Závěrečná Doporučení Prohlášení: Rakovina Prostaty: Screening

Břemeno Nemoc

Pro muže ve Spojených Státech, celoživotní riziko je diagnostikována rakovina prostaty je přibližně 11% a celoživotní riziko úmrtí na rakovinu prostaty je 2.5%.1 V roce 2013, poslední rok, pro který jsou údaje k dispozici, asi 172,000 mužů ve Spojených Státech bylo diagnostikováno s rakovinou prostaty, a téměř 28,000 zemřel na rakovinu prostaty.22 od roku 2003 do roku 2012 se úmrtnost na rakovinu prostaty u mužů v USA významně snížila o 3, 4% ročně (3, 3% a 3.,9% ročně u bílých a černých mužů).23 většina případů rakoviny prostaty nalezených v pitevních studiích jsou mikroskopické, dobře diferencované léze, které během svého života neovlivnily zdraví mužů. Data ze screeningových studií naznačují, že mnoho případů s nízkým rizikem rakoviny detekovány screening by nikdy způsobil symptomy nebo ovlivnil zdraví mužů měla nikdy být identifikován pomocí screeningu.,

Rozsah Recenze

aktualizovat její 2012 doporučení USPSTF pověřil systematické přezkoumání důkazů o výhodách a poškozuje PSA screeningu na rakovinu prostaty a následné léčbě obrazovky-zjištěna rakovina prostaty.3, 4 USPSTF také zadala přezkum více kontextuální otázky, včetně přezkoumání stávajících rozhodnutí, analýzy, modely a co naznačují potenciál pro zmírnění škody, screeningu a léčby a overdiagnosis rychlost PSA screeningu.,14,24 pověřil recenze zkoumána také účinnost a poškozuje PSA screeningu u pacientů subpopulace na vyšší riziko karcinomu prostaty, včetně starších mužů, Afrických Amerických mužů a mužů s rodinnou anamnézou rakoviny prostaty.

Efektivnost Včasné Detekce

Potenciální Přínosy Screeningu

pochopit potenciální přínosy PSA screeningu na rakovinu prostaty, USPSTF zkoumal výsledky z ERSPC, PLCO, a CAP zkoušky a site-specific zpráv od 4 ERSPC zkušební stránky., Pochopit účinnost léčby obrazovky-zjištěna v raném stádiu rakoviny prostaty, USPSTF také zkoumal výsledky 3 randomizované studie a 9 kohortových studií.3

ERSPC zkušební náhodně přiřazena základní skupiny více než 160.000 mužů ve věku 55 až 69 let ze 7 Evropských zemí na PSA screeningu vs obvyklé péči.8 čtyři ERSPC místa hlášeny kumulativní výskyt metastatického karcinomu prostaty. Po středním sledování 12 let bylo riziko vzniku metastatického karcinomu prostaty u mužů randomizovaných do screeningu ve srovnání s obvyklou péčí o 30% nižší (RR, 0.,70; P = 0, 001). Absolutní snížení dlouhodobého rizika metastatického karcinomu prostaty spojené s promítáním byla 3,1 případů na 1000 mužů.11 Po mediánu sledování 13 let, rakovina prostaty úmrtnost mužů ve věku 55 až 69 let, byl 4.3 počet úmrtí na 10 000 osoba let ve screeningové skupině a 5.4 úmrtí na 10 000 osoba let v obvyklé péči skupiny (RR, 0.79 ; P = 0,001).8 studie ERSPC nezjistila snížení úmrtnosti všech příčin.,8

výsledky celkového ERSPC soudu poskytnout některé z nejvíce důležité důkazy o potenciálních přínosech PSA screeningu na rakovinu prostaty. Studie byla hodnocena jako spravedlivá kvalita recenze USPSTF kvůli několika důležitým metodickým otázkám, včetně pozorovaných rozdílů v tom, jak byli muži v screeningových a kontrolních skupinách léčeni na rakovinu prostaty. Mezi muži s diagnózou nonmetastatic prostaty, větší podíl mužů ve screeningové skupině podstoupili radikální prostatektomii (41.3%), než v obvyklé péči group (32.8%).,25 Přestože by se dalo očekávat, rozdíly léčby podle screeningové skupině, je-li screening vytváří posun směrem k více lokalizované klinická stadia, léčbu rozdíly mezi ERSPC studijních skupin přetrvával i při stratifikaci podle klinické stádium a grade nádoru. Příčina těchto rozdílů není známa.

V prostatě součástí PLCO studii, více než 76 000 mužů ve věku 55 až 74 let byli randomizováni buď roční PSA screeningu po dobu 6 let nebo obvyklé péči. Abnormální výsledky screeningu (hladina PSA >4.,0 ng/mL nebo abnormální digitální rektální vyšetření nálezy) byly předány pacientům a jejich primární péče lékaře, který koordinoval další diagnostické hodnocení.17 většina mužů byly non-Hispánské bílé (86.2% a 83,8% screening a kontrolní skupiny, v tomto pořadí). Přibližně jedna třetina mužů v obou skupinách měla buď test PSA nebo digitální rektální vyšetření během 3 let před zápisem. Odhadem 78% mužů v kontrolní skupině mělo test PSA během screeningové fáze studie.,V průměru 25 mužů v intervenční skupině dostalo 5 testů PSA během screeningové fáze studie a muži v obvyklé skupině péče obdrželi 3 testy PSA.26 tato vysoká míra testování PSA v kontrolní skupině omezuje schopnost studie identifikovat potenciální screeningový přínos. I přes časté používání testování PSA v kontrolní skupině, po 13 letech stále více případů rakoviny prostaty jsou diagnostikovány ve screeningové skupině než v kontrolní skupině (108.4 vs 97.1 případů na 10 000 osobo-roků, v uvedeném pořadí) (RR, 1.12 ). Při středním sledování 14.,8 let v PLCO studii rakoviny prostaty úmrtnost byla výrazně neliší mezi intervenční a kontrolní skupina (4.8 vs 4.6 úmrtí na 10 000 osobo-roků, v uvedeném pořadí) (RR, 1.04 ).7 tento výsledek nevylučuje možnost snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty z screeningu rakoviny prostaty.

ČEPICE soud byl shluk randomizované studii ve Spojeném Království mezi 415,357 mužů ve věku 50 až 69 let pozván na jednoho PSA-na základě screeningu na rakovinu prostaty.Pro biopsii bylo postoupeno 12 mužů s hladinou PSA 3, 0 ng / mL nebo vyšší., Mužům s lokalizovaným karcinomem prostaty byl nabídnut zápis do testu na rakovinu prostaty a léčbu (ProtecT), ve kterém primárním výsledkem byla úmrtnost na rakovinu prostaty. Na intervenčních místech dostalo 34% mužů platný screeningový test PSA; procento mužů na kontrolních místech, kteří obdrželi test PSA pro screeningové účely, se odhadovalo na přibližně 10% až 15% během 10 let. Po mediánu sledování 10 let, tam byl žádný významný rozdíl v úmrtnosti na rakovinu prostaty mezi skupinou mužů pozval na promítání a kontrolní skupiny (RR, 0.99, P = 0.49).,

Ani ERSPC, PLCO, nebo ČEPICI zkoušky, ani žádné z ERSPC site-specifické analýzy, nalézt celkovou mortalitu ze všech příčin prospěch z vyšetření na rakovinu prostaty.

existují omezené údaje o přínosu screeningu u mladších mužů. Soud v PLCO neobdržel muže mladší 55 let. V ERSPC soud uvádí mírně vyšší a nevýznamnou snížení rizika (RR, 0.84 ) pro rakovinu prostaty úmrtnost u mužů ve věku 50 až 55 let ve srovnání s muži v základní skupině ve věku 55 až 69 let (RR, 0.79 ).,

existuje jen málo údajů, které screening je účinný u mužů starších 70 let. V PLCO a ERSPC studiích se zapsal mužů 74 let a mladší, muži starší než 70 let nebyli v základní věkové skupiny (55-69 let) v ERSPC soudu. Vrchní soud muže starší 69 let nezapsal. V ERSPC soudu, prostaty úmrtnost poměr ve screeningu vs kontrolní skupina mezi muži 70 let a starší na randomizace byla 1.17 (95% CI, 0.82-1.66); nicméně, statistického testu zjištěno žádné významné heterogenity napříč věkovými skupinami., V PLCO studii, analogický poměr v mediánu sledování 13 let u mužů ve věku 65 až 74 let, při randomizaci bylo 1.02 (95% CI, 0,77 až 1.37); test na různorodost nebyl významný (P = 0.81).,

Potenciální Přínos Léčby

USPSTF zkoumal 3 kvalitní randomizované studie léčby lokalizované rakoviny prostaty a 9 observační kohortové studie, aby pochopili potenciální přínos aktivní léčby (radikální prostatektomie nebo radioterapie) ve srovnání s konzervativní léčbou (aktivní dohled nebo pozorné vyčkávání) na celkové úmrtnosti, úmrtnosti na rakovinu prostaty, a progrese do metastatického karcinomu prostaty.,3

UK Chránit zkušební randomizované více než 1600 mužů ve věku 50 až 69 let s obrazovky-vyhledání, lokalizovaného karcinomu prostaty, radikální prostatektomie, radioterapie, nebo aktivní sledování a následoval je až za 10 let. Přibližně 77% mužů mělo rakovinu prostaty nízkého stupně (skóre Gleason 6) s příznivou prognózou. Někteří muži randomizovaní do aktivního dohledu tedy měli nádor středního stupně (nebo jiné nádorové charakteristiky) tak, že v některých nastaveních nemuseli být považováni za kandidáta na aktivní dohled., Studie nezjistila významné zlepšení úmrtnosti na všechny příčiny nebo rakovinu prostaty v žádné z léčebných skupin. Neočekávaně vysoká míra přežití ve zkušebních skupinách (99%) ztěžovala detekci potenciálních rozdílů. Dlouhodobé následné studie mohou poskytnout důležité další informace. Studie zaznamenala významné snížení progrese metastatického karcinomu při porovnání jak radikální prostatektomie (61% redukce), tak radiační terapie (52% Snížení ) s aktivním sledováním. V aktivní sledovací skupině, 6.,0% mužů vyvinulo metastatickou rakovinu ve srovnání s 2, 7% a 2, 3% v radiační terapii a radikálních skupinách prostatektomie. Během sledovaného období 10 let přešlo 54, 8% mužů randomizovaných k aktivnímu dohledu k aktivní léčbě.15

další 2 randomizovaných studií z radikální prostatektomie se konala před rozšířený PSA screeningu, a tak naverboval mnoho mužů s nádory zjištěny z klinických příznaků., Přibližně 50% mužů v americké intervenci proti rakovině prostaty vs pozorovací studii (PIVOT) a téměř 90% mužů ve skandinávské skupině pro rakovinu prostaty-4 (SPCG-4) mělo hmatatelné nádory. Studie SPCG-4 porovnávala radikální prostatektomii s bdělým čekáním (pasivní protokol odlišný od aktivního dohledu) a zjistila významné snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty po dobu 13 let.27 PIVOT trial nenalezl významné snížení celkové úmrtnosti na rakovinu prostaty nebo na všechny příčiny.,28 Nedávné výsledky z rozšířeného sledování pivotové studie na medián 12, 7 let vykázaly podobné výsledky; radikální prostatektomie významně nesnížila úmrtnost na rakovinu prostaty (HR, 0, 63 ) nebo úmrtnost na všechny příčiny (HR, 0, 94 ) ve srovnání s konzervativním řízením.29.

Několik kohortových studií zkoumá radikální prostatektomie nebo radioterapie zjištěno významné snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty při srovnání aktivní léčba pozorné vyčkávání nebo jiné konzervativní přístupy.,3 výsledky kohortové studie by však měly být interpretovány s opatrností kvůli potenciálu zaujatosti při přiřazování léčby. V těchto klinických podmínkách mohou být muži, kteří jsou zdravější, častěji léčeni aktivní léčbou.

dvě studie uváděly rozdíl v přínosu podle věku. KONTINGENČNÍ zkušební hlášeny žádné významné rozdíly podle věku (mladší nebo starší než 65 let) v přidružení mezi radikální prostatektomie a mortalitu ze všech příčin., Ve studii SPCG-4 nebylo riziko úmrtnosti na všechny příčiny po radikální prostatektomii vs bdělé čekání významně sníženo u mužů ve věku 65 let a starších (ale bylo významně sníženo u mužů mladších 65 let).,

Potenciální Škody, Screeningu a Léčby

Potenciální Škody Screening a Diagnózu

kromě ERSPC a PLCO studiích, USPSTF zkoumal výsledky z kvalitní kohortové studie vložené do Chránit trial (Biopsie Prostaty Účinky ), fair-kvalitní kohortové studii, provedené v US Department of Veterans Affairs (VA) zdravotní systém, stejně jako zpráva o komplikace biopsie prostaty z ERSPC Rotterdam stránky pochopit potenciální škody screeningu a diagnostice.,3

u velkých RCT měla jedna čtvrtina až třetina mužů, kteří nabízeli screening založený na PSA, alespoň 1 pozitivní výsledek screeningového testu. Ve studii PLCO podstoupilo 13% mužů alespoň 1 biopsii. Ve studii ERSPC bylo provedeno téměř 28 biopsií na každých 100 mužů randomizovaných k screeningu.3 V ProbE trial, 7,3% mužů uvedlo, střední nebo větší bolesti, 5.5% uvedlo, středně těžkou až těžkou horečku, a 26.6% uvedlo problematické hematospermia do 35 dní po biopsii.28 komplikací transrektální biopsie prostaty vedlo k 1,3% mužů ve Velké Británii kohorty, 1.,6% mužů v kohortě VA a 0,5% mužů v Rotterdamské kohortě vyžadující hospitalizaci.30-32 v těchto studiích dvě třetiny až tři čtvrtiny biopsií prokázaly, že screeningový test PSA byl falešně pozitivní.3

Overdiagnosis, identifikace bez příznaků rakoviny, které by nikdy způsobit příznaky nebo přispívat k smrti, je jedním z nejdůležitějších poškozuje PSA screeningových programů. Ačkoli není tam žádný způsob, jak jednoznačně určit overdiagnosis sazba, USPSTF použita data ze zkoušek a přezkoumává rozhodnutí analýza modelů pro odhad overdiagnosis rychlost., Zkušební údaje naznačují, že 21% případů rakoviny zjištěné na obrazovce ve studii PLCO a 50% ve studii ERSPC bylo naddiagnostikováno.3 Použití jiného typu metodiky (tj, nejsou odhady přímo na základě jednotného hodnocení),3 rozhodnutí analýza modelů vyráběných Rakoviny Intervenční a Kontrolní Modelování Sítě odhaduje, že mezi lety 1988 a 2000 ve Spojených Státech, overdiagnosis rychlost mezi případy obrazovky-zjištěna rakovina prostaty byla 22% na 42%.,24 Overdiagnosis se zvyšuje s věkem; 1 studie odhaduje, že overdiagnosis sazba je více než 15-krát vyšší u mužů starších než 85 let než u mužů ve věku 50 až 54 let.24

Muži starší než 70 let v ERSPC soudu měl vyšší míru falešně pozitivních výsledků než mladší muži (mladší než 55 let) (20.6% vs 3,5% v první screening kola, v tomto pořadí). V VA kohortní studie, méně starší lidé poslali na biopsii pro PSA úroveň vyšší než 4,0 ng/mL (50,5% mužů ve věku 65-69 let vs 25.4% mužů ve věku 75-79 let)., Data z PLCO studii naznačují, že starší lidé mohou být více pravděpodobné, než mladší muži zažít biopsie komplikace (28.2 vs 17.7 komplikací na 1000 biopsie, respektive; NEBO, 1.4 ; P = 0.06).

USPSTF přezkoumala studie hodnotící psychologické poškození screeningu a diagnostiky. V 2 observační studie, muži, kteří měli abnormální PSA screening výsledky, ale benigní biopsie výsledky se výrazně zvýšil obavy o rakovině prostaty v 6 – až 8-týdenní a 1-rok follow-up ve srovnání s muži s normální PSA screening výsledky.,33 Po 1 roce, a jednu třetinu mužů s benigní biopsie hledání po abnormální screening výsledek si myslel, že o rakovině prostaty „hodně“ nebo „někteří“, v porovnání s 18% mužů, kteří měli normální hladina PSA (P = 0.005). V prospektivní kohortové studii vložené v BRITÁNII Chránit studie (n = 7344), tam byl žádný nárůst úzkosti nebo deprese a podobné skóre na Duševní Zdraví, Složka 12-Item Short Form Health Survey ve srovnání s výchozí hodnotou u mužů, kteří měli abnormální PSA screening výsledky.,34 V průřezu americká studie (n = 210), muži s benigní biopsie po zjištění abnormální PSA screening výsledky nebyly výrazně větší úzkost než muži, kteří měli normální výsledky.35

Potenciální Harms z Léčby

Muži, kteří podstoupí aktivní dohled může podrobit opakované biopsie a být vystaveni potenciální opakované poškozuje z biopsie (jak je popsáno výše). Kromě toho bude významná část mužů pokračovat v aktivní léčbě chirurgickou nebo radiační terapií s výslednými škodami (jak je popsáno níže).,

USPSTF identifikovány 3 kvalitní a 1 fair-kvalitní randomizované studie a 7 velkých fair-kvalitní pozorovací studie, které zkoumaly potenciální harms z aktivní léčby rakoviny prostaty.3 meta-analýza poškozuje radikální prostatektomie k závěru, že 1 člověk zažije značný inkontinence moči (vyžadující každodenní používání podložky nebo horší) pro každý 7.9 muži, kteří podstoupili radikální prostatektomii, spíše než konzervativní léčbě (95% CI, 5.4-12.2), a 1 muž se zkušeností dlouhodobé erektilní dysfunkce pro každého 2.,7 mužů, kteří podstoupí radikální prostatektomii spíše než konzervativní řízení (95% CI, 2,2-3,6).3 kromě toho, více než 20% mužů v KONTINGENČNÍ soud měl perioperační komplikace a 5,3% mužů ve velké AMERICKÉ kohortní studie požadované reintervention na chirurgické komplikace.3 metaanalýza škod radiační terapie zjistila, že 1 člověk zažije dlouhodobou erektilní dysfunkci u každých 7 mužů léčených radiační terapií spíše než konzervativní léčbou (95% CI, 5.1-10.7).,3 i když výsledky jsou v rozporu přes kohortové studie, týkající se sdružení inkontinence moči a radiační terapie, sazby fekální inkontinence a střev naléhavosti byla stejně vysoká jako 31.8% po radiační terapii v 1 kohortová studie,36 a tyto střevní komplikace byly častější ve srovnání s konzervativní řízení v 2 zkoušky a 3 kohortových studií.,3

Po střední době sledování 6 let v Ochraně před soud, tam byl žádný významný rozdíl mezi muži randomizováni k radikální prostatektomie, radioterapie, nebo aktivní sledování ve hlásil, úzkost, deprese, zdravotní stav, a rakovina-related quality of life.36 starší studie SPCG-4 měla podobné výsledky po středním sledování 12 let při porovnávání mužů, kteří dostávali radikální prostatektomii vs bdělé čekání.37 nebyly zjištěny žádné důkazy o nepříznivém účinku radikální prostatektomie na obecná opatření kvality života ve srovnání s konzervativním řízením v kohortových studiích.,

V několika studiích, muži starší než 70 let měli významně zvýšené riziko zdravotních komplikací a perioperační mortalitu po radikální prostatektomii ve srovnání s mladšími muži.3

Odhad Velikosti Čistého Užitku.

Závěry z rozhodnutí analýza modelů, které jsou v souladu s výsledky randomizovaných studií a kohortových studií, naznačují, že více agresivní screeningových strategií, zejména těch, které používají nižší PSA prahová hodnota pro biopsii, než je obecně používáno ve Spojených Státech, poskytují největší potenciál snížení úmrtnosti na rakovinu prostaty., Tyto strategie jsou však také spojeny s více falešně pozitivy, více biopsií a vyšší mírou nadměrné diagnózy.24

Možnosti pro snížení overdiagnosis sazba patří snížení věku, ve kterém k zastavení screening, kterým se prodlužuje interval mezi projekcí a pomocí vyšší PSA prahové hodnoty pro biopsii. Žádná strategie však zcela nevylučuje nadměrnou diagnózu. PSA screeningu na rakovinu prostaty každé 2 nebo 4 roky místo každoročně objeví, aby poskytují dobrý kompromis mezi snížením overdiagnosis a malé snížení úmrtnosti prospěch.,24

modely analýzy rozhodnutí potvrzují závěr USPSTF, že celkový přínos screeningu na rakovinu prostaty na bázi PSA je citlivý na hodnoty jednotlivých mužů. Velikost čistého přínosu screeningu založeného na PSA závisí na tom, jak každý člověk váží potenciální přínosy a škody na screeningu, diagnóze a léčbě. Hodnota, kterou člověk klade na potenciální výhody a škody, se může časem také změnit. Proto může být užitečné, aby lékaři pravidelně přehodnotili rozhodnutí o screeningu (nebo ne obrazovce) se svými pacienty (tabulka).,

i když aktivní dohled může snížit expozici na potenciální harms z aktivní léčby, to může být viděn příznivě tím, že někteří muži, kteří si cení konečného opatření jsou obavy o opakování biopsie, nebo chcete, aby se zabránilo možnému zvýšení metastatické rakoviny.

Reakce na Veřejný Komentář

verze návrhu tohoto doporučení prohlášení bylo publikováno na veřejné diskusi na USPSTF webových stránkách od 11. dubna do 8. Května 2017. Řada komentářů naznačila, že protože muži nyní žijí déle, měli by být vyšetřeni nad 70 let věku., Nicméně, USPSTF považovat za další důkaz, kromě údajů o očekávané délce života při doporučení proti screeningu u mužů starších než 70 let, včetně výsledků z velkých screeningové testy, které nebyly zprávu o úmrtnosti je prospěch pro muže starší než 70 let a důkazy o zvýšené pravděpodobnosti poškození z vyšetření, diagnostické vyšetření, léčbu, overdiagnosis a overtreatment. Několik připomínek požádal o doporučení pro mladší muže a pro základní PSA screeningu u mužů 40 let a starší, nebo 50 let a starší., USPSTF našel nedostatečné důkazy o tom, že screening mladších mužů nebo provedení základního screeningu na bázi PSA poskytuje přínos.

Několik připomínek požádal o vysvětlení o jaké nové důkazy vedly ke změně z D na C stupně. Nové důkazy zahrnovaly dlouhodobé sledování studie ERSPC a nové údaje o snížení rizika metastatického onemocnění screeningem. I když výhodu hlášeny z doplňkové činnosti navazující na 13 let (od 10 let) v ERSPC soud zvýšil počet zachráněných životů z 1.07 na 1.,28 (malé množství, podle některých komentářů), tyto výsledky dal USPSTF větší jistotu, že přínos screeningu by mohla být větší, než 20 – 30-leté období. Důkazy nově zohledněny, neboť návrh doporučení prohlášení bylo publikováno na komentář zahrnuje SZP soudu, důkazy o psychické škody, a dlouhodobější sledování PIVOT soudu. Tento důkaz vedl USPSTF k tomu, aby i nadále dospěl k závěru, že pro některé muže existuje malé množství výhod., USPSTF uznává důležitost potenciálních škod na screeningu a léčbě, včetně psychologických škod a škod z aktivního dohledu, a přidal informace o těchto důkazech do zdůvodnění, klinické úvahy, a diskusní sekce. Byly přidány nové důkazy z nedávno zveřejněného hlavního líčení., Vzhledem k omezením kloboučku, včetně toho, že zkoumal pouze 1-čas PSA screeningu a malý rozdíl mezi procentem mužů v kontrolní a intervenční skupiny (přibližně 10%-15% vs 34%), kteří dostávali PSA screeningu, výsledky této studie neměl změnit USPSTF celkové hodnocení důkazů a doporučení.