Ashley Gray, MD
Université Brown, résidence en médecine d’urgence
Une femme diabétique de 60 ans est amenée en ambulance après s’être injectée 600 unités Humalog sous-cutanée juste avant d’appeler le 911. À son arrivée, elle a une glycémie de 31 et présente une tachycardie et des tremblements. Quelle est la prochaine étape?

arrière-plan. L’insuline a été conçue pour la première fois en 1921. Depuis lors, plusieurs analogues et concentrations ont été développés., Avec l’augmentation de la variété et de la disponibilité de l’insuline, il existe un risque accru d’exposition toxique, d’abus et d’abus. En 2013, Le US National Poison Data System a enregistré 6967 expositions à l’insuline, dont 85,3% étaient des adultes. Parmi ces cas, 4 étaient mortels. De nombreux cas étaient des erreurs de dosage non intentionnelles; cependant, 10% des cas ont été signalés comme intentionnels et présentent un risque important de méfait2.
les surdoses D’insuline ont plusieurs facteurs à prendre en compte. La méthode d’administration peut avoir une incidence sur le moment de la toxicité., Alors qu’un angle et une profondeur peu profonds peuvent créer un taux d’absorption plus lent, les injections intramusculaires profondes ont été démontrées pour avoir une absorption plus rapide. Site d’Injection peut également être un facteur modifiable. Il a été démontré que les sites d’injection abdominaux ont une absorption plus rapide que les sites des extrémités, et le flux sanguin sous-cutané peut affecter l’absorption globale2.
Le type d’insuline et sa durée d’action doivent être pris en compte., Alors qu’un patient peut être autorisé après l’observation d’une courte durée d’action analogique de l’exposition après 6-8 heures, plus agissant analogues peuvent être observées jusqu’à 18 heures avant l’autorisation médicale. Cependant, dans les surdoses de bolus volumineux, l’absorption s’est avérée plus lente qu’aux doses thérapeutiques. Samuels et Eckel ont démontré en 1989 un surdosage de NPH avec des effets hypoglycémiques 6 jours après l’exposition.
La prise en charge du surdosage commence par une évaluation physique initiale et la glycémie. L’hypoglycémie présente initialement des effets autonomes et peut rapidement passer aux effets du SNC., La glycémie doit être mesurée à des intervalles de 15 minutes pendant la période de réanimation aiguë et peut être prolongée toutes les heures après la stabilisation. Comme l’insuline initiera le flux de potassium, de phosphate et de magnésium dans les cellules, une BMP doit être vérifiée à intervalles réguliers3. La replétion des électrolytes est recommandée uniquement pour maintenir des plages faibles à minimales. Cela permet d’éviter des changements rapides lorsque le traitement commence, provoquant le déplacement des électrolytes hors des cellules, créant une disponibilité excessive. En particulier dans les surdoses intentionnelles, la co-ingestion doit également être envisagée.,
traitement avec du Glucose. Le traitement de la normoglycémie n’est pas indiqué. L’administration de bolus de dextrose empiriques peut masquer l’apparition de l’hypoglycémie et fausser les temps d’observation. Dans l’hypoglycémie légère, avec du glucose 60-70 mg / dl, il est recommandé de nourrir les patients 15g de glucides. Les cas modérés 45-59 mg/dl recommandent 20g. moins de 45MG / dl nécessitent généralement un apport en glucides de 30g ou un bolus de 25ml 50% de dextrose IV. les Patients souffrant d’hypoglycémie sévère ou les patients inconscients doivent recevoir 25ml 50% de dextrose IV; ou s’il n’y a pas D’accès IV, envisager glucagon 1mg IM. Les bolus peuvent être répétés selon les nécessaires7.,
en pédiatrie, 50% de dextrose est trop concentré compte tenu du risque d’extravasation. Des quantités similaires de glucose peuvent plutôt être administrées à des concentrations plus faibles. Par exemple, 2,5 ml/kg de dextrose à 10% peuvent être administrés lentement, une dose unique maximale de 25g. Glucagon chez un patient pédiatrique est recommandé à 0,03 mg/kg1.
le Glucagon. Bien que le glucagon puisse être un complément utile, son effet peut être minimisé dans les surdoses importantes où les réserves de glycogène ont été épuisées. En outre, chez les patients présentant une déplétion chronique, tels que les alcooliques chroniques ou les patients cirrhotiques, le bénéfice peut être limité., Le Glucagon peut prédisposer aux nausées et aux vomissements, et les patients doivent être positionnés de manière à minimiser le risque d’aspiration4.
perfusion de Glucose. Si l’hypoglycémie persiste chez le patient adulte, une perfusion de 10% de dextrose à 100 cc/h est recommandée. En pédiatrie, il est recommandé d’infuser du dextrose 6-9mg/kg/minute, souvent avec une solution de dextrose à 10%. Si la normoglycémie n’est pas obtenue, le placement de la ligne centrale pour la perfusion de 25% de dextrose et jusqu’à 50% de dextrose est la prochaine étape., Cependant, avec des concentrations plus élevées, il y a une plus grande perfusion d’eau libre et des risques croissants d’hyponatrémie et de toxicité cérébrale, en particulier chez le patient pédiatrique4.
complément. Une supplémentation en Thiamine doit être envisagée pour tous les patients nécessitant un goutte à goutte de dextrose. Bien qu’il soit peu probable que des bolus simples précipitent l’encéphalopathie de Wernicke, des perfusions prolongées peuvent épuiser l’approvisionnement et devraient être complétées5.
Complications. La morbidité la plus grave de surdosage est l’encéphalopathie hypoglycémique. Cela se produit lorsqu’il n’y a plus de glucose ou de glycogène pour le cerveau., Des dommages irréversibles non traités peuvent survenir dans les 7 heures suivant le surdosage. Il a été démontré que les surdoses plus profondes et prolongées ont une disposition plus élevée à l’encéphalopathie hypoglycémique. En outre, les faibles niveaux d’acide lactique et les températures élevées laissaient également présager des résultats médiocres8. Le traitement du patient encéphalopathique doit inclure l’élévation de la tête du lit, le contrôle de la pression artérielle et le mannitol au besoin. Seules les concentrations les plus élevées de dextrose doivent être utilisées pour minimiser les volumes de perfusion.
suivi Post-traitement., Les Patients qui survivent et sont sevrés d’un goutte à goutte de dextrose nécessitent une surveillance pendant 12 heures après l’arrêt du goutte à goutte. Les surdoses importantes justifient souvent une consultation en toxicologie. En particulier si le patient n’est pas diabétique, ou est un diabétique non insulino-dépendant, le sevrage d’un égouttement de dextrose peut être compliqué par la libération endogène d’insuline du patient. Dans certains cas, l’octréotide a été utilisé pour supprimer l’apport endogène d’insuline. Un peptide c peut également être un complément utile pour différencier le bolus initial d’insuline par rapport à la libération intrinsèque2 du patient.,
Dans l’ensemble, une surdose d’insuline peut être un événement hautement survivable. Une prise en charge précoce par voie orale de glucides ou par voie intraveineuse de dextrose peut surmonter l’hyperinsulinémie, et les patients, comme celui ci-dessus, ont souvent de bons résultats.