Servier – Phlebolymphology (Čeština)

Stáhnout tento problém Zpět na přehled

Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet KLEPNĚTE na

SHRNUTÍ

Cíl: určit frekvenci pánevní křečové žíly s transvaginální ultrazvuk a spojené dolní končetiny žilní nedostatečnost s Doppler ultrazvuk u žen s chronickou pánevní bolesti nejasného původu.,

do studie bylo zařazeno celkem 100 žen s chronickou pánevní bolestí neurčeného původu trvající déle než 6 měsíců. Přítomnost anechogenic a non-pulzní cévní struktury prokazující tok Doppler ultrazvuk s průměrem >5 mm v parauterine a paraovarian lokalizace, byl přijat jako pánevní křečové žíly. U všech pacientů byly žilní systémy dolních končetin vyšetřeny Dopplerovým ultrazvukem, aby se zjistila možná spojená žilní nedostatečnost. Chi-čtvercový test byl použit pro statistickou analýzu.,

výsledky

pánevní křečové žíly byly objeveny transvaginálním ultrazvukem u 30 ze 100 pacientů. Ukázalo se, že tato asociace je statisticky významná. Různé stupně přidružené žilní nedostatečnosti dolních končetin byly také objeveny u 21 z těchto 30 pacientů.

ZÁVĚR

Tato studie ukázala, že pánevní křečové žíly u žen s chronickou pánevní bolesti nejsou časté a ve většině případů jsou spojeny s dolní končetiny žilní nedostatečnost., Protože diagnóza dolní končetiny žilní nedostatečnost hraje důležitou roli v rozhodování o průběhu léčby, dolní končetiny Doppler ultrazvuk musí být zahrnuty do hodnocení, když pánevní křečové žíly jsou objevena.

Úvod

chronická pánevní bolest je častou poruchou u žen a výrazně narušuje každodenní činnosti. Ačkoli dilatace širokého vazu a ovariálních plexusových žil byla identifikována jako příčina bolesti, obvykle se nebere v úvahu kvůli obtížnosti diagnostiky a léčby1, 2., Pánevní žilní kongesce a pánevní varixy byly stále více identifikovány jako příčiny chronické pánevní bolesti. I když ultrasonographically normální pánevní žilní pleteně se objeví jako jeden nebo dva malé, hladké tubulární struktury, které jsou <5 mm v průměru, pánevní varixy obvykle se objeví jako parauterine nebo paraovarian rozšířené a klikatý cévní segmenty, a bezodrazové struktury, které jsou >5 mm v diameter2-5., Protože transvaginální ultrasonografie (TVUS) je neinvazivní, levný a relativně snadný postup, byl široce přijat pro použití při diagnostice pánevních křečových žil a je nejčastěji používaným diagnostickým nástrojem5-7. Pánevní varixy jsou běžně spojeny s křečemi vulvárních, perineálních a dolních končetin2, 3,8,9. Podle našich nejlepších znalostí neexistují žádné studie frekvence, s jakou jsou pánevní varixy spojeny s žilní nedostatečností dolních končetin.,

MATERIÁLY A METODY

sto žen ve věku mezi 22 a 52 let (38 let), který mezi 1. února a 1. Května 2004, s chronickou pánevní bolesti nejasného původu, který pokračoval pro více než 6 měsíců byly zahrnuty do studie. Žádný z případů nebyl dříve diagnostikován s žilní nedostatečností dolních končetin.

studie dodržovala zásady prohlášení Světové lékařské asociace v Helsinkách a byl získán informovaný souhlas od každého subjektu., V době studia nebyla zřízena institucionální Etická komise. Věk a počet porodů každého pacienta byly zaznamenány před ultrazvukovým vyšetřením. Při ultrazvukových vyšetřeních byly použity transvaginální a 7,5 mm lineární sondy s vysokým rozlišením 6,5 MHz a Shimadzu SDU-2200. Zpočátku byl proveden TVUS. Před vyšetřením pacienti vyprázdnili močový měchýř. Vyšetření byla provedena, když byli subjekty v poloze na zádech s koleny v ohybu 30-45 stupňů. Byla zaznamenána tloušťka endometria a při přítomnosti byly zaznamenány abnormality dělohy a vaječníků., Přítomnost netěkavého toku v rozšířených žilách byla prokázána Dopplerovým ultrazvukem. Přítomnost parauterine nebo paraovarian kruhové nebo lineární, nonpulsatile bezodrazové struktury, které byly >5 mm byl přijat jako pánevní varices2,7 (obrázky 1 a 2).

Obrázek 1: a, b. Šedé stupnice ultrazvukové vyšetření (a) pánevní oblasti v 45-rok-stará žena odhaluje serpiginous struktur, které jsou myšlenka být křečové žíly. Barevný a duplexní Dopplerův ultrazvuk (b) ukazuje žilní tok v těchto strukturách.,

Obrázek 2: Křečové žilní žíly kolem pravého vaječníku s žilní tok na ultrazvukové Doppler vyšetření jsou vidět ve 34 letá žena (žíly průměr: 5,4 mm).

ve druhé fázi byl žilní systém dolních končetin vyšetřen Dopplerovým ultrazvukem., Společné stehenní žíly (CFV), povrchní stehenní žíly (SFV), hluboké stehenní žíly (DFV), podkolenní žíly (PV), dlouho safény (LSV), a krátké safény (SSV) byly zkoumány na šedé stupnice, s pacienty v poloze na zádech, podle konstrukce stěny, intraluminální echogeneity, průměr, a stlačitelnost. Později byly provedeny barevné a spektrální vyšetření žilních struktur., V literatuře, bylo prokázáno, že neexistuje absolutní limit pro reflux trvání a trvání refluxu se mění v závislosti na poloze pacienta, průměr lumen, a počet a lokalizaci žilní chlopně. Obecně platí, že doba trvání 0,5-1 sec byla navržena jako patologická.10 V této studii, jsme přijali inverzní tok >0.7 sec s mechanickou kompresi a Valsalvův manévr být patologické., Aby bylo možné vyhodnotit souvislost mezi pánevními varixy a žilní nedostatečností dolních končetin a vztahem k počtu porodů, byl použit statistický test chi-square.

výsledky

průměr pánevních žil byl > 5 mm u 30 ze 100 pacientů. U 21 z těchto 30 byla zjištěna souběžná žilní nedostatečnost dolních končetin. Ačkoli u 6 pacientů byl průměr pánevní žíly <5 mm, byla pozorována žilní nedostatečnost dolních končetin., Žilní nedostatečnost nebyla pozorována u 64 pacientů, u nichž byl průměr pánevní žíly <5 mm (Tabulka 1). Statistická analýza odhalila (C=0.05 interval spolehlivosti; C=34; 29> X2 0.95; 1=3.84)významný vztah mezi přítomností pánevních varixů a přítomnost dolní končetiny žilní nedostatečnost.

Tabulka 1: Rozdělení počtu pacientů podle pánevní přetížení a žilní nedostatečnosti.,

Zatímco průměr pánevní žíly bylo zjištěno, bilaterálně >5 mm u 13 pacientů, byly pravostranné v 10 a levostranná v 7. U 9 z 21 pacientů, kteří měli souběžnou žilní nedostatečnost, byly rozšířené pánevní žíly bilaterální, zatímco u 7 pacientů byly na levé straně a u 5 na pravé straně. V 21 pacientů s doprovodnými pánevní varixy a dolní končetiny insuficience, insuficience byla pozorována v CFV z 16 pacientů, LSV 7, DFV 2, SFV 2, PV 3, a v SSV 1 pacienta (Obrázek 3).,

Obrázek 3: distribuce žilní nedostatečnosti dolních končetin ve skupině žen s přetížením pánve.

Mezi 30 pacientů, jejichž pánevní žíly průměry byly >5 mm v TVUS, 24 měl normální TVUS zjištění, 3 měla myom ložisek, které, na základě jejich velikosti a vzhledu, může být příčinou pánevní bolesti, a 3 měli hemorrhagická ovariálních cyst, které byly >3 cm v průměru. V této studijní skupině nebyla zjištěna žádná retrovertovaná děloha (obrázek 4).,

Obrázek 4: zjištění TVUS u pacientů s pánevní bolestí a přetížením pánve.

Mezi 70 pacientů, jejichž pánevní žíly průměry byly <5 mm, 50 měl normální TVUS zjištění, 7, měla myom ložisek, které, na základě jejich velikosti a vzhledu, může být příčinou pánevní bolesti, 11 měl složité ovariální cysty, které byly >3 cm v průměru, a 2 pacienti měli retroverted uteri (Obrázek 5).

Obrázek 5: zjištění TVUS u pacientů bez pánevní bolesti a přetížení pánve.,

střední tloušťky endometria byl 9,2 mm u pacientů, kteří měli pánevní varixy a 6,7 mm v těch, které nebyly. Průměrný počet porodů byl 2 (rozmezí 0-7) ve studii skupiny, která byla složena z 5 rodící a 95 multipar. Pánevní varixy byly pozorovány u 18 z 63 pacientů, kteří měli méně než 2 narození, a u 12 z 37, kteří měli více než 2 dodávky (Tabulka 2). Tam byl žádný statistický vztah mezi pánevní varixy a průměrný počet dodávek (C=0.039; 79<2 0.95; 1=3.84).,

Tabulka 2: Rozdělení případů s a bez pánevní varixy podle počtu dodávek.

diskuse

chronická pánevní bolest představuje 10% až 40% všech prezentací na porodnické a gynekologické ambulantní kliniky7,11,12. Pánevní bolest u žen je běžným stavem, který může mít různé příčiny. Mezi nejčastější příčiny patří pánevní varikokéla, endometrióza, pánevní adheze, atypická menstruační bolest, urologické problémy, syndrom spastického tlustého střeva a psychosomatické poruchy7., Dilatace žil širokého vazu a ovariálního plexu a přítomnost nekompetentní ovariální žíly představují specifickou entitu známou jako syndrom pánevního přetížení (PCS) nebo pánevní varikokéla1. Bylo hlášeno, že pánevní varikokéla se vyskytuje u 10% obecné ženské populace a u přibližně poloviny žen,které mají chronickou pánevní bolest2, 7. Bolest sekundární pánevní kongesce zvyšuje se únava, pohlavní styk, a podmínky, které zvyšují intraabdominální tlak, jako je chůze, ohýbání se, zvedání těžkých břemen a dlouhodobé sezení během premenstruačního období., Chronická pánevní bolest je obecně jednostranná2,3,8, 9. Pánevní kongesce je diagnostikována většinou u multiparas. Během těhotenství se rozšiřuje ovariální žíla, což umožňuje 60násobné zvýšení průtoku krve,což je považováno za jednu z nejdůležitějších příčin žilní nedostatečnosti3, 13. V naší studijní skupině, která měla znamenat počet dodávek 2 (rozmezí 0-7), pánevní varixy byly pozorovány v 18 (o 28,5%) 63 žen, kteří měli <2 dodávky a ve 12 (32.4%), kteří měli >2 porody., Statistická analýza neodhalila žádný významný vztah mezi přetížením pánve a průměrným počtem porodů.

žilní drenáž ovariálních žil probíhá přes ovariální plexus, který se spojuje s děložním plexem na úrovni širokého vazu. Obecně platí, že jeden ovariální žíly listy ovariální plexus a stoupá seshora podél průběhu psoas svalů a kanalizace do levé renální žíly na levé straně, a do dolní duté žíly (IVC) na pravé straně., Někdy více než jedna ovariální žíla opouští ovariální plexus a sjednotí se před vypuštěním do IVC nebo levé renální žíly. V sérii pitev chyběly ventily v horní části ovariálních žil na pravé straně u 6% a na levé straně u 15% studované populace. Předpokládá se, že přítomnost přetížení pánve u žen s nulliparous je spojena s vrozenou nepřítomností těchto valves3., I když invazivní metody, jako jsou vulvy phlebography, transuterine venografie, retrográdní phlebography, a selektivní vaječníků venografie byly použity v diagnostice pánevní přetížení, všechny tyto metody, s výjimkou selektivní vaječníků venografie, byly opuštěny. Selektivní ovariální venografie se používá pouze u pacientů, kteří budou mít endovaskulární intervenci. Selektivní ovariální venografie se provádí s lokální anestezií. Po vyloučení možnosti těhotenství je femorální žíla katetrizována pomocí techniky Saldinger., Levé ovariální žíly vypouštění do levé renální žíly je selektivně připoutat fluoroscopically, a nonionized kontrastní materiál nízké osmolality je podáván. Rentgenové snímky se užívají s pacientem v poloze semierect. Stejný postup se aplikuje na pravou ovariální žílu, protože může také odtékat do pravé renální žily8.

V současné době, využití transabdominální ultrasonografie, TVUS, spirála počítačová tomografie (CT) a magnetické rezonance (MR) zobrazování je rostoucí pro diagnostické purposes4,8,13,14., Existují také studie, které uvádějí,že reflux v levé ovariální žíle by mohl být prokázán pomocí CT a MR imaging3, 15. Při použití MULTIDETEKTOR CT (MDCT) může být větší oblast zobrazena ve stejné fázi ve srovnání se spirálovým CT. Reflux kontrastního materiálu do levé renální žíly se obvykle vyskytuje v kortikomedulární fázi, tj. Když je kontrastní látka v arteriální systém a renální žíly jsou v arteriální fázi, současné zakalení ovariální žíly ukazuje reflux ovariální žíly., Není přesné diagnostikovat každý případ, který ukazuje reflux do ovariální žíly při CT nebo MR vyšetřeních jako přetížení pánve,protože studie ukázaly, že reflux se nachází u 40% až 60% asymptomatických žen3, 16. Pánevní varixy lze efektivně vizualizovat v 3-dimenzionálních sekvencích T1-vážený gradient echo MR po podání intravenózního gadolinia a tok v pánevních varixech se objevuje ve vysoké intenzitě signálu17.

patogeneze přetížení pánve je multifaktoriální., Hiromura et al ukázala, že stenóza levé renální žíly v aortomesenteric úroveň může způsobit reflux do levé ovariální žíly a rozvoj žilní zajištění structures16. Stenóza levé renální žíly v aortomesenteric úrovni může také být viděn sekundární komprese nadřazené mezenterické tepny, který je známý jako louskáček syndrom, a je charakterizován tím, přerušovaný hrubý hematurie sekundární k levé renální žilní hypertenze., Zvýšení gradientu žilního tlaku mezi levou renální žílou a IVC nad 1-3 mm Hg způsobuje vývoj kolaterálních žil a obráceného toku. Pokud existuje podezření na základě ultrazvukových, CT a Mr zobrazovacích nálezů, diagnóza by měla být potvrzena retrográdní renální venografií měřením tlakového gradientu mezi levou renální žílou a IVC., Důvod, proč většina pacientů zůstává asymptomatických vaječníků reflux sekundární stenóza v aortomesenteric úroveň je myšlenka být příbuzný k tomu, že žilní tlakový gradient nezvyšuje jako v louskáčkovi syndrome16.Kromě toho, pánevní přetížení může také nastat sekundární k retroaortic levé renální žíly, portální hypertenze a získané syndrom dolní duté žíly<18.

příčina dilatace pánevní žíly nebyla jasně definována., Hormonální faktory přispívají k vazodilataci a pánevní žíly jsou vystaveny vysokým dávkám ovariálních hormonů. Estrogen je silný vazodilatátor. Tento účinek se vyskytuje různými mechanismy a je známo, že existují estrogenové receptory na lidských vaskulárních buňkách. Estrogen také způsobuje sekreci kyseliny dusičné, což způsobuje uvolnění hladkého svalstva stimulací syntázy oxidu dusnatého. Oxid dusnatý nejen rozšiřuje děložní cévy, ale také způsobuje pánevní bolest, kterou mohou blokovat inhibitory oxidu dusnatého. Neexistují však žádné důkazy týkající se zvýšení estrogenu v periferní krvi., Existují nepřímé účinky estrogenu na pánevní orgány. Ultrazvukové studie ukázaly významné zvýšení tloušťky endometria a velikosti v pánevní kongestion17. V této studii, střední tloušťky endometria byl 9,2 mm ve skupině, která měla pánevní varixy a 6,7 mm ve skupině, která neměla pánevní křečové žíly. To podporuje představu, že hormonální faktory jsou důležité při přetížení pánve.

TVUS je široce používán, protože je levný a neinvasive2., TVUS může být použit u pacientů, kteří budou sledováni na ambulancích, a podrobné vyšetření může být dokončeno do 15 minut20. V TVUSU není nutný plný močový měchýř. TVUS je ve srovnání s transabdominální sonografií výhodnější u obézních pacientů, pacientů s jizvou na řezu a pacientů, kteří jsou hysterektomizováni5. Pánevní struktury jsou vyšetřovány ve vyšším rozlišení kvůli blízkosti vaginální sondy k děloze a vaječníkům., Pánevní varixy jsou pozorovány s TVUS jako více rozšířené žíly, které jsou >5 mm v průměru, který se nachází v rámci širokého vazu dělohy a mají různé žilní Doppler ultrazvukové signály. Ve studii z 35 žen, jejichž adnexální žíly průměry naměřených >5 mm v TVUS, Giacchetto et al zjištěné refluxní v ovariální žíly pomocí retrográdní venography2. Z tohoto důvodu byl přípravek TVUS doporučen jako neinvazivní metoda při diagnostice přetížení pánve a varikokély1, 2.,

V této studii, průměry pánevní žíly v 30 100 žen s pánevní bolesti bylo zjištěno, že >5 mm. U 24 pacientů (80%), žádná jiná patologie, která by to mohla způsobit bolest v oblasti pánve byl nalezen. Panvová bolest u těchto pacientů byla považována za sekundární k přetížení pánve. U 50 pacientů, kteří měli pánevní bolest, nebyly zjištěny žádné pánevní křečové žíly.

embolizace nebo ligace ovariální žíly vykazuje dobré výsledky u ovariální varikokély., V kombinaci extraperitoneální žíly podvaz a podvaz větve z vnitřní kyčelní žíla byla prokázána kurativní v 77% případů, vzhledem k tomu, že 58% případů bylo úspěšně léčeno ovariální žíly embolization23. Kromě ligace děložních žil, které jsou ve vztahu k ovariální žíle, varikektomie vulvárních a varixů nohou přináší dobré předky9, 19.

Pánevní varixy jsou často spojené s vulvární, perineální a dolní končetiny varices2,3,9., Valvulární nedostatečnost pánevního žilního systému, jako je vnitřní a vnější iliakální žíly, má důležitou roli v patofyziologii pánevního žilního kongestion3. Ačkoli v literatuře se uvádí, že varixy dolních končetin doprovázejí pánevní varixy, podle našich nejlepších znalostí neexistuje žádná studie týkající se frekvence této asociace. V této studii, ve 21 30 (70%) pacientů s pánevní žíly >5 mm v průměru, jsme pozorovali žilní insuficience různého stupně v CFV, DFV, SFV, LSV, SSV, PV., Zatímco žilní nedostatečnost dolních končetin byla nejčastěji pozorována u CFV (u 52% žen), byla také pozorována u LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) a SSV (3%). U 6 pacientů s bolestí pánve a dolních končetin, insuficiencí, průměr pánevní žíly <5 mm. Statistická analýza prokázala významný vztah mezi přítomností pánevních varixů a přítomnost dolní končetiny insuficience. Proto v přítomnosti pánevních varixů by měla být také vyšetřena nedostatečnost dolních končetin a pokud je přítomna, měla by být léčena.,