Rozlišovat Akutní Intersticiální Nefritida, Akutní Tubulární Zranění: Výzva pro lékaře

Abstrakt

Pozadí: Odlišení etiologie akutního poškození ledvin (AKI) je rozhodující při určování průběhu péče v klinické praxi., Například, akutní intersticiální nefritida (AIN) vyžaduje stažení problematický lék a imunosupresivní terapie, při akutní tubulární poškození (ATI) nemá žádné konkrétní nemoci terapie. Neschopnost včas odlišit AIN od ATI může vést k fibróze ledvin a chronickému onemocnění ledvin. V tomto přehledu diskutujeme o současných testech a nových biomarkerech, které rozlišují ATI od AIN., Souhrn: v prospektivní kohortové studii 32 účastníků s AIN a 41 s ATI, klinickými rysy a proudem laboratorní testy neposkytly dostatečný rozdíl mezi 2 subpopulacemi AKI. Zjištění v naší kohortě jsou v souladu s naším přehledem literatury. Vzhledem k omezení klinické a laboratorní vyšetření v klinické praxi závisí na ledviny biopsie pro histologické diagnózy, což není vždy možné, a je spojena s krvácivými komplikacemi ve vysoce rizikových populacích., Kromě toho je histologická diagnóza náchylná k chybám při odběru vzorků a variabilitě mezi jednotlivými faktory. V zájmu identifikace nových biomarkerů, jsme ve srovnání moči a plazmatické hladiny cytokinů na Th1, Th2, Th9 drah, které jsou zapojeny do patogeneze NENÍ. Moč TNF-α a interleukin-9 byly vyšší u účastníků AIN než u kontrol ATI a pomohly diskriminovat AIN z ATI (oblast pod křivkou 0,83 ). Klíčové zprávy: diferenciace mezi AIN a ATI u pacientů s AKI pomocí aktuálně dostupných testů je náročná., Moč TNF-α a interleukin-9 může pomoci lékařům oddělit AIN od ATI.

© 2019. S. Karger AG, Basel,

Úvod

Akutní poškození ledvin (AKI) se skládá ze skupiny onemocnění charakterizované ztrátou funkce ledvin. Velkou výzvou v klinické péči o pacienty s AKI je rozlišování mezi jeho základní etiologie, jako jsou akutní tubulární poškození (ATI) a akutní intersticiální nefritida (AIN). Včasná diferenciace mezi těmito etiologiemi AKI je kritická kvůli rozdílům v jejich řízení. ATI nemá žádné terapie specifické pro onemocnění., AIN je však léčen stažením urážlivého léku a imunosupresivní terapie. Neschopnost rozpoznat a okamžitě léčit AIN může vést k fibróze, trvalému poškození ledvin a progresi k chronickému onemocnění ledvin (CKD) .

v této zprávě přezkoumáváme údaje z publikovaných studií hodnotících klinické rysy a diagnostické testy, které by mohly pomoci klinickému lékaři rozlišovat mezi AIN a ATI., Kromě toho předkládáme údaje z prospektivní observační studie účastníků, kteří v letech 2015 až 2018 podstoupili biopsii ledvin pro hodnocení AKI ve 2 nemocnicích přidružených k Yale University . Diskutujeme o klinických rysech, tradičních testech (krevní eozinofily, analýza moči a mikroskopie moči), histologických vlastnostech a nových biomarkerech pro odlišení AIN od ATI.,

Klinické Vlastnosti

Vzhledem k různé klinické funkce, latentní období choroby prezentace, a variabilní stupeň dysfunkce ledvin, ŽE je často zaměňována s jinými onemocnění ledvin, jako je ATI nebo progresivní CKD. Před několika desítkami let, NENÍ výskyt byl převážně léky, jako jsou beta-laktamová antibiotika a síru-obsahující léky a pacient prezentovány s akutní nebo subakutní nástup alergické vlastnosti, jako je horečka, vyrážka, eosinofilie během několika dnů po zahájení léčiva., Nedávno, nicméně, jiné léky tříd, jako jsou inhibitory protonové pumpy (PPI), nesteroidní protizánětlivé léky, a imunoterapie rakoviny agenti se staly běžné příčiny NENÍ. AIN z těchto léků nepředstavují stejné alergické rysy a klinická prezentace je prodloužena. Ve skutečnosti byla klasická trojice horečky, vyrážky a eozinofilie hlášena pouze v 10% případů indukovaných antibiotiky a tyto rysy nebyly přítomny v žádném z případů indukovaných PPI Ain ., Navíc případy vyvolané těmito novými léky mají výrazně delší latentní období než případy způsobené beta-laktamovými antibiotiky nebo léky obsahujícími síru. Studie například prokázaly, že ain se vyskytuje 8-15 dní po zahájení léčby antibiotiky, 76 dní po zahájení nesteroidních protizánětlivých léků a 234 dní po zahájení léčby PPI . Tento subakutní až chronická klinickým projevem renální dysfunkce v AIN může být skrytý pod přírodní historie progresivního CKD, zpoždění NENÍ diagnostiku a léčbu., Ve studii biopsie-osvědčený NENÍ, jen polovina z účastníků projevil prudký nárůst sérového kreatininu za 48 h na 7 dní (AKI), vzhledem k tomu, že více než 90% vykazovala koncentrace kreatininu v séru zvýšit po delší časový rámec <3 měsíce (Akutní Onemocnění Ledvin) .

neinvazivní diagnostické testy

neexistuje spolehlivý, neinvazivní diagnostický test pro klinickou diagnózu AIN. Testování eosinofilu moči bylo kdysi považováno za diagnostický test AIN., Nicméně, nedávné studie ukázaly, že citlivost a specifičnost moči eosinofilní testování bylo 31 a 68%, respektive, což naznačuje, že tento test nelze spolehlivě odlišit, NENÍ z jiné příčiny AKI . Eozinofily moči byly nalezeny nejen v AIN, ale také v případech s glomerulonefritidou, ateroembolickým onemocněním, mnohočetným myelomem a někdy i v případech s ATI. Dalším klinickým testem zájmu o diagnózu AIN je vyšetření sedimentu moči na sterilní pyurie a odlitky bílých krvinek. Jedna případová série v AIN však ukázala, že pouze 15% mělo odlitky bílých krvinek ., Kromě toho studie nehodnotila přítomnost těchto odlitků v jiných příčinách AKI a tato metoda nebyla systematicky hodnocena. Zatímco markery tubulárního poškození a dysfunkce jako low-grade proteinurie a moči zvýšené hladiny biomarkerů neutrofilů katepsiny-associated lipocalin jsou přítomny v AIN, tyto nejsou specifické pro NIC a jsou také zvýšené v další příčiny AKI zejména v ATI ., Gallium-67 skenování byl navržen jako test NENÍ pro detekci zánětu v tkáni ledvin; jedna studie ukázala, že tento test měl plocha pod receiver operating characteristic curve (AUC) 0,75 pro NENÍ diagnóza, i když méně než třetina pacientů v této studii podstoupili ledvinu biopsie k potvrzení diagnózy .

Výsledky z Yale NENÍ Studie

Jsme porovnávali různé klinické, laboratorní, moč měrku, a mikroskopie funkce mezi biopsie-osvědčený, peněžitém NENÍ a ATI (Tabulka 1)., Většina klinických příznaků byla srovnatelná mezi AIN a ATI, s výjimkou cirhózy, která byla přítomna pouze u pacientů s ATI. Laboratorní vlastnosti byly také srovnatelné mezi AIN a ATI, včetně stupně renální dysfunkce, hladiny eosinofilu v krvi a albuminu moči. Pacienti s AIN však měli tendenci mít nižší hladinu hemoglobinu. Vlastnosti měrky moči byly také srovnatelné mezi 2 skupinami včetně hladin leukocytární esterázy., Účastníci AIN měli tendenci mít více alkalické moči, přestože mají mírně nižší hladiny hydrogenuhličitanu v séru, což může naznačovat tubulární dysfunkci popsanou u AIN. Mikroskopie moči je často považována za zásadní pro odlišení AIN od ATI. Přezkoumání sedimentu moči v každém případě vyškoleným nefrologem však neodhalilo žádné významné rozdíly mezi 2 nemocemi. Vzhledem k těmto zjištění, není divu, že přezkum lékařské grafy ukázal, že lékař je prebiopsy diagnóza má nízkou AUC pro post-biopsie NENÍ diagnóza (0.58 ).

Histologie

V případě neinvazivní biomarker, diagnóza NENÍ spoléhá na provedení biopsie k získání tkáně ledviny pro histologické diagnózy. Typické nálezy AIN jsou převážně v tubulointerstitiu. AIN je charakterizován infiltrací lymfocytů, makrofágů a eozinofilů v renálním intersticiu. To je také doprovázeno přítomností zánětlivých buněk v renálních tubulech („tubulitis“)., Tubulární poranění a intersticiální fibróza často doprovázejí tento zánětlivý infiltrát. V naší studii jsme zaznamenali, že patologové byli s větší pravděpodobností diagnostikovat, NENÍ-li biopsie, měli vyšší závažnost intersticiální lymfocytární infiltraci, tubulitis, a eosinofilů (Tabulka 2). Ze 79 případů s Ain na oficiální interpretaci biopsie se všichni 3 patologové shodli na diagnóze ve 32 (41%) případech a 2 ze 3 dohodnutých ve 23 (29%) případech. Ve 24 (30%) případech Ain v oficiální zprávě o biopsii většina patologů překlasifikovala diagnózu jako ne AIN., Patologové častěji klasifikovali biopsii jako AIN, když byla uvedena jako první numerická diagnóza v oficiální zprávě o biopsii (55%), než když byla uvedena jako druhá nebo třetí (27%; p = 0, 01). Zaznamenali jsme skromnou meziresortní dohodu a statistiku kappa mezi patology pro diagnostiku AIN (dohoda 63-70%, Fleiss kappa = 0,35). Takový skromný stupeň smlouvy není unikátní pro NIC; špatná dohoda mezi hodnotitelů byl zaznamenán také v jiných ledvin patologií a představuje výzvu pro lékaře je interpretace nálezu .

Román Biomarkery

Ledviny biopsie pro histologické diagnózy představují riziko pro pacienty s AKI a nemusí být možné u některých jedinců se zvýšeným rizikem krvácení . Výsledné zpoždění v diagnostice vede ke zvýšení fibrózy a 40-60% případů progrese AIN do CKD . V důsledku toho jsou k diagnostice potřeba nové, neinvazivní biomarkery. Minulé studie ukázaly, že CD4 + T-buňky hrají důležitou roli v patogenezi AIN ., Na základě předběžných údajů, vybrali jsme 12 cytokinů na Th1 (interferon-γ, IL-2, IL-12), Th2 (IL-4, IL-5, IL-13), a Th9 (IL-9) dráhy, jakož i další obecně zánětlivých cytokinů (TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8, IL-10) a v porovnání moči a plazmatické hladiny těchto cytokinů mezi NENÍ a ATI. Zjistili jsme, že moč TNF-α a interleukin-9 byly vyšší u pacientů s AIN než u kontrol ATI (obr. 1a), zatímco ostatní cytokiny moči nebo plazmy nebyly důsledně spojeny s AIN. Tyto 2 moči biomarkery měl AUC 0,83 (0.73–0.92), NENÍ diagnóza., Testovali jsme také 2 šortky moči IL-9: první odpovídající hodnota mediánu v kohortě (se 0,41 ng/g) a druhý odpovídající top 15% hodnoty (2.53 ng/g). Na obrázku 1a a b ukážeme, jak může testování moči IL-9 pomoci vyhnout se biopsii ledvin při různých pravděpodobnostech prebiopsy AIN. Například, pokud prebiopsy pravděpodobnost UŽ je 0.25, což je hodnota pod 0.41 může vyloučit diagnózu NENÍ (posttest pravděpodobnost 0.07), vzhledem k tomu, že hodnota výše 2.53 může vládnout v diagnostice (posttest pravděpodobnost 0,84)., Hodnota mezi těmito 2 mezemi by pravděpodobně vyžadovala biopsii ledvin pro diagnózu.

Závěry

Rozlišování mezi ATI a AIN, 2 společné etiologie AKI, je náročná pro lékaře vzhledem k nedostatku spolehlivý, neinvazivní diagnostický test. Stanovení diagnózy AIN vyžaduje provedení biopsie ledvin k získání tkáně pro histologickou diagnózu, která nese rizika a nemusí být vždy proveditelná. Nové biomarkery, jako je moč TNF-α a interleukin-9, mohou být schopny odlišit AIN od ATI., Nicméně předtím, než širší klinické aplikace, další studie jsou nutné k potvrzení našich zjištění v externím kohorty, v AKI u pacientů, kteří nejsou považována za biopsii, a u pacientů, kteří nemají AKI, ale přesto jsou na vysoké riziko NENÍ (např. uživatelé PPI a imunoterapie agentů). Kromě toho může být stále zapotřebí biopsie ledvin, pokud jsou výsledky biomarkeru nejednoznačné nebo k získání prognostických informací, jako je stupeň fibrózy, který může vést terapii. Nakonec musí být tyto biomarkery spojeny s výsledky pacienta a odpovědí na terapii.,

poděkování

autoři by chtěli poděkovat účastníkům studie biopsie Yale, bez níž by tato studie nebyla možná.

Prohlášení o Zveřejnění

C. R. P. a. D. G. M. jsou pojmenovány vynálezců v prozatímní patent číslo 62/716,465 názvem „Systém a metody pro diagnostiku NENÍ.“

Zdroje Financování

Tato práce byla podpořena Národní Ústavy Zdraví (K23DK117065 D. G. M., P30DK079310 D. G. M. a. C. R. P.; UG3-DK114866 na CRP)., Obsah je odpovědností samotných autorů a nemusí nutně odrážet názory nebo politiku Ministerstva Zdravotnictví a Lidských Služeb, ani zmínka o obchodní názvy, obchodní produkty, nebo organizace naznačování ze strany Vlády USA.

Autor Příspěvky

C. R. P. a. D. G. M. splnění redaktorů lékařských časopisů-icmje Kritéria pro Autorství a převzít plnou odpovědnost za recenzi.

Autor Kontakty

podrobnosti o článku / publikaci

Copyright / Drug dávkování / Disclaimer

Copyright: All rights reserved. Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.,
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace. Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření., To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nová a/nebo zřídka užívaná droga.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s). Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, potvrzením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti., Vydavatel a editor se zříkají odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.