Paní, 39-letá vdaná matka 3 dětí ve věku 5 let, 3 roky a 8 týdnů prezentovány na psychiatrické pohotovostní služby (PES) se stížností na dotěrné myšlenky zranit sebe a své děti, zhoršující se úzkost, a deprese. Oznámila, že její úzkost začala, když se dozvěděla, že je těhotná a trvala přes její těhotenství, což bylo neplánované., Neustále se obávala, jak by efektivně rodičovala 3 děti a jak by se ona a její manžel finančně vyrovnali.

Od narození dítěte, ona byla zažívá neustálou obsedantní úvahy o její špatné dovednosti mateřství a o tom, že není schopen udržovat dům v čistotě. Během minulého týdne ji tyto myšlenky udržovaly v noci: její spánek se snížil na 2 až 3 hodiny za noc. Začala mít také dotěrné myšlenky, které jí označila za „cizí“. Myšlenky zahrnovaly chtít ublížit sobě, dítě, a její další děti., Ačkoli řekla, že miluje své děti a cítila, že nikdy nemůže udělat nic, aby jim ublížila, tyto myšlenky ji začaly děsit.

začala si myslet, že její děti by bez ní byly lepší. Cítila se“ mimo kontrolu“, byla slzná a občas zažila dušnost a nepohodlí na hrudi. Kojila, což také přispělo k jejímu narušení spánku. Uvedla, že se začíná cítit depresivně a beznadějně, myslela si, že „nikdy nedostane bet-ter.“Popřela manické nebo psychotické příznaky.,

diagnostické úvahy

v době prezentace byla primárním zájmem pacienta úzkost. Proto jsme po rozhovoru zahájili diagnostický proces s úvahami o generalizované úzkostné poruše (GAD), panické poruše a obsedantně-kompulzivní poruše (OCD). GAD byla první úvahou, protože její nadměrná úzkost se vyskytovala déle než 6 měsíců a byla mimo normální mateřské obavy ohledně narození dítěte., Neměla opakující se záchvaty paniky nebo strachu z opakování útoku i přes občasné těžké úzkosti útok, když ona popsala její znepokojující, jak „dostat mimo kontrolu.“

abychom vyloučili OCD, museli jsme zjistit, zda její dotěrné myšlenky byly ego-dystonické, zda se je neúspěšně pokusila potlačit a zda způsobily její významnou úzkost. Zatímco myšlenky na poškození jejích dětí splňovaly tato kritéria, jasně souvisela s nástupem těchto myšlenek do posledních 2 týdnů, kdy začala mít také depresivní příznaky., Její depresivní příznaky spočívaly ve snížené koncentraci, ztrátě zájmu a snížené energii, sníženém spánku, depresivní náladě, beznaději a těžké vině za to, že je hrozná matka.

Před závěr lze vyvodit, že Paní měla velkou depresivní poruchou (MDD) s poporodní nástup a GAD, další hodnocení bylo nutné vyloučit poporodní psychóza-a bipolární poruchy, zejména. Tyto poruchy se mohou maskovat jako úzkost a deprese, zejména v poporodním období., K úplnému řešení těchto a dalších možných příčin její závažné příznaky, další informace jsou potřebné, pokud jde o jakékoli historie z těchto příznaků nebo jiné epizody; rodinná anamnéza; anamnéza; funkce štítné žlázy; a drog, kofeinu, tabáku a užívání alkoholu. Vyžadovalo se také další zkoumání psychosociálních faktorů, včetně intimního partnerského násilí, které by mohlo přispět k její nemoci.

v Průběhu dalšího hodnocení, Paní hlášené historie 1 předchozí epizoda deprese, když jí bylo 22 let, které vyřešen do 6 měsíců s pomocí podpůrné poradenství., Neměla v anamnéze poporodní deprese, ale zpráva-ed, že její matka trpěla poporodní depresí, která vyžadovala dobu hospitalizace na psychiatrii.

paní a přiznala, že je „perfekcionistka“ a často se zabývala plánováním a vytvářením seznamů. Řekla, že to dokázala“ držet pohromadě “ až do třetího těhotenství. Na začátku těhotenství její manžel vyjádřil obavy, že se nebudou moci finančně vyrovnat s přidanou zátěží třetího dítěte. Připomněla, že to byla doba, kdy se její úzkostné ruminace staly nesnesitelnými., Její porodník předepsal paroxetin během sedmého měsíce těhotenství, když oznámila, že se začala cítit více „zoufalá“ kvůli zhoršující se úzkosti. Obávala se účinků léků na její vyvíjející se dítě a přerušila léčbu po 1 týdnu. Její porodník předepsal sertralin, 50 mg / d, kvůli zvýšenému pláči 1 týden před prezentací pacienta na PES. Nemyslela si, že léky pomáhají a obávají se účinků na její kojící dítě.,

důkladné hodnocení, včetně kompletního počtu krevních buněk, panelu chemie krve, testů funkce štítné žlázy, testů hladiny vitaminu B12 a folátu a fyzického vyšetření, bylo nepříspěvkové.

možnosti léčby

možnosti léčby MDD a GAD byly přezkoumány. V rámci důkladné analýzy rizik a přínosů byla s pacientem a jejím manželem projednána rizika nedostatečně léčené úzkosti a deprese, stejně jako rizika léků pro matku a kojící dítě., Pacientka a její manžel se dohodli, že její vysoká úroveň úzkosti, závažnost úzkost, nedostatek spánku, a agresivní myšlenky byly velké obavy a oprávněné okamžitou pozornost.

možnosti léčby zahrnovaly dobrovolnou hospitalizaci, přijetí do rozšířené pozorovací jednotky v PES, částečnou hospitalizaci nebo ambulantní léčbu., Protože její neschopnost fungovat, její závažné poruchy spánku, agresivní myšlenky, a těžkou úzkost, že byl přijat do rozšířeného pozorování jednotku, kde získala úpravy léky pod dozorem a v bezpečném prostředí. Byla hodnocena denně po dobu 3 dnů. Kdyby se její příznaky nezlepšily do 3. dne, mohl být nutný vstup na lůžkovou psychiatrickou jednotku.

možnosti léků byly také projednány s pacientem. Prvním doporučením bylo zvýšit sertralin na terapeutickou úroveň., Bylo vysvětleno, že ačkoli ještě necítila žádný účinek, mohla by potenciálně těžit ze zvýšení dávky. Paní A chtěla pokračovat v kojení a měla obavy z takového nárůstu. Riziko-přínos diskuse, který zhodnotil aktuální údaje týkající se účinků neléčené poporodní deprese a úzkosti na dítě vývoj, výhody a vedlejší účinky léku pro matku, a pouze omezené údaje o krátkodobé a dlouhodobé důsledky pro kojené dítě z expozice léku byla provedena., Pacient souhlasil, aby jí zvýšit dávku přípravku sertralin 100 mg/d. Rizika, výhody a vedlejší účinky benzodiazepinů v období kojení byly také diskutovány. Bylo rozhodnuto o použití klonazepamu, 0,25 mg 3krát denně, na krátkou dobu.

symptomy pacienta se během prodlouženého pozorovacího pobytu významně snížily. Cvičila relaxační techniky, jako je hluboké dýchání, s psychiatrickou zdravotní sestrou. Její spánek se normalizoval; rušivé myšlenky na zranění jejích dětí se staly méně častými a méně prominentními., Už se nebála, že bude jednat podle těchto myšlenek. Přestože měla i nadále obavy, byla orientována na budoucnost. Ona a její manžel se rozhodli, že její matka přijde, aby zůstala s rodinou, aby pomohla s dětmi, a její manžel souhlasil, že bude více pomáhat v domě.

vzhledem k stupni jejích příznaků při vypouštění byl pacient odkázán na program částečné hospitalizace (PHP)., V tomto programu, byla možnost vrátit se domů a strávit čas se svou rodinou ve večerních hodinách a o víkendech, ale těžil ze zvýšené podpory, struktura, intenzivní psychoterapie, psychoeducational skupin, a dovednost – stavební skupiny poskytované prostřednictvím PHP. Dostala také telefonní číslo poporodní podpůrné skupiny v komunitě.

diskuse

během poporodního období jsou ženy zvláště citlivé na psychiatrické poruchy, zejména deprese a úzkostné poruchy.,3,4 tyto ženy často čelí dilematu, zda používat psychotropní léky a zároveň nadále kojit své kojence. Duševní zdraví matky je v takových případech nesmírně důležité chránit. Je třeba řešit potenciální nepříznivý dopad neléčeného duševního onemocnění matky na připoutání a vývoj dítěte a účinky neléčeného onemocnění na matku.,5

i když výhody mateřského mléka pro rozvoj dětí jsou dobře zdokumentovány, ženy musí být vědomi alternativ ke kojení, jako suplementace vzorec a čerpání a dumpingu v průběhu vrcholného mateřského mléka hladin léků. Porozumění alternativám je prvořadé, protože kojení vyžaduje, aby matka byla „v pohotovosti“ 24 hodin denně. To může způsobit zvýšený tlak na matku a narušit její spánkový cyklus. Diskutovat o tom se ženami může pomoci zmírnit vinu a dát jim „povolení“ nekojit své dítě nebo tak neučinit výhradně.,

o Údaje z nedávné recenzi Weissman a colleagues6 naznačují, že kojené děti vystaveny nortriptylin, paroxetin, sertralin nebo se zdá nepravděpodobné, aby byly zjistitelné nebo zvýšené plazmatické hladiny rozvíjet, zatímco děti vystaveny fluoxetin se zdají být na vyšší riziko zvýšené hladiny rozvíjí, a to zejména po prenatální expozici nebo pokud lék jsou vysoké hladiny v mateřském mléce (Tabulka 1). Citalopram může u některých kojenců vyvolat zvýšené hladiny, zejména pokud je mateřská dávka nebo hladina mateřského mléka vysoká., V jednotlivých kazuistikách byly zaznamenány krátkodobé, ale potenciálně závažné nežádoucí účinky expozice antidepresiv při kojení.6 několik studií se zabývá dlouhodobými účinky a dopadem na vývoj mozku kojenců vystavených antidepresivům mateřským mlékem.6

riziko kojení při užívání benzodiazepinů zůstává kontroverzním a nedostatečně promyšleným tématem. Podle dostupných omezených údajů se diazepam během kojení nedoporučuje, protože se může hromadit u dítěte a způsobit letargii, sedaci a úbytek hmotnosti (Tabulka 2).,7 údaje o klonazepamu a lorazepamu naznačují, že jejich použití je během laktace relativně bezpečné, ale obavy z sedace kojenců a matek zůstávají rizikem, které je třeba projednat.7 Výbor American Academy of Pediatrics Committee on Drugs klasifikoval mnoho anxiolytických léků a antidepresiv jako „léky, u nichž není účinek na kojící kojence znám, ale může být znepokojující.“8 matek musí dostat tyto informace, včetně neznámých, ale možných účinků na neurodevelopment kojenců, aby učinily informované rozhodnutí.,

mnoho matek se obává, že pokud jsou nějakým způsobem pod sedativy, nebudou slyšet jejich dítě plakat. Proto mnoho matek odmítá užívat léky i v krátkodobém horizontu. Jedním z doporučení je, aby matka vyzkoušela léky, když je k dispozici její partner nebo jiná podpora pro péči o dítě v případě, že se uklidní. Pokud k tomu dojde, může být dávka přizpůsobena ke snížení úzkosti nebo zlepšení mateřského spánku bez dohledu., Deprese a úzkostné poruchy, nefarmakologické léčby, jako jsou kognitivně-behaviorální terapie, relaxační techniky a interpersonální psychoterapie, ukazují slib jako augmentace, nebo jako primární léčbu v poporodním období.9

v případech těžké poporodní deprese a úzkosti, jako je tento případ, nemusí ambulantní léčba dostatečně zajistit bezpečnost pacienta nebo jiných osob., Nové matky často přítomen PES v nouzi a potřebují vyšší úroveň péče, ale je důležité zvážit dopad dlouhodobé hospitalizaci matky na kojence, rozvoj a upevnění. Pozorování na několik dní poskytuje bezpečnou alternativu: matka může na krátkou dobu uniknout stresorům doma a poté může být vyvinut plán pro zvýšení podpěr.,

Částečná hospitalizace nebo denní nemocniční péči je často odmítl s tím, že nové matky, protože tyto programy oddělit matku a dítě, komplikovat kojení, a místo odpovědnost za péči o dítě a další děti, na manžela a širší rodiny. Většina programů nejsou určeny pro peripartálním ženy, a proto se nemusí přímo řešit zvláštní problémy, těhotné a ženy po porodu, jako jsou obtíže ve výchově novorozenců a vymezení toho, co je normální adaptace na nové dítě., To je další důvod, proč ženy mohou odmítnout nebo ukončit účast v denním léčebném programu. Je však třeba zdůraznit, že tyto programy mohou matce poskytnout tolik potřebnou strukturu a podporu, zatímco její příznaky jsou akutní a vyhýbají se hospitalizaci. Když se její příznaky stabilizují, může pokračovat v méně intenzivní ambulantní léčbě.

několik jedinečných programů nabízí programy léčby Den matek a dětí., Rozšíření těchto programů by mělo být zváženo, protože poskytují matkám příležitost spojit se se svými dětmi v bezpečném a podpůrném prostředí a zároveň umožnit profesionálům sledovat rodičovství matkou. Tyto programy mohou také zahrnovat rodičovské skupiny, stejně jako skupiny pro vývoj dětí a poskytnout potřebnou podporu ostatním ženám, které zažívají stejné načasování své deprese a úzkosti. *

1. Wisner KL, Peindl KS, Gigliotti T, Hanusa BH. Posedlosti a nutkání u žen s poporodní depresí. J Clin Psychiatrie. 1999;60:176-180.,

2. Hendrick V, Altshuler L, Strouse T, Grosser s. poporodní a nonpostartum deprese: rozdíly v prezentaci a odpovědi na farmakologickou léčbu. Potlačte Úzkost. 2000;11:66-72.

3. Davidson J, Robertson e. následná studie nemoci post partum, 1946-1978. Acta Psychiatr Scand. 1985;71:451-457.

5. Cogill SR, Caplan HL, Alexandra H, et al. Dopad mateřské postnatální deprese na kognitivní vývoj malých dětí. Br Med J (Clin Res Ed). 1986;292:1165-1167.

6. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, et al., Souhrnná analýza hladin antidepresiv u kojících matek, mateřského mléka a kojících dětí. Am J Psychiatrie. 2004;161:1066-1078.

8. Americká akademie pediatrie Výbor pro drogy. Přenos léků a dalších chemikálií do lidského mléka. Pediatrie. 2001;108:776-789.

9. Dennis CL. Léčba poporodní deprese, část 2: kritický přehled nebiologických intervencí. J Clin Psychiatrie. 2004;65:1252-1265.