Abstrakt
programy Léčby na základě neurofyziologických modelu prokázaly pozitivní vliv na úzkost a deprese u pacientů s tinnitem. Cílem tohoto článku bylo posoudit dlouhodobý účinek terapie návykem tinnitu. Šedesát osm jedinců bylo léčeno komplexním terapeutickým programem. Stupeň úzkosti a deprese byl hodnocen Před, Po, a pět let po zásahu pomocí stupnice úzkosti a deprese v nemocnici., Pozitivní a významné změny, dosažené po návyku terapie (pre = 1.10, post = 0.92, úzkosti a pre = 0.77, post = 0.62 deprese) byly udržovány pět let poté, co léčba skončila (0.87 úzkosti a 0,52 pro deprese). Regresní analýza ukázala, že individuální hodnocení léčby přednášky, self-hlášeny zdravotní stav, individuální zkušenosti, hyperakuze, a ztráta sluchu může vysvětlit 44.3% změny v úzkosti a 30,5% variability v depresi posttreatment., Pět let poté, individuální hodnocení léčebných přednášek a self-hlášené zdravotní stav vysvětlil 22,2% variace úzkosti. Tyto faktory a individuální zkušenosti s hyperacusis by mohly dále vysvětlit 34, 9% variace deprese. Účinek léčby založené na neurofyziologii byl udržován pět let po ukončení léčby, což naznačuje, že pacienti pokračovali v procesu zlepšování, aniž by byli závislí na profesionálech.
1., Úvod
Hučení v uších, definované jako „vnímání zvuku, že výsledky výhradně z činnosti v rámci nervového systému bez jakéhokoliv odpovídající mechanické, vibrační činnost v rámci hlemýždě, a ne v souvislosti s vnější stimulace jakéhokoli druhu“ , se vyskytuje v 17% populace . To je argumentoval, že přibližně jedna třetina populace zkušeností tinnitus alespoň jednou za život, a přibližně 1-5% vyvinout závažné psychosociální komplikace . Tinnitus může být vnímán v jednom nebo obou uších nebo v hlavě a je vnímán jako nepřetržitý nebo přerušovaný., Zvuk se liší od jednoduchých zvuků, jako je pískání, až po složité zvuky, jako je hudba.
předpokládá se, že aktivita související s tinnitem v nervovém systému (TRA) je přítomna v každé lidské bytosti. Signál je obvykle slabý zvuk, který nezpůsobuje utrpení. To může být ovlivněno kochleární patologií. Tinnitus a deficit sluchu jsou tedy často souvisejícími jevy . Multifunkční spojení mezi sluchovým systémem, limbickým systémem a autonomním nervovým systémem se zdá být zásadní pro vývoj tinnitus a tinnitus nepříjemnosti .,
blízký vztah mezi tinnitem a komorbidní psychické poruchy byla prokázána , a vysoká prevalence úzkosti a deprese, byly hlášeny v tinnitus trpící . Rovněž se tvrdí, že pacienti s tinnitem mají nižší skóre při hodnocení sebeúcty a pohody . Doporučuje se screening nebo posouzení psychické tísně u pacientů trpících tinnitem, aby pacientům byla poskytnuta odpovídající léčba ., Výzkumní pracovníci uvádějí, že důsledky chronické bolesti a hučení v uších jsou podobné: emocionální účinky, snižuje zapojení do pracovní činnosti, mezilidské problémy, a snížil příležitostí, aby se zapojily do dříve příjemné činnosti . Tvrdí se, že pacienti s tinnitem bez ztráty sluchu mají tendenci mít více diagnóz na pacienta a více úzkostných poruch než pacienti se ztrátou sluchu .,
Jastreboff a Hazel tvrdit, že pro většinu lidí, hučení v uších vnímání je daleko od uvedení jakýkoliv zdravotní problém a je, ve skutečnosti, přírodní a neškodné zkušenosti, které mohou být snadno přivyká. Pouze ve vzácných případech je tinnitus způsoben zdravotním problémem (např. vestibulární schwannom nebo akustický nádor), který vyžaduje vyšetření .
nicméně pro značný počet jedinců je tinnitus vnímán jako nepříjemný stav a naléhavý důvod pro vyhledání odborné pomoci., Zvyšující se počet pacientů, v posledních dvou desetiletích, dostal léčbu na základě neurofyziologických model chápání procesu, který vede k hučení v uších a hučení v uších nepříjemnost . Model je obvykle označen jako „neurofyziologický model tinnitu“, aby se odlišil od ostatních modelů zahrnujících neurovědu., Jako klíčovou součástí tohoto modelu, to bylo navrhl, že nevhodné aktivaci limbického a sympatické části autonomního nervového systému tím, že tinnitus signál je zodpovědný za chování pozorované reakce na hučení v uších, jako je úzkost, problémy s koncentrací, záchvaty paniky, a potlačení schopnosti užívat aktivity v životě . Obtěžování nezávisí na síle aktivity související s tinnitem, ale na síle spojení mezi mozkovou kůrou, sluchovým systémem a limbickým a autonomním nervovým systémem., Síla tohoto spojení produkuje trpící na rozdíl od nonsufferers . Stejný typ reakce je pozorován po nadměrné stimulaci limbického a autonomního nervového systému mnoha dalšími faktory, jako je deprivace spánku, chronická bolest nebo senzorická stimulace, kterou nemůžeme ovládat . Značný počet pacientů trpících tinnitem souvisí s jejich prvním vědomím tinnitu se změnami v jejich životě, ať už malými nebo podstatnými. Tyto změny by mohly zahrnovat takové události, jako je rozvod, propouštění, nemoc v rodině, nehody, operace, nebo dokonce mít uši stříkané ., Takové události mohou vyvolat změnu vzrušení mozku nebo jeho homeostázy, což vede ke stavu zvýšeného vzrušení mozku, během kterého je signál tinnitu registrován kortikálně . Je také pravděpodobné, že takové události mohou oslabit normální mechanismy obrany proti úzkosti a dalším emočním reakcím.,
na Základě neurofyziologických model předložený Jastreboff a Hazel, také označován rekvalifikační terapie, návyku terapie, tři životně důležité komponenty v terapeutickém programu jsou (1) kognitivní aspekty, jako hašteřit, strach a úzkost, (2) relaxace, a (3) zvukové terapie. Hlavním cílem této terapie je snížit sílu tinnitus signál do mozku (zlepšení životního prostředí zvuky, aby účinně snížit sílu tinnitus signálu a snížit aktivaci limbického a autonomního nervového systému)., Tato neurofyziologická terapie znamená, že neuronální aktivita související s tinnitem je blokována od dosažení limbického a autonomního nervového systému a v důsledku toho neexistují žádné negativní reakce na tinnitus (návyk reakce). Kromě toho je sluchový systém schopen blokovat tuto neuronální aktivitu související s tinnitem, zabránit tomu, aby dosáhl vyšších kortikálních oblastí a byl tak vnímán (návyk vnímání). Jastreboff a Hazel zdůrazňují důležitost zahrnutí všech tří složek do terapeutického programu., Zvuková terapie bez vhodné diskuse a poradenství založené na neurofyziologických procesech nefunguje . Pojem „kognitivně-behaviorální léčba“ při použití v souvislosti s neurofyziologickým přístupem k tinnitu někdy zahrnuje všechny tři výše uvedené složky . Teoretické zázemí pro neurofyziologické model je potvrzeno Herraiz, kteří tvrdí, že pokrok v neuroscience výzkum porodila nové teorie pro tinnitus generace ., Z hlediska, kdy by kochleární dysfunkce byly považovány za mechanismy původu a údržby, byla zavedena koncepce významu kompenzačních systémů z centrálních sluchových cest. Tyto systémy by mohly působit jako nejdůležitější faktor pro chronický přetrvávající tinnitus po periferní agresi . Několik studií uvádí pozitivní dlouhodobé výsledky léčby postavené na neurofyziologickém modelu ., Popsané výsledky těchto studií zahrnují kognitivní a emocionální aspekty, jako je úzkost a deprese, stejně jako zlost a vliv na kvalitu života. Většina těchto studií je však založena na následném hodnocení nejdéle dva roky po ukončení léčby. Pouze jeden výzkumný projekt je zjištěno, že zpráva delší follow-up studie kognitivně behaviorální terapie, podávání zpráv, stabilní zlepšení tinnitus parametry a stabilní další příznaky, 15 let po ukončení terapie .,
že nepříjemný tinnitus může způsobit několik příznaků u pacientů trpících tinnitem, vyžaduje multidisciplinární přístup k léčbě. Neurofyziologický model se třemi složkami vyžaduje znalosti odvozené z audiologické oblasti, psychologické oblasti a oblasti relaxační terapie. Praktici z audiologické oblasti zkušenosti potřebu více tinnitus znalosti mezi terapeuty zastupující jiné vědecké oblasti.,
cílem této práce je popsat výsledky dlouhodobého sledování-up efekt studie, která byla provedena pět let po dokončení tinnitus návyku terapie program založený na Jastreboff a Hazel je neurofyziologické model. Důraz bude kladen na úzkost a depresi.
2. Materiály a metody
2.1. Účastníci
osmdesát tři jedinců se zúčastnilo jednoletého léčebného programu a dokončilo průzkum, nemocniční deprese a úzkostná stupnice (HADS), a to jak před, tak bezprostředně po léčbě., Z těchto jedinců 68 (82%) dokončilo průzkum na 5letém následném hodnocení. Z těchto 68 bylo 32 (47%) žen a 36 mužů (53%). Věková distribuce pro skupinu při 5letém sledování byla 33-82 let s průměrným věkem 58,49. Výsledky analýz účinků byly založeny na posouzení provedeném bezprostředně po ukončení léčby, které bylo zveřejněno v roce 2003 . Před zahájením léčby, 19% účastníků zažilo tinnitus méně než jeden rok, 10.3% 1 až 2 roky praxe, 20.6 2-5 let, 17.6 měl 5-10 let a největší skupinu 32.,4% zažilo obtěžování tinnitu více než 10 let. Další demografické informace jsou uvedeny v tabulce 1.
2.2. Léčebný Program
multidisciplinární tým se skládal ze dvou lékařů, dvou vzdělávací audiologists, fyzioterapeuta a psychologa. Vzhledem k omezení zdrojů byla léčba podávána spíše ve skupinách než jednotlivě. Každý pacient byl pozván k účasti na osmi takzvaných „hlavních“ skupinových zasedáních., Tři z těchto zasedání byly v podobě přednášek se všichni účastníci přítomni tam, kde lékař popsal aktuální znalosti o tinnitu generace, proces slyšení a cíl a struktura rehabilitace. Každá přednáška obsahovala sekci otázek a odpovědí. Psycholog provedl dvě sezení. Jedno sezení prováděné fyzioterapeutem bylo provedeno ve skupinách po 10-12 pacientech. Dvě poradenské sezení prováděli vzdělávací audiologové ve skupinách po 8-10 pacientech., Montáž generátoru bílého šumu nebo sluchadla se však prováděla individuálně. Celkem 20, 6% účastníků bylo uživateli sluchadel, zatímco 55% bylo denními uživateli generátoru bílého šumu (Viennatone AM/TI nebo Viennatone Silent Star). Zbytek používal obecné obohacení zvuku v životním prostředí. Kognitivní vstupy a pokyny, které účastníkům umožnily zkoumat se, byly ve skupinách systematicky dány. Účastníci byli také povzbuzováni, aby se podělili o své zkušenosti v rámci skupin. Většina pacientů se účastnila každého zasedání., Pro zohlednění individuálních potřeb byly pacientům nabídnuty další sezení v menších skupinách. Několik pacientů dostalo individuální poradenství. Celkový program pro každého účastníka trval přibližně jeden rok. Léčebný program provádí po lékařské šetření zahrnuty tři hlavní komponenty: (1) systematické, strukturované rekvalifikace zaměřené na to, aby tinnitus signálu zanedbatelná tím, že tinnitus-související mylné představy a emoce, jako je strach a hněv. Tato rekvalifikace byla zaměřena na prolomení začarovaného kruhu vnímání tinnitu na různých úrovních., (2) Školení zvládání stresu, včetně relaxačních technik, s cílem porozumět a snížit přecitlivělost reakcí na vnímané hrozby. Tohoto cíle může být dosaženo tím, že zvyšuje spící centrálních zdrojů (např. zlepšení obecné fyzické zdraví), čerpající z minulosti, dovednosti a zkušenosti, mění postoje a názory, vzhledem k tomu, emocionální make-up, přijímat vhodnou sociální podporu, a zlepšit schopnost relaxovat. Cílem této složkou terapie je upravit snadno a efektivně běžných a hlavních vedlejších život požadavky nebo změny., (3) vyhýbání se, mlčení o obohacení zvuku a zvukové terapie zaměřené na snížení kontrast mezi tichem a hučení v uších, například pomocí sluchadel, bílý šum generátory, nebo životního prostředí zní jako vhodné v každém jednotlivém případě. Důležitým pojmem je, že pacient zvykne na tyto zvuky známého původu a současně snižuje povědomí o signálech tinnitu, protože na rozdíl od ticha „nevyčnívají“.
2.3., Nastavení designu a studie
tato studie využívá návrh podélného průzkumu, který hodnotí dlouhodobý účinek programu návyku na tinnitus 5 let po ukončení léčby. Účastníci byli přijati z norské asociace neslyšících (HLF) a jejich školního a zdrojového centra v Briskeby. Program byl proveden na univerzitě v Oslu, oddělení speciálního vzdělávání ve spolupráci s Briskeby. Následné vyšetřování výsledků bylo provedeno na univerzitě v Oslu.
2.4., Nástroje pro hodnocení
shromážděné údaje byly založeny na stupnici nemocniční úzkosti a deprese (HADS). HADS je standardizovaný 14-položka self-rating dotazník skládající se ze 4-stupňových stupnic. Dotazník byl vyvinut pro použití ve všeobecných nemocničních ambulancích jako screeningový test emočních poruch, jako je úzkost a deprese . Z tohoto dotazníku byly vyvinuty následující indexy. Pro posouzení spolehlivosti indexů jsme použili cronbachovu alfa stupnici, kde 1.0 představuje dokonalou spolehlivost ., Úzkost index je založen na následující prohlášení: „mám pocit napětí nebo „v likvidaci“,“ „mám jakýsi vyděšený pocit, jako by se něco hrozného stane,“ „znepokojující myšlenky projít mé mysli,“ „můžu sedět v klidu a cítit uvolněně,“ „mám jakýsi vyděšený pocit, jako „motýli“ v žaludku,“ „cítím se neklidný, jako když budu muset být v pohybu,“a „mám náhlé pocity paniky.“Spolehlivost tohoto indexu je 0,91., Deprese index je založen na následující výroky: „pořád si věci, které jsem použil, aby si,“ „můžu se smát a vidět legrační stránku věci,“ „cítím se veselá,“ „mám pocit, jako když jsem zpomalil,“ „jsem ztratil zájem o můj vzhled,“ „těším se s radosti k věci,“ a „mohu si vychutnat dobrou knihou, poslechu rádia nebo sledování TELEVIZE.“Spolehlivost tohoto indexu je 0,85.
2.5. Analýzy
popisné statistiky byly použity k hlášení charakteristik jednotlivců., Pearsonovy korelační koeficienty byly použity ke zkoumání vztahů mezi studijními proměnnými. – testy byly použity k porovnání výsledků uvnitř a mezi skupinami. Analýza faktorů, které mohou vysvětlit zkušenosti informátorů s úzkostí a depresí, byla provedena postupně. Nejprve byly analyzovány všechny relevantní proměnné pozadí, aby se odhalily ty, které významně korelovaly s úzkostí nebo depresí. Tyto vybrané proměnné byly následně zahrnuty do vícenásobné regresní analýzy s úzkostí a depresí jako závislými proměnnými., Nezávislé proměnné, které nepřispěly ke zlepšení vysvětlení úzkosti nebo deprese v modelu vícenásobné regrese, byly odstraněny a model byl přepočítán. Analýzy byly provedeny pomocí PASW 18. Úroveň významnosti byla nastavena na hodnotu 0,05 nebo méně (bez korekce pro vícenásobné testování).
2.6. Etické úvahy
všichni pacienti podepsali formulář souhlasu. Regionální výbor pro etiku lékařského výzkumu (REK) a norské služby sociálních věd tento projekt schválily.
3., Výsledky
výsledky získané z této studie dlouhodobých dopadů pět let poté, co léčba skončila ukazují, že pozitivní a významný vliv na úzkost a deprese, které bylo dosaženo ihned po tinnitus návyku terapie, byly zachovány. Ve skutečnosti se značný počet pacientů nadále zlepšoval. Nebyl prokázán žádný významný rozdíl ve výsledku mezi účastníky, kteří zažili obtěžování tinnitu déle než 10 let, a těmi, kteří zažili nepříjemnost po kratší dobu.
3.1., Úzkost
Tabulka 2 ukazuje, že snížení úzkosti, jak bylo oznámeno bezprostředně po ošetření byl 0.18 bodů (od 1.10 0,92), s další mírné snížení z posttreatment do pěti let po léčbě hodnocení (od 0.92 do 0.87). Maximální možné skóre pro úzkost bylo 3. Celkové snížení z předběžné léčby na pět let po posouzení léčby bylo 0, 23, a proto silně významné ().
Tabulka 3 ukazuje výsledky tvoří jednoduché bivariační korelace mezi zkoumány proměnné, které významně koreluje s mírou úzkosti., Pro oba posttreatment a na 5-rok follow-up, nejsilnější korelace byla nalezena mezi účastníky pozitivní zkušenosti se přednáška v léčbě a lepší výsledek léčby (0.463, , 0.353, , resp.). Kromě toho vlastní hlášený zdravotní stav před léčbou významně koreloval jak bezprostředně po léčbě, tak při pětiletém sledování.,af“>
*korelace je významná na úrovni 0,05 (2-sledoval).
výsledky z vícenásobné regresní analýzy o zkušené úzkosti jsou uvedeny v tabulce 4. Analýza poskytla koeficient stanovení .227, což naznačuje, že zahrnuté proměnné byly spojeny s 22, 7% celkové odchylky u zkušené úzkosti lidí s tinnitem., Upravený koeficient stanovení byl 0,202. Pouze dvě proměnné vykazovaly významný účinek. Ti, kteří zažili sníženou úzkost ve vztahu k tinnitu, byli ti, kteří po léčbě uvedli, že jsou nejvíce spokojeni s přednáškami v léčbě a těmi, kteří měli nejlepší vlastní zdravotní stav před zahájením léčby. Velikost každého standardizovaného regresního koeficientu ukázala, že zkušený účinek přednášek vysvětlil většinu variace úzkosti, když byla druhá proměnná udržována konstantní.,
**korelace je významná na úrovni 0,01 (2-sledoval).
*korelace je významná na úrovni 0,05 (2-sledoval).
3.2. Deprese
Tabulka 2 ukazuje snížení deprese ihned po léčbě 0.,15 bodů (od 0,77 do 0,62). Skóre deprese pět let po léčbě ukazuje další mírné snížení o 0, 07 bodů (z 0, 62 na 0, 55). Maximální možné skóre deprese bylo 3. Od předběžného hodnocení po pět let po léčbě bylo snížení 0,22 bodu ().
Tabulka 5 ukazuje výsledky tvoří jednoduché bivariační korelace mezi zkoumány proměnné, které významně koreluje s mírou deprese., Pro oba po léčbě a u 5-rok follow-up, nejsilnější korelace byla nalezena mezi účastníky‘ self-hlášeny pre-léčba, zdravotní stav a lepší výsledky léčby (0.378, , 0.411, , resp.). Analýza ukazuje, že stejné proměnné, které měly významný význam hned po léčbě, byly také významné v časovém bodě sledování 5 let.,=“4″>
*korelace je významná na úrovni 0,05 (2-sledoval).
výsledky vícenásobné regresní analýzy v průběhu kolísání zkušený deprese jsou uvedeny v Tabulce 6. Analýza se dal ze vzduchu 0,349, což znamená, že zahrnuty proměnné byly spojeny s 34.9% celkového rozptylu v prožívané úzkosti (byl 0.305)., Snižuje deprese v souvislosti s tinnitem byla spojena s pocitem, že jsou v dobrém zdravotním stavu pre-léčba, absence hyperakuze, a vysoké spokojenosti s přednášky jako součást intervence. Velikost každé standardizovaný regresní koeficient ukazuje, že pre-léčba, zdravotní stav a absence hyperacusis stejně vysvětluje většinu variace v depresi, když ostatní proměnné byla udržována konstantní.,Correlations
**Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
*Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
4., Diskuse
v souladu s výsledky jiných studií jsme zjistili vyšší prevalenci úzkosti než deprese. Účastníci dále uvádí, že zažili výrazně méně úzkosti a deprese pět let po neurophysiologically založena léčba tinnitu než před zahájením léčby, což naznačuje dlouhodobý účinek takové terapie., Zjištění potvrzují výsledky z jiných studií založených na kratší navazující krát , což naznačuje, že modifikované tinnitus rekvalifikační terapie může vést k subjektivní zlepšení tinnitus-související příznaky, jako je emoční a kognitivní úzkost a neodbytnost. Výsledky jsou také v souladu s výsledky Goebel et al. , který v 15leté prospektivní srovnatelné následné studii oznámil zlepšení parametrů tinnitu a dalších příznaků., Tento výsledek naznačuje, že pozitivní zjištění v této studii, která byla založena na pětileté následné studii, budou také zachována později.
naše zjištění ukazují silný účinek léčby související s pozitivní zkušeností přednášek o léčbě. Významné korelace mezi účastníky pozitivní zkušenosti z pedagogické, lékařské, psychologické a rehabilitační přednášky ukazují, že všechny tyto aspekty jsou důležité v zacházení, které nabízí., Tento výsledek ukazuje na zásadní význam informace, která pomáhá pacientům pochopit neurofyziologické modelu tinnitu a význam motivace pro nácvik poradenství poskytovaného během období léčby.
Self-hlášeny dobré zdraví, bylo prokázáno, že být pozitivní ukazatel pro výsledek, což by mohlo naznačovat, že jedinci vykazující dobré zdraví před zahájením léčby jsou více pravděpodobné, že větší prospěch z tohoto druhu léčby, než jedinci hlásí špatný zdravotní stav.,
Další údaje naznačují, že pacienti, kteří trpí tinnitem i hyperakusem, jsou pacienti s nejnižším výsledkem léčby. Naše zjištění může podpořit návrh Jastreboff a Hazellu, že u těchto jedinců je třeba nejprve začít léčit hyperacusis.
post-výsledky léčby ukazují, že návyku výsledek léčby týkající se úzkosti byla vyšší u osob s pre-léčba poškození sluchu ve srovnání s těmi, s žádnou ztrátu sluchu., Jiné studie naznačují, že subjektivní nepohodlí je více přítomno u pacientů s tinnitem s normálním sluchem než u pacientů se sluchovým postižením. Naše zjištění získaná pět let po léčbě však nevykazovala významný účinek stavu sluchu před léčbou a stupně úzkosti.
Padesát dva procent účastníků naší studie uvádí jejich první povědomí o tinnitu se týkají změn v jejich životě. Být si vědom této společné zkušenosti a možných důsledků pro obtěžování tinnitu může být rozhodujícím krokem v procesu návyku., Dokumentace úzkého vztahu mezi tinnitem a komorbidními psychickými poruchami musí být také zohledněna v počáteční fázi léčby . Adoga et al. zdůrazněte tento bod doporučením screeningu nebo posouzení psychické úzkosti u pacientů trpících tinnitem tak, aby pacienti mohli být adekvátně léčeni .
4.1. Omezení studie
placebo efekt, definováno jako „dočasné (dva až tři měsíce) zlepšení příznaků, není vztahující se k účinku léčby“ s tinnitem se pohybuje kolem 40%., Proto by měl být pečlivě zkoumán potenciální dopad placebového účinku na výsledky . Jastreboff a Hazel však tvrdí, že trvalý výsledek po dobu 6-24 měsíců nemůže být placebovým účinkem . Návyku terapie v této studii ukazují významný dlouhodobý účinek 5 let, a význam placebo efekt tak může být snížena nebo odstraněna.
kontrolní skupina pro současnou studii by byla žádoucí; taková skupina však nebyla použitelná z několika důvodů, zejména etických aspektů., Nebylo eticky přijatelné dovolit skupině pacientů, aby byli propuštěni z léčby po dobu pěti let.
5. Závěry
Neurofyziologicky založená léčba ukázala podélný pozitivní účinek na úzkost a depresi u tinnitu trpí pět let po ukončení léčby. Výsledky ukazují, že účastníci se naučili, jak se vyrovnat s jejich tinnitus obtěžování a jak pokračovat ve svém zlepšení po ukončení léčby, aniž by se stal závislý na profesionály.,
střet zájmů
autoři tímto prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.
Napsat komentář