Otevření případu: nečekaný výsledek,

Kdysi dávno, tam byl pacienta s kardiogenním šokem v důsledku infarktu myokardu. I když normotenzi, nebyl perfuze ledviny. Jeho echokardiogram ukázal všechny očekávané rysy kardiogenního šoku, včetně výrazně snížené ejekční frakce a dilatované dolní duté žíly., Měl katetr Swan-Ganz, který vykazoval velmi nízký srdeční výkon, vysoké plnicí tlaky a vysokou systémovou vaskulární rezistenci.

pacient je Labuť čísla a echokardiogram navrhl, že by měl dobře reagovat na milrinon, lék, který by měl zvýšit jeho ejekční frakce, zatímco současně snižuje jeho dotížení. To by posunulo jeho fyziologii blíže k normálu.

po chvíli po zahájení milrinonu se však krevní tlak pacienta v 60.letech snížil na systolický krevní tlak., Pro zvýšení krevního tlaku, dokud milrinon nezmizel, byla zapotřebí infuze epinefrinu s vysokou dávkou. Co se pokazilo?

s milrinonem se jeho systémová vaskulární rezistence snížila, ale jeho srdeční výdej zůstal nezměněn, což způsobilo pokles krevního tlaku. Srdeční výdej pacienta nereagoval na milrinon. Jeho komora již pracovala na maximální kapacitě při nastavení masivního infarktu. Data echo a swan poskytovala iluzi, že jsme pochopili jeho hemodynamiku, ale nedokázali předvídat, jak bude reagovat na milrinon., Způsobily, že jsme se mýlili s důvěrou, nejnebezpečnější kombinací v medicíně (1).

Úvod

použití katetrizace Swan-Ganz při srdečním selhání se zvyšuje, navzdory doporučením založeným na důkazech naopak (Pandey 2016). Tento trend může odrážet zvýšené využití pokročilých terapií při srdečním selhání(např. S oživením labutě se mě nedávno zeptal obyvatel: proč nepoužijeme labuť k vedení resuscitace sepse?, Odpověď na tuto otázku mě donutila uznat, že mnoho problémů s labutí nás dnes pronásleduje, když používáme naši novou miláčku, noční echokardiografii.

První důvod, proč se nám to nepodaří: chyba průměrů

podívejme se na jednoduchou otázku: Má dobutamin zvýšení srdečního indexu v septickém šoku? Tam bylo asi tucet prospektivní Rct vyšetřuje, s meta-analýza ukazuje, že dobutamin zvyšuje srdeční index (Nadeem 2015). To je také to, co říká každá učebnice a recenzní článek. Vypadá to jednoduše, že?,

bližší čtení hemodynamické literatury přináší složitější odpověď. Například Enrico 2012 zveřejnil údaje od jednotlivých pacientů se septickým šokem léčených dobutaminem (níže). U některých pacientů dobutamin zvýšil srdeční výdej, ale u mnoha pacientů mělo to jen malý účinek:

Bohužel, většina výzkum hemodynamiky se zaměřuje na průměrné údaje o pacientovi, ignorování této heterogenity. Průměrné údaje mohou být zavádějící., Například průměrné údaje ze stejné studie Enrico 2012 ukazují, že dobutamin zvyšuje srdeční index (červený rámeček níže). Aniž bychom viděli jednotlivé údaje o pacientech, existuje přirozená tendence předpokládat, že dobutamin zvyšuje srdeční výdej u všech pacientů.

Mnoho jiných studií také zjistila zarážející heterogenita v odpovědi septických pacientů na dobutamin., Například Kumar 2007 zjistil, že u pacientů, kteří přežili, je větší pravděpodobnost výskytu zvýšeného objemu mrtvice v reakci na dobutamin (sousední obrázek).

chyba průměrů se týká nevhodných předpokladů, které průměr platí pro všechny případy. To nás klinicky dostává do potíží, protože nás klamá, abychom věřili, že můžeme přesně předpovědět účinek drogy. Například v úvodním případě jsme si byli jisti, že milrinon zvýší srdeční výdej pacienta, protože to je průměrná odpověď na milrinon.,

Druhý důvod, proč se nám to nepodaří: Swan je Prokletí

labuť poskytuje pouze statické proměnné

swan pokusy, aby nám snímek pacienta hemodynamiky. Ačkoli to obsahuje mnoho informací, nejsou to informace, které potřebujeme. Labuť poskytuje pouze statická hemodynamická měření, která nám ve skutečnosti nepomáhají určit, jak léčit pacienta. Následující dva příklady ilustrují tento problém.,

Příklad #1: labuť nepomáhá vedení tekutin

historicky první proměnnou zájmu po umístění labutě byl tlak plicního kapilárního klínu. V ideálním případě by tlak klínu měl odrážet předpětí na levé komoře (2). Tlak klínu byl tedy použit jako nástroj pro vedení resuscitace tekutin.

bohužel to nefunguje. Technické problémy stranou, plnicí tlaky (např. tlak klínu, centrální žilní tlak) nemohou vést resuscitaci tekutin, protože se jedná o statické proměnné, které neměří citlivost tekutin.,

zda pacient reaguje na tekutinu, závisí na interakcích mezi předpětím a srdeční funkcí. Například pacient s těžkým srdečním selháním může rychle dosáhnout maximálního srdečního výdeje, a to i při nízkém tlaku plicního kapilárního klínu (bod B). Alternativně může být pacient s dobrou srdeční funkcí citlivý na tekutiny při přesně stejném klínovém tlaku (bod a). Tlak klínu tedy nemůže předvídat citlivost kapaliny.,

Příklad #2: Labutí nepomůže průvodce inotropní terapie

další navrhované využití Labuť v septický šok je k identifikaci pacientů s nízkou srdeční výdej, kteří by měli prospěch z inotropní terapii (např. dobutamin)(3). Bohužel to také nefunguje.

Vallet 1993 hodnotil odpověď 50 pacientů se septickým šokem na infuzi 10 mcg/min/kg dobutaminu. Pouze asi polovina pacientů reagovala dobře, se zlepšenou spotřebou kyslíku a srdečním výdejem (5)., Labutí hemodynamické profily respondentů a nereagujících byly identické (tabulka). Labuť tedy nemůže předpovědět, kteří pacienti budou mít prospěch z dobutaminu. Toto zjištění potvrdil Rhodes 1999.

neschopnost srdečního výdeje předvídat citlivost dobutaminu může být způsobena mnoha faktory. Jednoduchá ilustrace toho, jak by k tomu mohlo dojít, je však následující. Podívejme se znovu na dva septické pacienty, z nichž jeden má kardiomyopatii., Pro kompenzaci kardiomyopatie se zvyšuje endogenní sympatická aktivita pacienta # 2 (takže pacient # 2 začíná v bodě B před podáním jakéhokoli dobutaminu). Tito dva pacienti mají stejný výchozí srdeční výkon, ale pouze pacient #1 bude dobře reagovat na exogenní dobutamin.

mohla by být labuť uložena sériovými měřeními?

teoreticky, často opakujícími se čísly Labutí, bychom mohli získat lepší pocit citlivosti hemodynamického systému na různé intervence., Bohužel, v běžné klinické praxi Labuť není dostatečně přesné, aby spolehlivě detekovat změny v sériové hemodynamiky (Mařík 2013). Mezitím, při zkoumání rozdílů mezi sériovými sadami dat Swan, je snadné je uvést v omyl náhodnými variacemi.

Swan je prokletí

Swan je prokletím je, že i když víme, intelektuálně, že statické proměnné nechci předvídat reakce, je nesmírně obtížné je ignorovat., Vidíme klínový tlak 5 mm u pacienta se sepsí, a přestože víme, že to nepředpovídá schopnost reagovat na tekutiny, stále chceme dávat tekutiny. I když špatně, tato odpověď je intuitivní a téměř neodolatelná. To vysvětluje, proč je pravděpodobně nejmoudřejší neměřit klínový tlak (nebo CVP) na prvním místě.

Noční echokardiografie: prokletí pokračuje,

Diagnóza vs. hemodynamické monitorování

v Současné době, Labuť byla do značné míry nahrazena echokardiografie pro hemodynamické hodnocení., Diagnostická kapacita echokardiografie je výrazně lepší než labuť. Například echokardiografie může okamžitě a definitivně identifikovat řadu hemodynamických diagnóz (např. selhání RV, tamponáda, hypovolemický šok, valvulární regurgitace).

echokardiografie se také používá k resuscitaci jako hemodynamický monitor. Ačkoli to ukazuje značný slib, trpí také mnoha stejnými úskalími, jaké labuť udělala. Většina nálezů na echokardiografii jsou opět statické proměnné.,

IVC průměr je nový CVP

snad nejpozoruhodnějším příkladem je průměr IVC. Někteří lékaři, kteří se vysmívají pomocí CVP k vedení resuscitace sepse se však vyluhovat krystaloidní do IVC je nafouklé. Průměr IVC je však do značné míry odrazem CVP:

běžná chyba předpokládá, že malá IVC indikuje vyčerpání objemu. IVC velikost a CVP nejsou měření stavu hlasitosti, ale jsou určeny interakcí srdeční funkce a stavu hlasitosti (např. malá IVC může být způsobena vazodilatací)., Tedy, za předpokladu, že pacient s malým IVC potřebuje tekutiny, je špatné ze dvou důvodů:

  1. Malé IVC nemusí nutně znamenat, že pacient je objem vyčerpaných
  2. Jako CVP, IVC velikost není předpovědět objem reakce.

Bohužel, underfilled IVC je vizuálně pozoruhodné, že sedí tam a vypadá prázdný. Bez ohledu na naše intelektuální chápání hemodynamiky se cítíme nuceni naplnit IVC. Prokletí pokračuje (4).,

ejekční frakce je nový srdeční index

ejekční frakce může mít podobné problémy ve srovnání se srdečním indexem. Například si vzpomeňte na výše uvedeného pacienta s kardiogenním šokem, který byl milrinonem téměř zabit? Tento pacient měl výrazně sníženou ejekční frakci, což by mohlo naznačovat přínos z milrinonu. Bohužel základní echokardiografie neodhalí citlivost ejekční frakce na milrinon. Novější technologie tak mohou generovat stejné chyby, které se dříve vyskytly u Swan (5).,

citlivost: lék na Labutí prokletí

lék na statické proměnné je pochopení dynamických proměnných. V posledních několika letech bylo dosaženo značného pokroku v porozumění schopnosti reagovat na tekutiny (prozkoumáno v epickém podcastu Scottem Weingartem).

kromě citlivosti na tekutiny možná budeme muset věnovat větší pozornost vazopresorové citlivosti a inotropní citlivosti. Reakce jednotlivých pacientů je heterogenní a nepředvídatelná, než naznačují učebnice., Proto, spíše než za předpokladu, že pacient bude reagovat průměrným způsobem, možná budeme muset pečlivě podat lék a sledovat odpověď jednotlivého pacienta.

pokračování … toto je část třetí ze čtyřdílné série o hemodynamice.

  • přestože je echokardiografie bezpečnější než katetrizace Swan-Ganz, je náchylná k některým stejným kognitivním chybám.
  • naše chápání toho, jak léky ovlivňují hemodynamiku, je založeno na průměrné odpovědi skupin pacientů., Bohužel může být nesprávné předpokládat, že individuální pacient bude reagovat podobně jako průměr („chyba průměrů“).
  • většina proměnných získaných buď z katetrizace Swan-Ganz nebo noční echokardiografie jsou statické proměnné. Ty popisují současný stav hemodynamiky pacienta, ale nepředpokládají, jak bude pacient reagovat na různé intervence. Bohužel existuje přirozená tendence zakládat terapeutická rozhodnutí na statických proměnných, které jsou snadno pozorovatelné („Swan‘ s Curse“).