Bolesti výzvou v diagnostice a léčbě vzácný případ PNP v kombinaci s krční aspekt bolesti kloubů u diabetických pacientů.

Connie Ecklund, RN, MSN, APNP, BC a Mazin Ellias, MD, FRCA

Diabetes mellitus (DM) je běžná metabolická porucha a je spojena s více systémy a dysfunkce orgánů, včetně centrálního nervového systému (CNS) a periferního nervového systému (PNS). Zapojení PNS zahrnuje různé formy DM neuropatií., Je dobře zdokumentováno, že DM může způsobit restriktivní plicní dysfunkci.1 Zdá se, že membrána je ovlivněna více než jiné inspirační svaly, možná kvůli její délce/velikosti.1

obrna Frenického nervu (PNP) byla hlášena po traumatu. Nontraumatické příčiny PNP zahrnují některé metabolické poruchy včetně DM. To by mohlo být součástí systémových diabetických Poly-neuropatií nebo, méně často, jako sólová mono-neuropatie.1,2 zde uvádíme případ PNP po nehodě motorového vozidla (MVA)., To také bylo spojeno s krční facet zranění a vytvořil problémy řízení bolesti, které budou projednány.

kazuistika

historie, vyšetření a diagnostika. 44letý muž byl odkázán na kliniku bolesti pro dva různé typy stížností.První stížnost byla na dlouhodobé bolesti krku 14 měsíců po nehodě motorového vozidla. To zahrnovalo pravou více než levou stranu a zvýšilo se pohybem krku, zejména rotací. Bolest krku reagovala minimálně na chiropraktickou mobilizaci a NSAID.,

druhá stížnost byla na náhlý nástup dušnosti, když pacient ležel plochý. To bylo tak nepříjemné, že byl nucen spát v lehátku. Kvůli dušnosti měl špatný noční spánek, denní ospalost a bolesti hlavy. V noci měl průměrně 2-4 hodiny spánku. Dýchavičnost byla zpočátku s námahou a byla patrná pouze v posledních dvou měsících (více než 12 měsíců po MVA).

přehled systémů byl negativní s výjimkou diabetes mellitus typu I (NIDDM) kontrolovaného perorálním hypoglykemickým činidlem (glucophage)., Fyzikální vyšetření odhalilo dobře vyvinutého muže s vyšetřením hrudníku, které bylo jasné při auskultaci s dobrým vstupem vzduchu do obou plic. Srdeční zvuky byly normální; žádné cval nebo přidané zvuky / šelesty. Nicméně pacient byl mírně krátký dech, když byl požádán, aby ležel v posteli. Jak kraniální nerv, tak neurologické vyšetření byly také normální. Muskuloskeletální vyšetření ukázalo něhu nad aspektem C3/4 a C4 / 5 — vlevo více než vpravo — se sníženým rozsahem pohybu, zejména s prodloužením a rotací na pravou stranu., To bylo v souladu s dysfunkcí krční fazety. Zbytek neurologického vyšetření byl v normálních mezích.

testy respiračních funkcí vykazovaly mírný restriktivní vzorec. Křivka průtoku a objemu měla také mírný restriktivní plicní vzor. To se nezlepšilo předběžnou léčbou s využitím bronchodilatancií. Rentgen hrudníku odhalil zvýšenou pravou membránu s možným PNP. Potvrdil to fluoroskopický test čichání. Test čichání odhalil paradoxní pohyb membrány.,

Naše diagnóza byla C3/4 a C4/5 facet dysfunkce/bolesti v důsledku MVA a PNP v důsledku DM.

léčba. Vzhledem k tomu, že náš pacient byl Nekuřák středního věku s normální základní plicní funkcí, rozhodli jsme se pokračovat v konzervativních terapiích. Jednalo se o respirační terapii / rehabilitaci a správnou polohu spánku (boční, pololehká s postiženou stranou nahoru) a ujištění.

Pro lékařské a právních důvodů, jsme udělali C3/4 a C4/5 aspekt společný injekce na pravé straně s lidokainu a steroidní pod skiaskopickým naváděním. Pouze 0.,5 ml 2% lidokainu bylo použito, aby se zabránilo extraartikulárnímu úniku a snížilo nežádoucí účinky šíření somatického nervu (viz diskuse). To způsobilo vynikající analgezii. Abychom se vyhnuli bilaterálním injekcím PNP, provedli jsme také injekce na levé straně C3/4 a C4/5 o týden později s podobnou úlevou od bolesti.

v našem případě testy plicní funkce vykazovaly pouze mírnou restriktivní dysfunkci. Jsme zvoleni, aby léčit konzervativně s ujištění, spí v boční semi-vleže, s postiženou stranou nahoru. To zlepšilo spánek, takže nebyly použity žádné hypnotika., Plicní konzultant s plánem souhlasil. Více než 4 měsíční sledování ukázalo vynikající úlevu od bolesti po fazetovém bloku. Spánek byl lepší a bolest hlavy se téměř vyřešila. Nicméně, opakování Testem neprokázalo žádné zlepšení bráničního nervu/funkce bránice na pravé straně.

“ při devítiměsíční následné návštěvě měl pacient minimální bolest děložního čípku a jeho rozsah pohybu se výrazně zlepšil., Jeho bolest na hrudi a dušnost lepší se ujistit, správnou polohu během spánku a respirační fyzioterapii.“

při devítiměsíční následné návštěvě měl pacient minimální bolest děložního čípku a jeho rozsah pohybu se výrazně zlepšil. Jeho bolest na hrudi a dušnost lepší se ujistit, správnou polohu během spánku a respirační fyzioterapii. Na rentgenových snímcích hrudníku však nebyly žádné známky obnovy phrenického nervu.

diabetes mellitus (DM) je běžná metabolická porucha, která postihuje téměř všechny orgány/systémy., Mono-neuropatie diabetes mellitus je běžný a obvykle reverzibilní Typ DM neuropatie.1-3

Zapojení bráničního nervu jako součást DM mononeuropatie je vzácná komplikace a poněkud kontroverzní osobou.1-5 Honění et al. vykazovala normální phrenickou latenci u typu I DM s omezujícími poruchami plic. Autoři dospěli k závěru, že diafragmatická slabost v DM a restriktivní vzorec plicních funkčních testů nelze vysvětlit pouze na základě PNP. Bylo však hlášeno 14 případů., V jiné studii mělo 23% pacientů s DM prodloužené frenické nervové latence a respirační potíže.1,2

existuje jen několik dobře zdokumentovaných případů obrny frenického nervu v důsledku DM. Některé byly potvrzeny výsledky pitvy a studie elektromyografie (EMG), které byly v souladu s DM neuropatií.2,3 neexistuje žádná korelace mezi délkou trvání a typem DM a nově diagnostikovaným PNP.

PNP může být spojena s jinými metabolickými, vrozenými, zánětlivými (Guillain-Barré syndrom) a poruchami centrálního nervového systému (roztroušená skleróza, amyotrofie)., Dalšími příčinami PNP, které je třeba zvážit, jsou silná manipulace s krkem a trauma krční páteře.2-4 Bráničního nervu je náchylnější k traumatu, pravděpodobně kvůli délce nervu.1 v našem případě jsme nemohli najít jiný příčinný faktor. Historie MVA byla více než jeden rok vzdálená, aby vysvětlila náhlý nástup. Zatímco manipulace může mít za následek PNP, nebylo tomu tak zde (žádná fyzikální terapie nebo manipulace za předchozí tři měsíce). Nebyl žádný jiný metabolický nebo zánětlivý stav, který by vysvětloval PNP na rozdíl od typu I DM.,

ve většině případů DM neuropatie (DMN) je dobře definována korelace mezi glykemickou kontrolou a závažností senzorické a autonomní dysfunkce. To však nemusí být případ převážně motorických neuropatií.2 obraz čisté motorické neuropatie je obvykle akutnější a obvykle je doprovázen bolestí (dušnost a bolest na hrudi), jako v našem případě.2,3

klinická prezentace bilaterálního PNP je dramatická s respiračním kompromisem / selháním, které mohou vyžadovat respirační podporu.,1-4 jednostranná PNP však může představovat akutní dušnost, bolest na hrudi, špatný spánek, bolesti hlavy, denní ospalost a zmatenost. Většina motorických neuropatií DM je reverzibilní s rigidní glykemickou kontrolou a konzervativní podpůrnou léčbou. V našem případě dyspnoe a nepohodlí na hrudi vedly pacienta k vyhledání lékařské pomoci.

diagnóza PNP se obvykle provádí fluoroskopií (test čichání). Klasicky bude pozorován paradoxní pohyb membrány. EMG frenického nervu může vykazovat zpožděnou latenci.,2-4 je zajímavé, že existuje korelace s abnormalitami peroneálního nervového vedení a PNP.2-4 PNP bylo hlášeno jak u typu I, tak u typu II DM.2-4 léčba PNP je určena lézí, jako je jednostranná nebo bilaterální PNP, výchozí plicní funkce / rezerva, částečná nebo úplná paralýza a závažnost klinických příznaků.

v případě jednostranné frenické obrny dojde ke snížení inspirační kapacity. Parametry plicní funkce se však do jednoho roku postupně vrátí k normálu.,5 jedním vysvětlením je existence přídavného frenického nervu, který se časem kompenzuje.5

bilaterální PNP nebo jednostranný PNP se špatnou výchozí plicní funkcí bude vyžadovat krátkodobou nebo dlouhodobou ventilační podporu. Někteří pacienti budou mít prospěch z phrenického nervového stimulace a/nebo diafragmatické plikace.Lze také vyzkoušet 5-7 diafragmatické stimulace (laparoskopické). To je implantováno chirurgicky buď cervikálním nebo hrudním přístupem. Cervikální přístup zabrání bilaterální torakotomii., Přestože byl hlášen torakoskopický přístup, bylo také zmíněno laparoskopické intramuskulární stimulace dolního povrchu membrány.6-7

dalším náročným problémem v našem případě byla bolest krční fazety. Pacient měl bilaterální dysfunkci krční fazety. Úleva od bolesti s injekcí fazetového kloubu to potvrdila. Použili jsme minimální objem lokálního anestetika (0,5 ml) a lidokainu, abychom snížili riziko náhodného úniku do kořenových kořenů somatického nervu C3-C5.8-9

ventrální ramie C3-C5 přispívá k zásobování bránicového nervu., Šíření lokálního anestetika během facet injekce (v důsledku velkého objemu lokálního anestetika použití) by mohla vést k bráničnímu nervu, slabosti a těžkou respirační kompromis na ipsilaterální straně. Mohlo by dojít také k epidurálnímu šíření s podobnými důsledky. Ze stejného důvodu jsme se rozhodli aplikovat stejnou stranu PNP zpočátku. Poté, co jsme měli příznivou odpověď, jsme provedli podobný postup jako kontralaterální strana.

použití fluoroskopického vedení a nízkého objemu lokálního anestetika je životně důležité., Jsme také zvolen k použití lidokainu jako diagnosticko-terapeutický test, takže v případě úniku z kloubu se vyskytují, alespoň bráničního nervu, slabosti, bude mít krátké trvání (2-4 hodiny).8-9 Posunu jehlu do epidurálního rukáv, subdurální nebo subarachnoidální injekce zejména v tomto případě by mohlo vést k neblahé následky. Tento pacient měl vynikající úlevu od bolesti pouze lokální anestetikum / steroidní injekce do krční fazety. To potvrdilo generátor bolesti a také poskytlo pacientovi dlouhodobou úlevu od bolesti.,

souhrn

přezkoumali jsme náročný případ akutní frenické nervové obrny způsobené DM v kombinaci s traumatickou dysfunkcí krční fazety. Ty reagovaly na kombinované Intervenční a konzervativní terapie.

  • 1. Wanke T, Patermostro-Shga T, Formarek D, Aunger M, Zwick H a Irsglar K. Bráničního Nervu Funkce v Diabetik 1. Typu u Pacientů s Membránou Slabost a Periferní Neuropatie. Dýchání. 1992. 59;233-237.
  • 2. Tang FUJ, Jardine DL, Rodins K a Evans J Respirační Selhání Sekundární k Diabetické Neuropatie Postihující Bráničního Nervu. Diabetická Medicína., 2003. 20;599-601.
  • 3. Fisher MA, Leehy DL, Ganndhi V a Ing T. Bráničního Nervu Ochrnutí a Přetrvávající Respirační Acidóza u Pacientů s Diabetes Mellitus. Svalový Nerv. 1997. 20;900-902.
  • 4. White JES, Bullock RE, Hudgson P, Homer PD a Gibson GJ. Phrenická neuropatie ve spojení s diabetem. Diabetická Medicína. 1992. 9;954-956.
  • 5. Xu WD, Gu YD, Liu JB, Yu G, Zhang CG a Xu JG Plicní Funkce Po Dokončení Jednostranné Bráničního Přetnutí. Journal Neurochirurgie. 2005. 103; 464-467.
  • 6., Morgane JA, Morales DL, John R, Ginsburg MĚ, Kherani AR, Bdělost DW, Cheema FH, Smith CR, Mehmet CO a Argenziano M. Endoskopické, Roboticky Asistovaná Implantace Bráničního Kardiostimulátory. Žurnál hrudní a kardiovaskulární chirurgie. 2003. 126(2); 582-583.
  • 7. Dimarcová AF, Onders RP, Kowalski KE, Freek S a Mortime T. Stimulace Bráničního Nervu v Tertraplegic Pacienta prostřednictvím Intramuskulární Membránové Elektrody. American Journal of Critical Care Medicine. 2002. 166;1604-1606.
  • 8. Windsor RE, Storm S a Sugar R., Prevence a léčba komplikací vyplývajících z běžných injekcí páteře. Bolest Lékař. 2003. 6(4); 473-83.