PDF CE 0710 Revidována
JAK SE POST-TEST: Pro získání CE úvěr, prosím klikněte zde, po přečtení článku, aby se v post-testu na myCME.com.

odhaduje se, 1,399,790 nové diagnózy rakoviny byly provedeny ve Spojených Státech v roce 2006. Většina těchto rakovin vyžadovala léčbu radiací a/nebo chemoterapií, zásahy, které pomáhají 65% osob s rakovinou přežít nejméně 5 let po jejich počáteční diagnóze.,1 vývoj nových cílených protinádorových látek, jako je tyrosin kinázy inhibitory (TKIs)—ať už jsou použity jako monoterapie nebo v kombinaci režimů s chemoterapií—přispěla ke zlepšení kvality života a delší přežití pro pacienty s rakovinou.1,2 dlouhodobé přežití zase zdůraznilo význam zvládání emocionálních, sociálních a zdravotních problémů jako integrálních složek pokračující péče o rakovinu.1

použití dlouhodobé léčby rakoviny způsobilo neočekávané souhvězdí vedlejších účinků-zejména kožní toxicity.,1 Ty jsou stále častější se zvýšeným používáním cílených terapií kromě tradičních chemoterapeutických činidel.3 kožní toxicity se vyskytly u pacientů, hand-foot syndromu (HFS)—také známý jako palmární-plantární erythrodysesthesie, palmar-plantární erytém, akrální erytém, a Burgdorf je reakce—jsou stále mezi nejčastější.,

Pokračovat ve Čtení

Rozhodně není novým fenoménem, HFS byla hlášena u 6% do 42% pacientů léčených s tradiční systémová chemoterapeutika jako je 5-fluorouracil (5-FU, Adrucil,) a jeho analogy, doxorubicin (Adriamycin, Doxil, Rubex), cytarabin (Cytosar-U, Depo-Cyt), cyklofosfamid (Cytoxan, Neosar), vinorelbine (Navelbine), a docetaxel (Taxotere), stejně jako v těch léčených cílenou terapií, jako je sorafenib (Nexavar) a sunitinib (Sutent).,4-10 výskyt HFS pozorovaný v klinických studiích s činidly, jako je kapecitabin (Xeloda), je přibližně 50%, přičemž 17% pacientů hlásí závažnou formu (stupeň 3).6.

Přidá se k tomuto nárůstu HFS výskyt byl vývoj nových ústní cílené terapie s účinností proti pokročilý renální karcinom, hepatocelulární karcinom, gastrointestinální stromální tumor, a jiných typů nádorů.,2,10 Tyto terapie zahrnují TKIs sorafenib a sunitinib, které jsou významné pro vyvolání ruka-noha, kožní reakce (HFSR), v 20% až 40% léčených pacientů (Obrázek 1 a Obrázek 2). HFSR je zřetelnou variantou známějšího HFS, který se vyskytuje u tradičnějších chemoterapeutických činidel, jako je kapecitabin.1-4, 10

i když HFS a HFSR nezahrnují život ohrožující toxicita, syndromy mají významný dopad na léčbu plány a kvality života u léčených pacientů.,3,5,6 Řízení HFS a HFSR je zaměřena na léčbu příznaků efektivně a brání jim stává progresivní a vysilující.

klinické projevy

syndrom ruka-noha je potenciálně dávkově omezující kožní toxicita. Je charakterizován parestézií v distribuci ponožek a rukavic, s různým stupněm bolesti, brnění, suchosti, erytému, škálování, otoku a vesikulace rukou a nohou.2,8,9 ve většině případů se příznaky objevují po dlouhodobé expozici léku.,

Před nástupem viditelných příznaků, pacienti obvykle zkušenosti dysthesia nebo parestézie v dlaních a chodidlech, včetně necitlivosti nebo brnění, které postupuje v průběhu několika dní až palčivá bolest.Erytém a otok 2,3,6,8-10 se postupně a symetricky vyvíjejí také v těchto oblastech, zejména na polštářcích distálních falangů. Prezentující příznaky, jako jsou tyto, mohou zasahovat do běžných činností každodenního života. Blistry jsou častější v oblastech s velkým tlakem a zůstávají omezeny na dlaně a méně často na chodidla., HFSR vzhledem k TKIs se obvykle projevuje jako mírné až středně těžké kožní reakce na rukou s variantou vzor, včetně formy, v níž kapel erytém se střídají s normální pleť.2,10

Bulózní formy HFS jsou těžší a mají tendenci být spojeno s specifické chemoterapie, např. cisplatinou (Platinol-AQ), methotrexát (Trexall), a TKIs.,2,3,5 Některé studie uvádějí, že HFSR sekundární k TKIs je více pravděpodobné, projevuje se jako lokalizované záplaty nejen na tlak, ložiska aspekty dlaních a chodidlech, ale také na oblasti, které třít proti sousední povrchy, jako jsou laterální chodidla a webové prostory. HFSR z TKIs se může objevit během prvních 2 až 4 týdnů léčby,2,10 a tento výskyt představuje variaci HFS odlišnou od výskytu u tradičních cytotoxických látek.

patofyziologie

syndrom ruky a nohy byl původně popsán v roce 1974 u pacienta užívajícího mitotan (Lysodren).,3,4 syndrom byl definován opět v roce 1982 případě pacient obdrží cytarabin-obsahující chemoterapie a také v roce 1984 Lokich a Moore ve studii fáze I vleklé infuze fluorouracilu. Lokich a Moore popsal vývoj syndrom označuje jako palmární-plantární erythrodysesthesie v 40% nebo více pacientů. Patogeneze HFS je špatně pochopil, ale rozvoj syndromu se zdá být drogově závislé a závislé na dávce, s maximální plazmatické koncentrace léku, celková kumulativní dávka a schéma podávání ovlivňující nástup a závažnost.,Příznaky 3-5 HFS se mohou vyvinout již 24 hodin po zahájení léčby a až 10 měsíců po pokračující léčbě.2,3 HFS nastane, když malé množství chemoterapeutického léku uniká z kapilár do rukou a nohou.11 jakmile dojde k tomuto úniku, lék poškozuje okolní tkáně.

Předchozí studium tohoto syndromu naznačují, že histologicky akutní zarudnutí HFS jsou nespecifické a odpovídají obecné toxicity. Jsou popsány vzory epidermálního cytotoxického poškození s mírnými lymfocytovými převládajícími dermálními infiltráty.,2,3 Tři histopatologické rysy převládají a jsou typicky spojené s tradiční chemoterapie-související HFS a TKI-spojené HFSR: dyskeratotic keratinocyty v různých fázích nekróza, vakuolární degenerace bazální vrstvy, a mírný perivaskulární nebo lichenoidní lymfocytární-převládající infiltrovat.,2,9 Tyto histopatologické rysy HFS vznikají, a to prostřednictvím dvou mechanismů účinku; jeden je přímý toxický účinek v důsledku expozice léku, a další, novou teorii jedinečného k TKIs, naznačuje, že inhibice obou destiček odvozený růstový faktor receptor (PDGFR) a vaskulární endoteliální růstový faktor receptor (VEGFR) v koncertní mohou bránit cévní mechanismy opravy.2

přímá toxicita nejčastěji přijímaná teorie patogeneze HFS zahrnuje přímou toxicitu chemoterapeutických látek proti akrálnímu epitelu.,2,3,6 nejčastější histopatologického vzorem pozorován,—buňka-špatná lymfocytární rozhraní dermatitida s bazilární vakuolární degenerace, dyskeratóza a zánětlivých změn, jako jsou rozšířené cévy, edém, a WBC infiltrace—je silně deskriptivní přímé toxické mechanismy zranění. Místní dodání vysoké koncentrace léku prostřednictvím ekrinní (potní) žlázy se podílí na etiologii HFS vyvolané chemoterapeutickými činidly, jako je doxorubicin a TKIs jako sorafenib.,6 Zejména na dlaních a chodidlech mají nejvyšší koncentraci endokrinní žlázy v těle, a tím podporují možnost, že akumulace léčiva v potu výsledky ve zvláště vysokých koncentracích v akrální kůže. Jedna studie, která testováno pět povrchu kůže oblastech jediného pacienta před a po podání doxorubicinu prokázala vysokou úroveň akumulace léčiva v dlaních a chodidlech, a hluboko uvnitř potních kanálků na dlaních pouze, podporující teorii, že lék hromadí jinak v akrální oblasti, než ve zbytku těla.,2,3,6

PDGFR a VEGFR inhibice asociace TKIs s rozvojem HFSR poskytuje velmi málo důkazů na podporu přímé lékové toxicity účinek na endokrinní sekrece vlastnosti akrální povrchy.2 předpokládá se, že překážka vaskulárních opravných mechanismů uložených těmito činidly hraje významnou roli ve vývoji HFSR. Deficity tohoto kalibru by byly nejvíce klinicky patrné v oblastech vystavených vysokému tlaku a opakovanému traumatu, jako jsou dlaně a chodidla, kde jsou cévy častěji poškozeny a závislé na neporušených mechanismech opravy cév.,2,3,6,10

KLINICKÉ HODNOCENÍ A DIAGNOSTIKA

diagnostika HFS a HFSR je založena na klinické prezentaci při zahájení a po zahájení terapie. U pacientů léčených cytotoxickými látkami nebo TKIs, které mají potenciál k vyvolání kožních příznaků by měli být vyšetřeni na těchto toxicit pokaždé, když jsou vyšetřen lékařem. Hodnocení by mělo zahrnovat opatření, která identifikují a stratifikují pacienty se zvýšeným rizikem rozvoje HFS a/nebo HFSR (Tabulka 1).,5 klinické příznaky a symptomy jsou charakteristické a diagnóza je založena na prezentujících příznacích a anamnéze léčby.3 včasná identifikace, řešení příznaků a přijetí opatření k zabránění zhoršení příznaků jsou nezbytné pro zlepšení klinických výsledků.

systém třídění pro HFS a HFSR odráží rostoucí dobou expozice chemoterapeutické látky nebo TKI zvyšuje závažnost syndromu.,4,8-10 hodnocení příznaků by mělo být odstupňováno podle vhodného stagingu, jako jsou ty, které jsou uvedeny v kritériích uvedených ve společných kritériích Toxicity Národního institutu pro rakovinu, verze 4.0. Přístupy založené na důkazech pro prevenci a léčbu HFS a HFSR podporují třídění těchto příznaků, aby pomohly poskytnout nejúčinnější a nejvhodnější zásah.

prevence a léčba

současná léčba symptomů rukou a nohou je hlavně neoficiální., Žádná standardní terapie prokázaly 100% účinnost, ale příznakem řízení a pokyny založené na důkazech, se ukázaly být prospěšné v léčbě pacientů s HFS a HFSR. Řízení se zaměřuje celkově na snižování ovlivnitelných rizikových faktorů, které mohou zhoršit příznaky a na prevenci nebo léčbě příznaky včas a účinným způsobem, aby se minimalizovalo přidružené fyzické a psychosociální nepohody a k zajištění nepřetržitého antineoplastické terapie.1

kliničtí lékaři se musí vzdělávat o syndromech rukou a nohou a jejich důsledcích., V pořadí, lékaři se musí vzdělávat pacientů podstupujících léčbu cytotoxickými látkami nebo TKIs o tom, jak rozpoznat příznaky, spolu s důležité oznámení poskytovatele zdravotní péče ihned při prvním výskytu příznaků.,luding sauny, sedí na slunci, nebo sedí v přední části slunečného okna

  • Vyhnout se činnosti, které způsobují zbytečné síly a tření, na nohou, jako je jogging, aerobik, a dlouhé procházky
  • Vyhnout se kontaktu s chemikálie používané v pracích prostředcích nebo čisticí prostředky pro domácnost produkty
  • Vyhnout se použití gumové rukavice, aby se čisté s teplou vodou, jako gumové pasti tepla na kůži
  • Vyhnout se použití nástroje nebo předměty pro domácnost, které vyžadují stisknutí ruky proti tvrdému povrchu, jako je zahradní nářadí, nože a šroubováky.,upozornil:
  • Ovládání pro mozoly: před a během léčby, profylaktické odstranění hyperkeratotické oblasti s manikúru nebo pedikúru
  • Pohodlí s polštáři: ochrana citlivých míst, tlakové body, a tlak-citlivé oblasti rukou a nohou, přes nošení-polstrované, dobře vybavené, měkké boty; pěny-typ absorbující podrážkou, a tlumiče zmírnit bolestivé tlakové body
  • Kryt s krémy: použití vyhlazující přísada nebo keratolytické činidlo na mozolnaté oblasti dlaně a chodidla, aby hydratují a pomoc v přírodní exfoliace.,10

léčba

Pokud dojde k HFS navzdory snahám o jeho prevenci, mělo by se zaměřit na zvládnutí stávajících příznaků, snížení komplikací a zabránění zhoršení příznaků. Intervence by se měly soustředit na změny životního stylu, které zabraňují zhoršení rukou a nohou.1-3,5,7,10 Terapie patří úprava dávkování, pyridoxin, regionální chlazení, celekoxib (Celebrex), aktuální močoviny, a perorálními kortikosteroidy.,

snížení Dávky všech doporučená terapie pro léčbu HFS, nejvíce definitivní terapie je snížení dávky a přerušení léčby.2,3,7 studie ukazují, že během 2 až 4 týdnů od ukončení léčby příznaky HFS vymizí. Doporučení výrobce pro TKIs, jako je sorafenib a sunitinib, mají přerušit léčbu pro jakýkoli stupeň 3 HFSR nebo pro jakýkoli trvalý stupeň 2 HFSR.2 Léčba může pokračovat po HFSR dosahuje stupně 0 nebo 1, ale ve snížené dávkování (sorafenib, 400 mg dvakrát denně, snížena na jednou denně; sunitinib, dávka se snižuje v úbytků 12,5 mg).,

pyridoxin velmi málo údajů podporuje použití a účinnost vitaminu B6 při řízení HFSR indukované TKIs. Nicméně, mnoho kazuistiky prokázaly blahodárné účinky pyridoxin v dávkách 50 až 300 mg denně pro řízení HFS vyvolané tradiční chemoterapeutické látky.2,3,7 Kontrolované studie prokázaly, že současné podávání pyridoxinu opožděným nástupem a snižuje závažnost kožní toxicity spojené s vyberte chemoterapeutickými činidly (např, pegylovaný liposomální doxorubicin).,3 malé studie (56 pacientů) hlášeny na ASCO 2010 Gastrointestinální Rakoviny Sympozium zjištěno, že u pacientů léčených kapecitabinem, kteří užívali 400 mg pyridoxinu denně méně palmární-plantární erythrodysesthesie než u pacientů užívajících 200 mg pyridoxinu denně, což naznačuje, že vyšší dávka pyridoxinu byl více účinný preventivní terapie.12 probíhající klinické studie doufají, že získají vhled do plného přínosu pyridoxinu v klinickém prostředí, pokud jde o řízení HFS a jeho roli v HFSR vyvolané TKIs.,

inhibitorů Cyklooxygenázy 2 Retrospektivní studie prokázaly, že cyklooxygenázy-2 (COX-2), může pomoci zprostředkovat zánětlivý proces, který se vyskytuje s HFS způsobené cytostatiky. Tyto studie prokázaly sníženou incidenci HFS u pacientů léčených kapecitabinem.2,3 existují omezené důkazy na podporu přínosu agentů COX-2 při řízení HFSR způsobené TKIs.

Vazokonstrikční léčby Modality, jako je lokalizované chlazení akrální oblasti, k navození vazokonstrikce může snížit množství léčiva dodaná do těchto oblastí.,2,3,7

Lokální změkčovadla použití topických změkčovadel, zejména těch, které obsahují lanolin, se ukázalo jako účinné při uklidnění postižených oblastí kůže v HFS nebo HFSR. Největší výhodou lokální emoliencia spočívá v jejich schopnosti zvýšit zadržování vlhkosti a udržuje hydrataci, čímž se snižuje další deskvamace a snižuje riziko infekce.10

závěr

syndromy rukou a nohou mohou narušit fyzické a psychosociální zvládání u pacientů podstupujících léčbu rakoviny., Protože tyto poruchy mohou být docela oslabující a značně ohrožují kvalitu života, musí být řízení agresivní a včasné. Včasná intervence je nezbytná pro prevenci vysokého stupně kožní toxicity a následného narušení léčby. Péče a řízení HFS musí být také multidisciplinární přístup, a role různých podpůrných léčebných modalit pokračuje být zkoumány v klinických aréně a v klinických studiích. A co je nejdůležitější, vzdělávání pacientů o HFS a HFSR je nezbytné, aby příznaky mohly být rozpoznány brzy a toxicity omezené., Jako TKIs být dále používány spolu s tradiční chemoterapií a jako nové léčby i nadále rozvíjet, získává lepší pochopení patogeneze hand-foot syndromu je zásadní. Efektivní řízení těchto syndromů je nezbytné pro zlepšení klinických výsledků a zachování kvality života u našich pacientů. ONA

Jia Conway je onkologická Zdravotní sestra v Cancer Care Associates v Yorku v Pensylvánii a člen redakční rady Oncology Nurse Advisor.

od vydání onkologické zdravotní sestry 01. července 2010