par T. Kearney, MBBS, MRCP et D. G. Johnston, FRCP, PhD
on estime que le déficit en hormone de croissance chez l’adulte affecte 10 personnes par million chaque année dans le monde. Cet article examine la gestion du déficit en hormone de croissance chez les adultes. Ses causes, ses caractéristiques cliniques et son traitement sont discutés., Un article précédent, publié le 17 juin (p917), a examiné le déficit en hormone de croissance chez les enfants
l’hormone de croissance (GH) est libérée de l’hypophyse antérieure de manière pulsatile. La libération est stimulée par l’hormone de croissance libérant l’hormone (GHRH) et inhibée par la somatostatine, qui sont tous deux libérés de l’hypothalamus. La GH semble avoir des actions trophiques, antinatriurétiques, lipolytiques et anti-insuliniques, dont certaines sont médiées par un facteur de croissance analogue à l’insuline-1 (IGF-1), qui est principalement dérivé hépatiquement en réponse à la GH circulante.,
déficit en hormone de croissance
le déficit en hormone de croissance (GHD) est défini comme l’incapacité de produire des réponses satisfaisantes en hormone de croissance aux tests de provocation, par rapport aux contrôles. Il convient de noter que les niveaux de GH sont physiologiquement plus faibles chez les hommes et dans l’âge avancé, et sont plus élevés dans l’obésité. Le déficit en GH cliniquement pertinent chez les adultes est généralement associé à un taux de GH stimulé inférieur à 6mU/L. l’incidence du déficit en hormone de croissance chez l’adulte (AOGHD) est inconnue, mais on estime qu’il affecte environ 10 personnes par million chaque année au Royaume-Uni., La plupart des cas surviennent à la suite de tumeurs hypophysaires, ou de leur traitement (voir Panneau 1), et par conséquent L’AOGHD est généralement associée à d’autres déficiences endocriniennes. Des études suggèrent que les adultes atteints d’un déficit en hormone de croissance ont une morbidité et une mortalité plus élevées que leurs homologues, ce qui peut être amélioré par le remplacement de l’hormone de croissance.,
Panel 1: Causes of congenital GHD |
|
| Congenital malformations | Craniopharyngiomas Dermoid cysts Arterio-venous malformations |
| Idiopathic (GHD diagnosed at some stage in childhood) | Isolated GHD Idiopathic hypopituitarism |
Causes of GHD
GHD may be congenital (Panel 1) or acquired (Panel 2)., Environ 50% des enfants atteints de GHD idiopathique continueront d’être déficients lors de nouveaux tests à l’âge adulte; cependant, L’AOGHD survient généralement à la suite d’une lésion de l’hypophyse. Les causes courantes comprennent les adénomes non fonctionnels, les craniopharyngiomes, les prolactinomes, la radiothérapie ou la chirurgie.,cess, syphilis
Clinical Features of AOGHD
The effects of GHD are widespread., Les symptômes et les signes associés à L’AOGHD sont décrits dans le panneau 3., Les sujets peuvent également présenter des symptômes et des signes liés à une masse hypophysaire et à des déficiences ou excès endocriniens associés
Panel 3: Caractéristiques cliniques de L’AOGHD
symptômes dépression, anxiété, mauvaise mémoire, vitalité réduite, isolement social, malaise, faiblesse, mauvaise tolérance à l’exercice, fatigue facile, prise de poids
signes obésité centrale, rapport taille:hanche élevé, ridules autour des yeux, vieillissement prématuré
effets métaboliques de L’AOGHD
effets sur la composition corporelle
poids corporel total dans la plupart des études, le poids corporel total n’est pas affecté par l’aoghd., Cependant, une étude suédoise a suggéré une augmentation moyenne du poids corporel de 7,5 kg chez les mâles et de 3,6 kg chez les femelles atteintes d’AOGHD, par rapport au poids prédit à partir des mesures de taille. Cependant, la plupart des études ne montrent aucun changement dans le poids corporel avec le remplacement de GH, suggérant que GHD peut ne pas être étiologiquement important.
la présence de multiples carences hypophysaires semble favoriser l’augmentation du poids.
masse corporelle maigre (LBM) la plupart des études ont démontré une réduction moyenne de LBM de 7 à 8% (environ 4 à 5 kg) chez les sujets AOGHD par rapport aux témoins sains., Dans la plupart des études, la thérapie de remplacement de GH (GHR) a montré une augmentation de LBM par une moyenne de 2,5 à 5kg. Cet effet est observé à la fois chez les adultes et les enfants atteints de GHD. Des changements similaires sont observés dans la masse musculaire squelettique et la section transversale du muscle de la cuisse.
masse grasse la masse grasse est augmentée de 4 à 8% chez les sujets atteints d’AOGHD. L’excès de graisse est distribué centralement et viscéralement, comme le montrent les images IRM et CT, et il y a une augmentation du rapport taille-hanche. Ce modèle particulier de dépôt de graisse est associé à un risque accru de maladies cardiovasculaires., GHR réduit la masse grasse d’environ 4 à 6 kg chez les sujets de GHD adultes et enfants, avec le plus grand effet sur la graisse abdominale et viscérale.
volume de fluide l’eau corporelle totale, en particulier l’eau extracellulaire, est réduite chez ces sujets. La réduction du volume plasmatique et du volume sanguin total peut contribuer à la réduction de l’eau extracellulaire. Une augmentation du volume plasmatique et du volume sanguin total (d’environ 400 ml) est observée avec le traitement par la GH et peut être secondaire à l’action antinatriurétique de cette hormone., Cela peut avoir un effet direct sur les tubules rénaux ou être dû à des modifications du système rénine-angiotensine.
métabolisme osseux
taux de fractures une étude rétrospective a montré un taux de fractures significativement plus élevé chez les sujets âgés de GHD que chez les témoins (24,1% vs 11,8%, respectivement). Il n’y a aucune donnée disponible sur l’effet du remplacement de GH sur des taux de fracture.
des études sur la densité minérale osseuse (DMO) ont démontré une réduction de la DMO sur divers sites anatomiques (avant-bras, colonne vertébrale, col fémoral), ainsi que sur la DMO totale du corps., Les biopsies osseuses sont compatibles avec une minéralisation osseuse retardée. Il n’a pas été démontré que trois mois de traitement par la GH affectent la masse osseuse; cependant, dans certaines études, six ou 12 mois de traitement ont augmenté la DMO de 4 à 10%, avec des effets maintenus à deux ans. Les effets sont les plus dramatiques chez ceux qui ont une DMO de base inférieure. Ces résultats n’ont pas été démontrés uniformément; certaines études ont montré une diminution de la DMO après 12 mois de traitement, avec une augmentation de la DMO par la suite pendant la poursuite du traitement. GH semble stimuler le remodelage osseux., Les biopsies osseuses après six à 12 mois de traitement ont montré une résorption réduite et une augmentation de la formation de l’os cortical. Les études examinant les effets de l’hormone de croissance sur la vitamine D, l’hormone parathyroïdienne (PTH), le calcium sérique et le phosphate ont produit des résultats incohérents.
En résumé (Tableau 1), L’AOGHD est associée à une diminution de la densité minérale osseuse et à une augmentation du taux de fracture. GH a un effet anabolique, qui semble être biphasique; initialement, la résorption osseuse est stimulée suivie par la formation osseuse, ce qui entraîne un gain net de masse osseuse., L’effet sur le taux de fracture reste inconnu.
Tableau 1: Résumé des effets de GOM sur le métabolisme osseux |
||
| Paramètre mesuré | AOGHD vs contrôle | Effet de remplacement de la GH |
| taux de Fractures | 24.1% vs 11.,le | augmenté à 6 et 12 mois |
| pyridinolones urinaires (marqueur de résorption osseuse) | plus élevé avec des carences hormonales multiples seulement | augmentation à 6 mois |
| biopsies osseuses | minéralisation retardée | résorption réduite, formation accrue |
| Calcium, hormone parathyroïdienne, vitamine D | variable | variable |
force musculaire la force musculaire semble être réduite parallèlement à la réduction de la masse corporelle maigre observée chez les sujets aoghd., L’exercice réduit, en raison de la fatigue facile, peut être un facteur contributif. La GHR a entraîné une augmentation de la force de la ceinture des membres après six mois et une augmentation de la force des quadriceps après 12 mois, avec une normalisation observée après trois ans de traitement.
performance à l’exercice la performance à l’exercice chez les personnes atteintes d’AOGHD, mesurée par l’absorption maximale d’oxygène, est d’environ 72 à 82% de la valeur prévue., La thérapie GH a entraîné une normalisation de la tolérance à l’exercice de six mois, probablement à la suite d’une augmentation de la masse musculaire, bien que L’IGF-1 soit connu pour stimuler la formation de globules rouges, ce qui peut être un facteur contributif.
Système cardiovasculaire
espérance de vie les données suggèrent que les personnes souffrant d’hypopituitarisme lors d’un remplacement de routine (de L’ACTH, de la thyroxine et des stéroïdes sexuels en cas de carence) ont une espérance de vie réduite, avec une augmentation de la mortalité cardiovasculaire; le taux de mortalité standardisé (RMS) est de 1,74. Ceci est principalement attribuable à une augmentation de la maladie cérébrovasculaire (SMR=3.,39), en particulier chez les femmes (RMS=4,91). Des études plus récentes confirment ces données, bien que l’augmentation de la mortalité semble être inférieure à ce qui avait été initialement perçu. Cependant, ces résultats ne sont pas uniformément. L’effet du GHR sur la mortalité reste inconnu.
athérosclérose dans la majorité des études, les facteurs de risque athérosclérotiques, tels que l’indice de masse corporelle (IMC), le rapport taille / hanche (WHR) et un profil lipidique anormal, sont augmentés chez les sujets atteints D’AOGHD. L’Hypertension et les facteurs prothrombotiques (c’est-à-dire l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène-1 et le fibrinogène) peuvent également être augmentés., L’échographie des artères carotides a montré une augmentation de la formation de plaque chez les sujets hypopituitaires et les marqueurs de l’athérosclérose (c’est-à-dire l’épaisseur intima-médiale carotidienne et la compliance aortique) suggèrent également une augmentation de la maladie. Des études suggèrent une amélioration de L’IMC, du WHR et du profil lipidique (voir ci-dessous) après le GHR. Les effets sur les autres paramètres mentionnés sont contradictoires ou inconnu.
Structure et fonction cardiaques les études échocardiographiques suggèrent variablement une réduction de la masse ventriculaire gauche, une réduction de l’épaisseur de la paroi ventriculaire gauche et une altération de la fonction diastolique chez AOGHD., Chez d ‘ autres groupes de patients, ces résultats semblent indiquer une maladie myocardique précoce et/ou une ischémie. La signification reste inconnue chez les sujets GHD.
dans une étude, six mois de GHR ont été trouvés pour augmenter la masse ventriculaire gauche de 18 pour cent, le volume d’accident vasculaire cérébral de 28 pour cent et le débit cardiaque de 43 pour cent. Cet effet a été maintenu à trois ans, bien que ces paramètres soient tombés à la valeur initiale après l’arrêt du traitement. Encore une fois, les résultats ont été variables.,
métabolisme
métabolisme lipidique la plupart des études chez des sujets AOGHD démontrent une augmentation des taux de cholestérol total, de LDL-cholestérol et de triglycérides, en association avec un faible taux de HDL. Ce profil lipidique Pro-athérogène peut être amélioré par le remplacement de la GH (Tableau 2), bien que les résultats aient été variables. Cependant, certaines études ont démontré une augmentation des taux de lipoprotéines A avec le traitement par GH, qui peut être pro-athérogène.
métabolisme des glucides l’hypopituitarisme non traité est associé à une sensibilité accrue à l’insuline et à une réduction des réserves de glycogène., Le remplacement de la GH est associé à une augmentation initiale des taux de glucose et d’insuline à jeun (Tableau 2). Cependant, la résistance à l’insuline semble être réduite après un traitement plus prolongé, peut-être en raison de modifications de la composition corporelle, en particulier de la réduction de l’obésité centrale.
métabolisme des protéines la synthèse et le flux des protéines sont réduits dans AOGHD. Le remplacement par la GH entraîne une augmentation non soutenue de la synthèse des protéines (Tableau 2).,triglycérides froissés
diminution du HDL-cholestérol
Pas de changement ou de diminution du total des triglycérides
Pas de changement ou d’augmentation du HDL-cholestérol
augmentation ou pas de changement de la lipoprotéine-a
qualité de vie (QV)
la QV est difficile à mesurer et divers questionnaires ont été utilisés, ce qui rend les comparaisons entre les études difficiles., Certaines études ont montré une diminution de la QV dans L’AOGHD, qui peut être proportionnelle à la durée du GHD. Les caractéristiques contributives comprennent des niveaux d’énergie réduits, une labilité émotionnelle, de mauvaises relations sexuelles et un isolement social accru. Des capacités de mémoire et de concentration médiocres ont également été démontrées. La plupart des études ont montré une amélioration de la QV rapportée, en particulier dans l’Humeur, la concentration, la mémoire et les niveaux d’énergie, après six mois de GHR.
schémas posologiques
GH est disponible sous forme d’injection sous-cutanée, administrée via un stylo., Un régime de remplacement couramment utilisé chez les adultes consiste à initier un traitement à une dose de 0,125 UI/kg/semaine, qui est divisé en sept injections nocturnes. La dose est ensuite augmentée au besoin. Les niveaux plasmatiques D’IGF-1 sont utilisés pour évaluer la réponse à la thérapie, le but étant de maintenir cela vers l’extrémité supérieure de la plage normale adaptée à l’âge et au sexe. Les femelles semblent avoir une réponse plus marquée au GH que les mâles.,
effets indésirables
la plupart des effets indésirables courants de l’hormonothérapie de croissance (Tableau 3) sont attribuables à l’action antinatriurétique de l’hormone et réagissent rapidement à la réduction de la dose. Ils se produisent principalement chez les hommes âgés, chez ceux qui ont des augmentations spectaculaires des niveaux D’IGF-1 en réponse à la thérapie GH, et chez ceux chez qui la thérapie a été initiée à une dose élevée.
Les complications rares comprennent les rapports d’hypertension intracrânienne bénigne( BIH), l’hypertension, la fibrillation auriculaire, le développement de l’encéphalocèle, les acouphènes et la gynécomastie., Des rapports antérieurs ont suggéré que le traitement par la GH peut augmenter le développement de tumeurs malignes hématologiques et solides. Il n’existe pas de données précises à ce sujet à l’heure actuelle, mais il est souligné que les niveaux souhaitables de GH sont physiologiques et non excessifs.
Tableau 3: Commun taux d’effets indésirables |
|
| effets Indésirables | Apparition en%) |
| la rétention de Fluide | 37.4 |
| Arthralgie | 19.1 |
| douleurs Musculaires | 15.,7 |
contre-indications
Les contre-indications absolues comprennent la preuve de toute tumeur active, la BIH, la grossesse et la transplantation post-rénale. Les contre-indications relatives comprennent une lésion hypophysaire agressive importante antérieure ou une insuffisance cardiaque, rénale ou hépatique (principalement en raison d’un risque possible de surcharge hydrique).
Conclusion
la majorité des études suggèrent que le GHD est associé à une augmentation de la morbidité et de la mortalité, et que le GHR peut améliorer certains de ces problèmes., Cependant, le remplacement non physiologique de la thyroxine, du cortisol et des stéroïdes sexuels peut également influencer ces résultats.
Les effets à long terme du traitement par la GH, en particulier sur les taux de fractures, les maladies cardiovasculaires, la mortalité globale et le développement de tumeurs, restent à déterminer.
Le Dr Kearney est chercheur clinique et le professeur Johnston est professeur d’Endocrinologie Clinique et de métabolisme, département de médecine métabolique, St Mary’s hospital, Londres
1.S. Shalet. L’hormone de croissance chez les adultes. Bailli?re Clin Endocrinol Metab 1998; 12: 2.
2.,Anders J, Jorgensen JOL. L’hormone de croissance chez les adultes. Aspects physiologiques et cliniques. Cambridge:Cambridge University Press, 1996.
3.Carroll PV, Christ ER, Bengtsson BA, Carisson L, Christiansen JS, Clemmons D et al. Déficit en hormone de croissance à l’âge adulte et effets du remplacement de l’hormone de croissance: un examen. J Clin Endocrinol Métabolisme, 1998; 83:382-95.
4.Vance, Ml. Mauras N. thérapie par l’hormone de croissance chez les adultes et les enfants. N Engl J Med 1999; 341: 1206-16.
Laisser un commentaire