22-letý muž prezentovány s 3-týdenní historii zvýšená žízeň, polydipsie a polyurie. Popsal konzumaci velkého množství vody a několikrát se během noci probudil, aby pil a močil. Podpořil také příznaky únavy a častých bolestí hlavy. Předtím byl v pořádku. Nebyla v anamnéze diuretika, užívání lithia nebo onemocnění ledvin. Nedošlo k žádnému předchozímu traumatu hlavy, kraniálnímu ozařování nebo intrakraniální patologii., Popřel konzumaci výživových nebo proteinových doplňků. Klinické vyšetření odhalilo dobře se objevujícího mladého muže s normální srdeční frekvencí a krevním tlakem. Vizuální pole a všeobecné neurologické vyšetření byly hrubě normální.

byl uspořádán 24hodinový sběr moči a vrátil objem moči 5, 6 L (normální méně než 3 litry/24 hodin). Další výzkumy odhalily sérový sodík 142 mmol / L, osmolalitu v séru 306 mmol / kg (280-300 mmol/kg) a osmolalitu moči 102 mmol/kg (50-1200 mmol/kg). Am kortizol byl 372 nmol / L (200-690 nmol/L).,

tyto výsledky prokázaly neschopnost soustředit moč, navzdory fyziologickému podnětu hyperosmolarity. Na základě toho byla provedena předpokládaná diagnóza diabetes insipidus. Pacient byl instruován, aby pil tolik, kolik potřeboval, aby uspokojil svou žízeň a aby se zabránilo omezení tekutin. Pacient byl zahájen intranasálním sprejem DDAVP, který poskytoval okamžitou úlevu od jeho příznaků. Magnetická rezonance mozku odhalila všední hypofýzy s abnormální ztluštění hypofýzy stonek a ztráta laloku hypofýzy světlé místo., To potvrdilo diagnózu centrálního diabetes insipidus, předpokládá se, sekundární infiltrativní onemocnění postihující stonek hypofýzy.

Úvod

polyurie je definována jako nevhodně vysoký výkon moči vzhledem k účinnému arteriálnímu objemu krve a sodíku v séru. U dospělých, polyurie může být objektivně kvantifikovat jako moči přesahující 3-3.5 L za den při nízké osmolality moči (<300 mmol/kg).2

denní výdej moči závisí na 2 hlavních faktorech., Prvním je množství denního vylučování rozpuštěné látky a druhým je schopnost koncentrace nefronu v moči.3 poruchy v jednom z těchto faktorů mohou nastat mnoha různými mechanismy a mohou vést k diuréze. Tato diuréza může být poháněna buď rozpuštěnou látkou (solutová diuréza), vodou (diuréza vody) nebo kombinací těchto procesů.4 diagnostický algoritmus pro polyurie je uveden na obrázku 1.

Obrázek 1., Diagnostický Přístup k Polyurie

Rozpuštěné látky Diuréza

Denní rozpuštěné látky příjmu se liší mezi jednotlivci, ale obvykle v průměru asi 10 mmol/kg nebo 500-800 mmol/den.2,3 solutová diuréza je výsledkem vyšší zátěže rozpuštěné látky, která překračuje obvyklé vylučování rozpuštěné látky. 4 vyšší zatížení rozpuštěné látky může být důsledkem buď zvýšeného příjmu rozpuštěné látky nebo zvýšené tvorby rozpuštěné látky prostřednictvím metabolismu. Vysoký příjem rozpuštěné látky může nastat z intravenózních tekutin, enterální nebo rodičovské výživy a jiných zdrojů exogenních bílkovin, glukózy, hydrogenuhličitanu nebo cukrových alkoholů.,2,4 metabolické procesy vedoucí ke zvýšené tvorbě rozpuštěné látky zahrnují hyperglykémii a azotemii. 2,4 zvýšené vylučování rozpuštěné látky pohání výstup moči lineárním způsobem.3 Kromě toho rozpustná diuréza narušuje schopnost ledvin soustředit moč. Typicky, v čisté solutní diuréze, koncentrace moči je mezi 300 a 500 mmol/kg.2,4 specifická příčina solutní diurézy může být dále vymezena odhadem rozpuštěného elektrolytu moči po dobu 24 hodin: 2 (moč +moč ) ×24 hodin.,4 Hodnoty vyšší než 600 mmol/den naznačují, elektrolyty jsou rozpuštěných látek řízení diurézy, zatímco hodnoty menší než 600 mmol/den, vyplývá, že diuréza je vzhledem k non-elektrolyt rozpuštěné látky, obvykle glukózy nebo močoviny.

diuréza vody

diuréza vody může nastat v důsledku nadměrného množství volné spotřeby vody (primární polydipsie) nebo zhoršené sekrece nebo odpovědi na ADH (diabetes insipidus). V obou případech by osmolalita moči měla být nižší než 100 mmol/kg.2 Primární polydipsie se vyznačuje nadměrnou spotřebou vody., To může být výsledkem patologického pitné vody (často pozorovány u psychiatrických onemocnění) nebo vadu v žízně centrum hypotalamu v důsledku infiltrativní onemocnění procesu.5,6

osmotický práh pro uvolňování ADH nastává při 280-290 mmol/kg. Neschopnost maximálně koncentrovat moč (1000-1200 mmol/kg ve zdravých ledvinách), když osmolalita v séru stoupá nad osmotický práh naznačují diabetes insipidus.3 Diabetes insipidus (DI) může být důsledkem nedostatečné sekrece ADH ze zadní hypofýzy (centrální DI) nebo ADH rezistence (nefrogenní DI).,1

Centrální DI může být způsobeno tím, jak vrozené a získané podmínky známo, že ovlivňují hypotalamus-neurohypophyseal system7,8 (Tabulka 1). Polyurie nastává, když je poškozeno 80% nebo více neuronů vylučujících ADH 7. Metastatické onemocnění má zálibu pro zadní hypofýzy, jako jeho dodávku krve je odvozen od systémového oběhu, na rozdíl od předního laloku hypofýzy, který je dodáván hypofyzární portální systém.9 Rychlý nástup polydipsie a polyurie pacient starší 50 let by proto měly zvýšit okamžité podezření na metastatické onemocnění.,9 léčba nedostatečnosti nadledvin může „odmaskovat“ nebo zhoršit centrální DI, protože normalizace krevního tlaku po náhradě glukokortikoidů inhibuje uvolňování ADH.10

v těhotenství se degradace ADH zvyšuje v důsledku placentární produkce vazopresinázy., Mechanismus jaterní dysfunkce, která se vyskytuje v těhotenství (pre-eklampsie, HELLP, akutní ztučnění jater), bude rozšířit tento normální fyziologie snížením vasopressinase odbavení, a může následně vést k přechodné DI 11

V nefrogenní DI, ADH je přítomen, ale ledviny nejsou schopny adekvátně reagovat.8 v normální fyziologii působí ADH na koncentraci moči aktivací receptoru vasopresinu v2, což vede k zavedení vodních kanálů aquaporin-2 do sběrného kanálu. 3,12 nefrogenní DI může být primární (genetický) nebo sekundární (získaný)., Primární nefrogenní DI se vyskytuje v důsledku genetických mutací, které ovlivňují buď vasopresin 2 receptoru nebo aquaporin-2 vodní kanály; typicky, tyto podmínky přítomny v dětství.12 sekundární nefrogenní DI může nastat různými mechanismy; nejběžnější je chronické podávání lithia. Lithium vstupuje do hlavní buňky ve sběracím kanálku přes epiteliální sodíkové kanály, a předpokládá se, že zhoršit infekce močových schopnost soustředit se přes snížení počtu hlavní buňky a rušení v signálních drah zapojených v aquaporin., 12,13 hyperkalcémie, hypokalémie, obstrukční uropatie a těhotenství mohou vést k přechodnému nefrogennímu DI. 12,13 Hyperkalcémie může vést k nefrogenní DI způsobuje renální soustředit vada, kdy hladiny vápníku jsou trvale nad 2,75 mmol/ L. 14 Zvýšený hydrostatický tlak z obstrukční uropatie může vést k potlačení aquaporin-2 exprese, což vede k přechodné nefrogenní DI.12 Nefrogenní DI může být způsobena různými onemocnění ledvin v důsledku poškození ledvin soustředit mechanismy, ještě předtím, než glomerulární filtrace je snížena., Polycystické onemocnění ledvin způsobuje anatomické narušení medulární architektury. Polyurie u srpkovitého onemocnění vyplývá z podobného mechanismu, protože srp v Vasa recta narušuje protiproudové výměnné mechanismy 16. Infiltrativní onemocnění ledvin, včetně amyloid a Sjögrenův syndrom zhoršit renální tubulární funkce v důsledku amyloid depozice a lymfocytární infiltrace.17,18

smíšená diuréza s rozpuštěnou vodou

v některých případech může být polyurie způsobena kombinací obou mechanismů., Lineární vztah mezi vylučováním rozpuštěné látky a výstupem moči popsaným výše je silně ovlivněn ADH. Při nastavení solutní diurézy může nepřítomnost nebo nedostatek ADH poměrně dramaticky zvýšit stupeň polyurie.14,19 Klinické příklady smíšené diuréze zahrnují souběžné načítání vodu a rozpuštěné látky, chronické selhání ledvin nebo infiltrativní onemocnění ledvin, úlevu od dlouhotrvající obstrukce močových cest, a částečné DI.2,4 typicky v takových scénářích se osmolalita moči pohybuje od 100 do 300 mmol/kg.,2

závěr

polyurie má širokou škálu příčin a může být diagnostickou výzvou pro lékaře. Pochopení patofyziologie, která podporuje různé mechanismy polyurie, je nezbytné pro odpovídající práci, diagnózu a léčbu tohoto stavu. Pokud se jedná o stížnost, prvním krokem je kvantitovat 24hodinový objem moči. Doporučujeme odkaz na endokrinologii, pokud existují důkazy o hypotalamu nebo hypofýze, je-li vyžadován test deprivace vody nebo v případech, kdy je diagnóza nejasná.,

zveřejnění

zdroje financování: Žádné.

střet zájmů: Žádný.

1. Leung AK, Robson WL, Halperin ml. Polyurie v dětství. Clin Pediatr (Phila) 1991;30(11):634-40.

2. Bhasin B, Velez JC. Hodnocení polyurie: role nakládání rozpuštěné látky a diurézy vody. Amsterodam Dis 2016;67(3):507-11.

4. Oster JR, zpěvák I, Thatte L, Grant-Taylor i, Diego JM. Polyurie solutní diurézy. Arch Stážista Med 1997;157(7):721-9.

6. Stuart CA, Neelon FA, Lebovitz HE. Neuspořádaná kontrola žízně v hypotalamo-hypofyzární sarkoidóze., N Engl J Med 1980; 303 (19): 1078-82.

8. Mahzari M, Liu D, Arnaout A, Lochnan h. Immune checkpoint inhibitor terapie Spojené hypofýzy. Clin Med Ins Endokrinní Diabet 2015; 8: 21-8.

9. Hermet M, Delévaux jsem, Trouillier s, André m, Chazal J, Aumaître O. diabète insipide révélateur de metastáz hypofýzy : quatre připomínky et revue de la littérature. Journal of Internal Medicine 2009; 30 (5): 425-9.

10. Martin mm. koexistující přední hypofýza a neurohypofyzální nedostatečnost: syndrom s diagnostickými důsledky. Arch Stážista Med 1969; 123 (4): 409-16.

11., Aleksandrov N, Audibert F, Bedard MJ, Mahone M, Goffinet F, Kadoch IJ. Gestační diabetes insipidus: přehled nediagnostikovaného stavu. Jiří Gynaecol Může 2010; 32(3):225-31.

12. Bockenhauer D, Bichet DG. Patofyziologie, diagnostika a léčba nefrogenního diabetu insipidus. Nat Rev Nephrol 2015; 11 (10):576-88.

13. Grünfeld JP, Rossier Bc. Lithiová nefrotoxicita se vrátila. Nat Rev Nephrol 2009;5(5):270.

15. Gabow PA, Kaehny WD, Johnson AM, Duley IT, Manco-Johnson M, Lezotte DC, et al., Klinická užitečnost renální koncentrační kapacity při polycystickém onemocnění ledvin. Ledviny Internat 35 (2): 675-80.

16. Hatch FE, Culbertson JW, Diggs LW. Povaha renálního koncentračního defektu u srpkovitého onemocnění. J Clin Invest 1967;46(3):336-45

17. Carone FA, Epstein FH. Nefrogenní diabetes insipidus způsobený amyloidním onemocněním: důkaz u člověka o roli sběrných kanálů v koncentraci moči. Am J Med 1960;29(3): 539-44.

18. Shearn MA, Tu W-h. nefrogenní diabetes insipidus a další defekty renální tubulární funkce u Sjögrenova syndromu., Am J Med 1965; 39(2): 312-8.

19. Rennke HG, Denker BM. Renální patofyziologie: základy. 4.ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; 2014. Obrázek 3.7, účinky ADH a vylučování rozpuštěné látky na objem moči, 88.