Dysfonctionnement du plancher pelvien une mise à jour du traitement

de nouvelles modalités de traitement tirent parti de la relation de maturation entre le dysfonctionnement du plancher pelvien et la douleur pelvienne chronique.

le plancher pelvien est composé de muscles et de fascia et a trois fonctions: le soutien des organes pelviens, la contraction et la relaxation. Leur fonction est essentielle à la miction, à la défécation et aux rapports sexuels appropriés., Dans le passé, le dysfonctionnement du plancher pelvien (VFI) a été diversement appelé syndrome du plancher pelvien spastique, syndrome de levator ani, proctalgie fugax, vaginisme, syndrome de douleur pelvienne chronique masculine, vessie neurogène Non neurogène et coccydynie-tous des termes basés sur les caractéristiques de présentation variées du même phénomène. Le dysfonctionnement du plancher pelvien peut être défini comme un spasme ou une discoordination de la musculature du plancher pelvien., Les spasmes de ces muscles se manifestent généralement par des symptômes urologiques, notamment une mauvaise circulation urinaire, une douleur ou une pression pelvienne, une fréquence et une urgence urinaires, une incontinence impérieuse et une douleur éjaculatoire. Ce sont les mêmes plaintes observées chez les patients atteints de syndromes de douleur pelvienne chronique (CPP), y compris la cystite interstitielle (IC) et la prostatite chronique (CP). D’autres symptômes communs fréquents incluent la constipation chronique, la douleur au bas du dos, la douleur pénienne, vaginale, Péri-rectale, la vulvodynie, la dyspareunie ou la douleur généralisée., Le traitement du VFI, lorsqu’il est présent en IC ou CP, est fortement recommandé, ainsi qu’un traitement dirigé par la vessie ou l’intestin pour obtenir le soulagement optimal des symptômes. Cet article passera en revue la neuroanatomie pelvienne, la physiopathologie, le diagnostic de VFI et le traitement.

Anatomie

les muscles du plancher pelvien (MFP) comprennent l’ani levateur (pubococcygeus, iléococcygous, puborectalis), le coccygeus, le pyriformis, l’obturateur et les muscles périnéaux (voir Figure 1)., Les levateurs dérivent la circulation des branches pariétales de l’artère iliaque interne et l’innervation des nerfs sacrés S3 et S4, via le nerf pudendal. Au repos, le PFM soutient la vessie et l’urètre dans le compartiment vaginal antérieur, l’anus et le rectum dans le compartiment postérieur et le col de l’utérus et l’utérus dans le compartiment central. Comme tous les muscles squelettiques, le tonus au repos est maintenu par des fibres efférentes à contraction lente (type 1), qui contribuent à l’intégrité des positions anatomiques appropriées des organes pelviens, en plus du fascia de soutien., Ceux-ci varient avec le statut hormonal, la parité et l’habitus corporel.

la contraction volontaire du plancher pelvien résulte d’une impulsion consciente, tandis que des contractions réflexes se produisent pour fermer l’urètre, l’anus et le vagin, pour prévenir la perte d’urine et de selles et comme mécanisme de protection vaginale. Le recrutement phasique de grandes unités motrices propagées par des fibres de contraction rapide (type 2) se produit en réponse à des augmentations de pression abdominale telles que la toux. L’inhibition de la rétroaction (« réflexe de protection ») du muscle détrusor entraînera une diminution de la pression du détrusor, empêchant ainsi la contraction de la vessie., Pour une contraction efficace, le PFMs doit avoir de la force (via le recrutement) et de l’endurance (dans le temps). En outre, pendant l’excitation sexuelle et l’orgasme, la contraction musculaire du plancher pelvien facilite la vasocongestion et se contracte involontairement, respectivement.

une relaxation coordonnée du sol doit se produire avant, ou en conjonction avec, la contraction de la vessie ou de l’intestin et est le résultat de l’inhibition des unités motrices toniquement actives, et est nécessaire pour une miction, une défécation et des rapports sexuels appropriés.

dans l’ensemble, le VFI et la douleur pelvienne chronique sont mal pris en charge parce qu’ils sont mal compris., Ils peuvent inclure la vessie, l’intestin et la dysfonction sexuelle, ainsi que d’être associés à la dépression, l’anxiété et la toxicomanie. La prévalence du VFI n’est pas bien connue, mais le RPC touche 1 femme sur 71 et représente 10% de toutes les visites ambulatoires chez les gynécologues,2 tandis que le RPC représente 8% de toutes les visites chez les urologues.3 le RPC est le plus fréquent chez les femmes et les hommes en âge de procréer entre 18 et 50 ans. Il est défini comme une douleur non menstruelle pendant trois mois ou plus, qui se localise au bassin anatomique et est suffisamment grave pour entraîner une invalidité nécessitant un traitement médical ou chirurgical.,

dysfonctionnement du plancher pelvien

le VFI est secondaire à une suractivité ou une sous-activité musculaire. Les PFMs sous-actifs se contractent mal, entraînant une incontinence d’urine et de selles, et sont généralement attribués à un traumatisme à la naissance. Une GFP hyperactive peut résulter d’une variété de causes et se développe au fil du temps. Ils peuvent être de nature urologique, gynécologique, gastro-intestinale, musculo-squelettique, neurologique ou psychologique (Voir tableau 1). Les PFM hyperactifs ne se relâchent pas correctement quand ils le devraient, ce qui augmente la résistance à la sortie., Cela conduit à un vide tendu et à une vidange incomplète avec un mauvais débit, une constipation et une dyspareunie. Le report de la vidange ou de la défécation se fait par contraction du PFMs, mais le report chronique ou la » vidange précipitée  » augmente l’activité du PFMs. En cas de tentative d’élimination, la contraction du détrusor est souvent faible et, lorsque l’on utilise un effort abdominal pour aider à l’élimination, Le réflexe de protection entraîne une contraction de la GFP.4 un muscle qui se contracte constamment ou dans un spasme générera de la douleur. Tout nerf ou vaisseau qui traverse un tel muscle peut être comprimé5 et peut, à son tour, entraîner une douleur., Des signaux de douleur afférents constants au cordon sacré, aux pons et au cortex cérébral peuvent entraîner une activité efférente qui peut aggraver encore plus la douleur.6

douleur référée

en réponse à une stimulation nociceptive persistante, que la source soit d’origine viscérale ou somatique à mesure que la douleur est perçue, la transmission efférente d’une réponse sympathique peut prendre L’une des deux voies suivantes., De la colonne cellulaire intermédiolatérale des niveaux rachidiens T1-L2, le signal efférent se déplace via le nerf spinal vers le ganglion sympathique paravertébral. De là, les signaux efférents peuvent continuer sur un chemin somatique via les nerfs spinaux jusqu’au terminal d’extrémité du muscle squelettique, ou continuer le long du chemin viscéral via les nerfs splanchniques jusqu’à un ganglion pré-aortique, et de là à l’organe d’extrémité viscérale.

Les fibres afférentes viscérales empruntent les mêmes voies que les fibres pré – et post-ganglionnaires des nerfs sympathiques et parasympathiques., Les afférents viscéraux sont longs et ne synapsent pas, voyageant de la paroi viscérale au ganglion de la racine dorsale. Ils sont constitués de fibres a-delta et C, qui sont minimalement ou non myélinisées, respectivement. Il y a convergence ou « Conversation croisée » des afférents viscéraux et somatiques dans la corne dorsale de la moelle épinière.7 une augmentation chronique de la production afférente peut confondre la source locale de la douleur. La convergence viscérale-somatique des stimuli nocifs génère une « douleur référée » (Voir Tableau 2) à une source somatique perçue et, l’hyperalgésie, une diminution du seuil des stimuli douloureux, se produit également.,

un « enroulement » de la douleur se développe à partir de neurones spinaux qui, à partir d’une entrée nocive continue, deviennent perpétuellement auto-stimulés, ce qui peut conduire à une sortie réflexe exagérée avec un dysfonctionnement de la vessie (organe terminal), une spasticité musculaire et une mise à feu spontanée des neurones de la corne dorsale. Une douleur référée à d’autres viscères, dermatomes ou muscles squelettiques avec des seuils diminués peut se développer. Les stimuli nocifs « déclenchent » la boucle qui devient un cycle auto-perpétuant (voir Figure 2).

antécédents et physique

il n’est pas rare que les muscles du plancher pelvien ne puissent être isolés ou identifiés chez les témoins, mais les patients, en particulier atteints de VFI, présentent souvent un manque de conscience du plancher pelvien et une, Des antécédents de miction et/ou de défécation dysfonctionnelles sont souvent présents et devraient signaler une prise d’historique plus approfondie. Les symptômes urinaires et fécaux doivent être déclenchés, ce qui peut inclure l’urgence, la fréquence, la vidange incomplète, l’hésitation, la pression ou la douleur. La douleur peut être pubienne, péri-anale, vaginale ou dans le bas du dos. La douleur peut être intermittente, constante ou péri-menstruelle. La dyspareunie ou le vaginisme devraient susciter la suspicion de VFI. Debout ou assis peut aggraver la douleur pelvienne, de sorte que les patients s’assoient fréquemment décentrés sur une fesse pour soulager la pression abdominale directe sur le plancher pelvien., Se coucher soulagera la douleur du plancher pelvien dans les 10-20 minutes, tandis que la douleur de la spondylose est inversement exacerbée par la couché.

la démarche et la position du patient sont examinées. Les examens effectués tôt dans la journée peuvent ne pas être aussi prononcés que ceux effectués tard dans la journée après que le patient a été debout ou au travail pendant de longues périodes. Une fois en lithotomie, l’anatomie générale, la sensation de toucher léger et les réflexes sont évalués. Le tonus musculaire, la sensation et la sensibilité au repos sont évalués par un doigt d’examen doux. Les spasmes et la sensibilité peuvent être unilatéraux ou bilatéraux., L’incapacité d’isoler ou de serrer les muscles pelviens autour du doigt peut indiquer des muscles du sol déjà tendus qui ne peuvent plus se contracter. Bien qu’il soit neurologiquement intact, le patient peut ne pas présenter de clin d’œil anal, de lifting périnéal ou de fermeture du hiatus génital. La Relaxation ne peut être que partiellement démontrée, de manière progressive. Les fasciculations musculaires peuvent être palpées ou visualisées par l’examinateur mais pas perçues par le patient. Le doigt de l’examinateur est utilisé pour palper les muscles du plancher pelvien par voie transvaginale ou anale., Le tonus, la sensibilité et les sensations de douleur référées doivent être évalués par groupe musculaire. Le patient doit être invité à serrer contre le doigt dans le vagin et l’anus. La force et la durée de la compression sont observées. Une levée lente du lève-personne, révélatrice d’un mauvais recrutement, est caractéristique du VFI. La capacité, la vitesse et la durée de la relaxation musculaire sont tout aussi importantes. La palpation musculaire de Pyriformis est plus facile sur l’examen rectal que vaginal, et peut être isolée si le patient est invité à enlever la cuisse contre la résistance qui générera la douleur si tendue.,

les Deux modèles de l’examen pelvien sont vus. Les Patients ayant un « bassin gelé » présentent des muscles pelviens épaissis et immobiles, avec un tonus de base accru, une incapacité à serrer ou à recruter des muscles et une faible capacité à se détendre sur commande. Ces patients, lorsqu’on leur demande de contracter leur plancher pelvien, vont souvent valsalva tout en retenant leur souffle. Les Patients atteints de VFI moins sévère peuvent, dans une certaine mesure, contracter les muscles du sol malgré une augmentation du tonus, mais sont incapables de se détendre sur commande., L’examen physique peut révéler l’étagère épaissie de levator avec un muscle coccygeus plus proximal plus doux. L’Application de la pression est effectuée de médiale à latérale, afin de tenter de reproduire la douleur locale, la douleur référée ou les symptômes viscéraux pelviens. L’emplacement des points de déclenchement est également évaluée.

bien que cela ne soit pas nécessaire, les tests urodynamiques à flux de pression avec EMG sont souvent effectués sur ces patients dans le cadre d’un travail de dysfonctionnement de l’annulation. Uroflow présente souvent un schéma d’écoulement interrompu, obstrué ou augmenté de valsalva., Des courbes haute pression – faible débit peuvent être observées avec une augmentation simultanée de l’activité EMG indiquant une activité DYS-synergique du plancher pelvien/sphincter externe.

avant de diagnostiquer le VFI, il est important d’exclure les causes organiques des douleurs pelviennes liées à la vessie, au rectum ou aux voies génitales (voir le tableau 1). Fréquemment, d’autres syndromes douloureux coexisteront. Les lésions neurologiques centrales ou périphériques et le piégeage nerveux post-chirurgical sont également d’autres conditions dans le diagnostic différentiel., Tous les sites de douleur doivent être identifiés et tous les facteurs pouvant inciter à l’inflammation doivent être traités. Cela inclut les agents oraux ou intravésicaux connus pour soulager la douleur dirigée par les organes, tels que le diméthylsulfoxyde intravésical (DMSO).

traitement

la meilleure approche pour le traitement du VFI est multimodale. L’urologie, la gynécologie, la gastroentérologie, la psychiatrie, la physiothérapie et la gestion de la douleur peuvent tous apporter leur expertise spécialisée pour s’adresser au patient qui porte fréquemment plusieurs diagnostics et est souvent pris en charge avec une multitude de médicaments., Cependant, les symptômes spécifiques des viscères impliqués dans la douleur pelvienne doivent être traités en premier afin de déterminer le niveau de réactivité au niveau de l’organe primaire, tout en traitant simultanément la dysfonction musculaire du plancher pelvien. Une ligne directrice simple mais efficace que les auteurs utilisent pour le traitement du VFI associé aux syndromes de douleur pelvienne est résumée dans le tableau 3 sous le nom de « 6 P »., La perception des muscles du plancher pelvien peut être facilement obtenue en demandant au patient d’effectuer des « Kegels inverses », en relaxant consciemment le périnée comme pour libérer le Flat et en évitant de longues périodes d’assise ou de vêtements moulants. Notre approche est d’assurer un contrôle adéquat de la douleur ainsi que la constipation. L’utilisation simultanée de bains de siège chauds aide à faciliter la relaxation pelvienne. La Constipation doit être évitée même au point de produire des selles molles dès le début., Les agents osmotiques sont préférés aux cathartiques, et nous utilisons souvent du polyéthylène glycol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Cette approche est contre-indiquée en cas d’obstruction intestinale.

en utilisant la cystite interstitielle comme exemple, les thérapies dirigées par la vessie comprennent les antibiotiques, le pentosan, les AINS et le DMSO intravésical, et procurent souvent un soulagement partiel ou à court terme. Le diméthylsulfoxyde intravésical (DMSO) agit comme un agent anti-inflammatoire, un anesthésique local et un piégeur pour les radicaux libres hydroxy intracellulaires.8 Il est instillé deux fois plus de 50 mL de solution à 50%., Il peut être administré avec un cocktail de gentamicine, de lidocaïne, de bicarbonate de sodium et d’héparine. Diverses thérapies orales Non dirigées par des organes sont énumérées dans le tableau 4. L’Amitriptyline a été un traitement courant pour les syndromes de douleur viscérale, et a beaucoup d’affects pharmacologiques, y compris anticholinergique, anti-sérotoninergique, antiadrénergique, antihistaminergique, et affects analgésiques.9 le mécanisme exact d’action reste cependant inconnu.

le Biofeedback impliquant L’EMG a démontré le succès dans de multiples études dans le traitement de la miction dysfonctionnelle, des symptômes urinaires, des douleurs pelviennes et des symptômes fonctionnels de l’intestin., Les électrodes intravaginales, anales ou de surface de patch sont utilisées dans une session typique de 20 minutes pendant au moins 12 Semaines. La rééducation de l’activité et de la fonction musculaires du plancher pelvien a un taux de réussite raisonnablement élevé chez les deux tiers à trois quarts des patients. Il nécessite un haut niveau de motivation du patient et du soignant, mais est peu morbide et relativement peu coûteux.

un massage interne (massage Théile) par manipulation myofasciale et libération myofasciale peut être effectué afin d’allonger ou d’étirer les muscles pelviens raccourcis et tendus., Cela peut être fait par un massage transvaginal ou transanal soigneux des différents groupes musculaires par un physiothérapeute spécialement formé. Un massage progressif lent sur une période d’au moins 12 semaines peut aider à augmenter l’amplitude des mouvements du plancher pelvien et, dans les cas graves, même à procéder à un biofeedback.

Les exercices de Relaxation et l’application de chaleur peuvent augmenter la libération des points de déclenchement qui se trouvent généralement au niveau de la fixation latérale des levateurs à la ligne arquée., Les points déclencheurs représentent une augmentation du tonus musculaire après une fatigue chronique ou une fatigue qui peut être une source Auto-Génératrice de douleur par la libération locale d’acide lactique ou d’autres substances nocives. Le traitement des points de déclenchement implique généralement une analgésie d’hyperstimulation telle que l’étirement, l’injection locale d’agents anesthésiques, la stimulation électrique transcutanée (TENS) et l’acupuncture. Tous ces traitements agissent comme des contre-irritants qui modifient la porte centrale ou le contrôle du seuil et entraînent une réponse prolongée.,

l’action d’un anesthésique local injecté a pour effet de bloquer la réponse centrale.10 L’injection de point de déclenchement, ainsi que le massage ultérieur, peuvent être appliqués aux cas difficiles ne répondant pas au massage et à la chaleur simples et sont généralement effectués par voie transvaginale. Si l’injection au point de déclenchement A Réussi, Le massage devient indolore et une série d’injections au point de déclenchement généralement 3 peut être administrée à 2-3 jours d’intervalle pour prolonger la réponse analgésique.,

le traitement avec des myorelaxants, principalement du diazépam (2-10 mg, BID – QID), peut aider à contrôler la douleur aiguë, les spasmes et à maintenir un niveau adéquat de relaxation musculaire afin de procéder au biofeedback ou au massage. Lidocaïne 5% patchs ont été utilisés comme traitement topique pour les douleurs lombaires chroniques, et 5% onguents ont également été utilisés pour l’application sur la vulve,11 et, anecdotiquement, sur l’apex vaginal pour les syndromes de douleur. En outre, 2% de pommade ont été utilisés pour l’application sur le méat urétral pour la douleur, ou avant les rapports sexuels.,

Neuromodulation électrique

la Neuromodulation est définie comme tout processus de traitement qui modifie la fonction du système nerveux et modifie donc secondairement l’organe final. La Neuromodulation est utilisée depuis des décennies sous forme de biofeedback, de pharmacothérapie et de physiothérapie. Les dispositifs neurostimulateurs comprennent l’acupuncture, la stimulation du nerf sacré et la stimulation du nerf pudendal, entre autres modalités.,

l’action proposée de la stimulation du nerf sacré (SNS) pour l’incontinence réfractaire, l’urgence et la fréquence, implique l’inhibition des afférents sensoriels et des interneurones du tractus spinal impliqués dans les réflexes segmentaires de la colonne vertébrale, ainsi que la facilitation de l’Annulation en supprimant le réflexe de garde en cas de rétention urinaire idiopathique.On pense que 12 afférents du nerf Pudendal ont un rôle inhibiteur important sur le réflexe d’annulation., Bien que des études de cartographie aient montré que S2 porte près de deux fois plus d’afférents pudendaux que S3, la stimulation S3 provoque moins de stimulation efférente motrice des membres inférieurs. Cependant, dans 7 à 18% des cas,la distribution afférente pudendale peut être absente de S3 et confinée à une racine différente (S2) 13, ce qui entraîne un manque potentiel de réponse dans un faible pourcentage de cas, mais discret.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Un test de stimulation d’essai est effectué initialement comme une procédure ambulatoire. En utilisant un guidage fluoroscopique, le plomb percutané est placé dans le foramen sacré S3 pour stimuler le nerf S3 et est connecté à un générateur extérieur ressemblant à un téléavertisseur. Le Placement est vérifié dans la salle d’opération avec un soufflet du fessier et/ou une sensation de traction dans les organes génitaux. Si le patient présente une amélioration d’au moins 50% des symptômes au cours de la période d’essai de 1 à 2 semaines, le plomb temporaire est remplacé par un générateur d’impulsions interne permanent implanté dans la fesse supérieure., Il est approuvé PAR LA FDA pour une utilisation dans la fréquence urinaire réfractaire et l’incontinence d’urgence et d’envie, ainsi que la rétention urinaire idiopathique non obstructive. Environ 60 à 70% des patients « obtiennent leur diplôme » de la première à la deuxième étape, et plusieurs milliers d’appareils ont été placés au cours des sept dernières années.

dans l’essai multicentrique original aux États-Unis,14 64% des patients ont subi une réduction supérieure à 50% de leurs symptômes. L’arrêt du traitement a entraîné un retour aux symptômes initiaux., Environ 50% des non-répondants initiaux répondront à une deuxième tentative de « récupération » au placement du plomb. Dans la série originale, la migration du plomb chez les personnes ayant des dispositifs permanents était de 8,4% et l’infection de la plaie était de 6%. Cependant, la série originale impliquait une incision formelle jusqu’au sacrum où le plomb était suturé au périoste sacré. Le placement percutané du plomb et le placement sous-cutané du générateur minimisent le risque d’infection et rendent la révision chirurgicale moins morbide.,

de nombreuses études sur des patients atteints de SNS et de IC/douleur pelvienne ont montré une réduction significative des échelles de douleur analogiques visuelles, une réduction de la fréquence urinaire15-18, une diminution de la gravité et de la durée de la douleur, une amélioration des scores de qualité de vie et une réduction de l’incontinence fécale.19 dans une autre étude réalisée par Everaert20 chez des patients souffrant de douleurs pelviennes réfractaires traités par SNS, 60% ont ensuite subi une implantation permanente du générateur d’impulsions, et tous les patients ont présenté une >réduction prolongée de 50% de la douleur à 36 mois de suivi., Cependant, lorsque la douleur pelvienne était le seul objectif de traitement du SNS, les résultats n’étaient pas aussi réussis.21

la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) consiste à placer deux électrodes sus-pubiennes à environ 10-15 cm l’une de l’autre. La Stimulation est donnée à l’intensité maximale tolérable pendant jusqu’à 2 heures deux fois par jour. On pense qu’il inhibe la contraction du détrusor en influençant la branche cutanée antérieure du nerf iliohypogastrique ou en inhibant les afférents splanchniques pelviens qui rejoignent le plexus hypogastrique inférieur.,22 bien qu’il soit facile à appliquer, il existe des données contradictoires sur la question de savoir s’il entraîne des changements urodynamiques démontrables, et il doit être utilisé pendant de longues périodes.

la stimulation nerveuse pudendale Directe est une autre nouvelle option alternative. Le microstimulateur Bion® (rechargeable), de Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, est implanté par voie percutanée à côté du nerf pudendal dans le canal D’Alcock. Un test de dépistage percutané est effectué pour évaluer la réactivité., Un test positif entraînera une augmentation de plus de 50% du volume de la vessie à la première contraction involontaire du détrusor, ou capacité maximale de la vessie. Une fois le dispositif sans fil permanent implanté, il est programmé via des signaux de télémétrie par radiofréquence. La batterie au lithium interne est rechargée quotidiennement pendant que le patient est assis sur un coussin de chaise spécialement conçu alimenté par une prise murale. Toujours en phase d’essai, les résultats des premiers mois de 6 ont révélé une réduction de plus de 50% des épisodes d’incontinence quotidiens et une augmentation du volume et de la capacité de la vessie vides.,23

la Neuromodulation avec SNS est actuellement considérée comme la thérapie de soins standard pour l’incontinence d’urgence/fréquence et d’urgence médicalement réfractaire et la rétention urinaire idiopathique. Des analyses de suivi et des essais plus vastes sont nécessaires pour garantir l’efficacité à long terme du SNS et du Bion, mais ces technologies représentent des options sérieuses, viables et prometteuses pour le dysfonctionnement réfractaire — avec ou sans — VFI concomitant ou douleur pelvienne.,

le dysfonctionnement du plancher pelvien, associé à une douleur pelvienne ou à un dysfonctionnement annulant, représente une entité clinique de la maladie qui n’a que récemment acquis une plus grande appréciation. La participation de plusieurs spécialités est importante pour une approche optimale axée sur le patient. De nouvelles avancées thérapeutiques sont disponibles pour les patients présentant des symptômes plus réfractaires, mais la majorité des patients répondront favorablement au protocole simplifié et moins invasif (Voir tableau 3) utilisé par les auteurs.

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