du SE, et le patient a été transféré dans une unité de télémétrie. Dans le SICU, le patient s’est plaint d’une douleur intense dans tout le corps, qui a été traitée par IV Dilaudid (0,2 mg IV Q15 min PRN, recevant le total de 2,4 mg sur 24 h). Sur le POD 3, la patiente a continué de démontrer une amélioration globale de son état, avec des signes minimes de SE résiduel et de crépitus. Le patient a été renvoyé à la maison dans un état stable sans autres complications ou plaintes.
3., Discussion
La chirurgie laparoscopique robotisée est associée à une morbidité et une mortalité périopératoires plus faibles et est utilisée avec une fréquence croissante pour le traitement d’une variété de conditions intra-abdominales précédemment traitées avec des techniques chirurgicales laparoscopiques ouvertes ou standard. Les principaux avantages de la chirurgie robotique comprennent un temps de récupération global et un séjour à l’hôpital nettement plus courts. Il y a également beaucoup moins besoin d’analgésie car il n’y a pas d’attelle musculaire., D’autre part, bien que les temps opératoires des chirurgies laparoscopiques robotiques soient généralement plus courts, ils peuvent être parfois plus longs, en particulier dans les cas complexes et/ou si l’opérateur est inexpérimenté par rapport aux chirurgies ouvertes—comme c’était le cas dans notre cas . L’Insufflation de la cavité abdominale avec du CO2 diminue le retour veineux vers le cœur, réduit le débit cardiaque et l’index, provoque une réduction marquée de la capacité résiduelle fonctionnelle, augmente la pression maximale des voies respiratoires, augmente l’inadéquation de la perfusion de ventilation et entraîne une augmentation du gradient d’oxygène alvéolaire/artériel (O2)., Le CO2 insufflé utilisé pour créer un pneumopéritoine est absorbé par les tissus dans le sang, traversant la membrane alvéolaire, pour être expulsé sous forme de CO2. En conséquence, une augmentation de la ventilation minute d’environ 25% est nécessaire pour maintenir eucarbia .
L’une des complications rares mais potentiellement graves de la chirurgie laparoscopique assistée par robot est la SE. Il se développe habituellement en raison de la dissection autour des sites de trocart après des tentatives répétées d’insérer l’orifice ou au moment de l’enlèvement de l’orifice secondaire à des pressions d’insufflation élevées., Dans ces cas, le CO2 peut diffuser à l’extérieur des cavités intrapéritonéales et extrapéritonéales provoquant un emphysème sous-cutané, un pneumothorax, un pneumomédiastin, un emphysème pharyngé et/ou une embolie CO2 . Une hypercarbie ultérieure peut entraîner des dysrythmies tandis que la PaCO2 au-dessus de 55 mmHg peut entraîner une hypertension systolique, une augmentation de la pression veineuse centrale, une tachycardie, une diminution de la résistance vasculaire périphérique et éventuellement une acidose respiratoire., Chez le patient non anesthésié, la compensation respiratoire se produit sous la forme d’une augmentation immédiate de la ventilation et d’une augmentation de la concentration plasmatique de bicarbonate produit par l’hydratation de L’O2 .
le patient anesthésié, contrairement au patient éveillé, est incapable de monter une réponse hyperventilatoire, et en l’absence de compensation adéquate, le pH sérique peut tomber en dessous de 7,0 entraînant par la suite des dysrythmies cardiaques et une dépression du système nerveux central. Assurer une hypercarbie après une insufflation péritonéale nécessite des ajustements ventilatoires compensatoires., Si etCO2 continue d’augmenter, d’autres possibilités devraient être écartée. Une augmentation continue de l’ETCO2 malgré l’augmentation de la ventilation volontaire maximale (MVV) est un signe inquiétant pour SE et justifie l’arrêt temporaire de l’insufflation jusqu’à ce que l’etCO2 revienne à la normale. Les différences dans les pressions des voies respiratoires et l’augmentation de l’etCO2 sont les premiers résultats de SE. L’augmentation de la diffusion du CO2 en SE provoque généralement une hypercapnée et une acidose respiratoire . Dans notre cas, l’augmentation de l’etCO2 était absente, bien qu’un gonflement important du haut du corps et de la région cervico-faciale soit perceptible., Cependant, l’emphysème n’a pas été détecté tôt en raison de l’incapacité d’examiner et de palper la paroi thoracique et le cou du patient, en supposant qu’un certain degré d’œdème dépendant est attendu dans les chirurgies de ce type. Par conséquent, le SE iatrogène doit être inclus dans le diagnostic différentiel avec des conditions qui produisent un volume accru des zones touchées, y compris un hématome, une réaction allergique, un œdème de Quincke ou une cellulite .
Les SE cervico-faciaux et périorbitaires sont généralement des complications de SE massif dans les chirurgies laparoscopiques ou des complications des procédures maxillo-faciales et dentaires ., Bien que le SE périorbitaire soit généralement Bénin avec une résolution spontanée, il peut provoquer une névrite optique ischémique et une occlusion de l’artère rétinienne centrale entraînant une perte visuelle. Lorsque le SE périorbitaire présente des signes d’effets de pression tels qu’une motilité oculaire limitée, une réaction pupillaire lente, un œdème discal ou une diminution de l’acuité visuelle, le CO2 piégé doit être drainé par insertion d’aiguille ou une canthotomie latérale et/ou une cantholyse doivent être effectuées ., Pour les anesthésistes, il est important d’identifier rapidement le SE cervico-facial pendant la chirurgie, puis d’enlever ou de desserrer le ruban adhésif pour la protection oculaire afin d’atténuer l’effet de pression sur le globe oculaire .
dans la plupart des cas, il n’y a pas d’interventions spécifiques pour SE car il se résout généralement après désufflation péritonéale. En l’absence de résolution spontanée, des interventions plus invasives peuvent être justifiées. Ces interventions comprennent l’insertion d’un cathéter sous-cutané ou un micro-drainage avec des cathéters fenestrés et un massage compressif., Ils peuvent être combinés avec le patient de ventilation mécanique élective jusqu’à la résolution de l’acidose respiratoire, de l’hypercarbie et de la SE . Dans notre cas, SE a persisté pendant 3 jours après la chirurgie avec une présence minimale à la sortie de l’hôpital. La propagation du CO2 de la paroi abdominale à la paroi thoracique, s’étendant jusqu’au visage, peut entraîner une propagation du CO2 à travers le médiastin ou le thorax, entraînant un pseudomédiastin ou un pneumothorax, comme dans notre cas. Une radiographie pulmonaire doit être effectuée pour exclure le passage du CO2 dans le médiastin ou le thorax ., En outre, les gaz du sang artériel doivent être prélevés pour évaluer l’étendue de l’hypercarbia. D’autres problèmes postopératoires comprennent l’enflure du visage qui peut temporairement altérer la vision et l’enflure du pharynx qui peut causer une compromission des voies respiratoires. Un test d’étanchéité du brassard endotrachéal doit être effectué avant l’extubation dans ces cas .
le cas présenté illustre l’importance de la palpation fréquente de la paroi thoracique sous les rideaux chirurgicaux lorsque le patient subit une chirurgie laparoscopique assistée par robot, même si les paramètres ventilatoires et l’etCO2 sont dans les limites normales .,
les Conflits d’Intérêts
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas de conflits d’intérêts.
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