1. Případě prezentace

58-rok-starý Běloch, žena prezentovány na pohotovost s stížností intenzivní, difúzní, pulzující bolest hlavy, bez záření, které se zhoršily po sezení nebo za předpokladu, stoje a byl částečně ulevilo, když vleže. Byla dobře až o několik týdnů dříve, když si všimla podobných, ale mírnějších epizod přerušované bolesti hlavy a přechodného rozmazaného vidění. Nahlásila také občasné bušení srdce. Její přezkum systémů byl jinak negativní., Minulá anamnéza byla významná pro hypertenzi a špatně kontrolovaný diabetes mellitus 2.typu (DM), oba diagnostikováni před více než 10 lety. Její léky zahrnovaly glipizid, metformin a hydrochlorothiazid. Hlásila špatné dodržování svých léků a neměla dlouhou dobu sledování primární péče. Nebyla žádná rodinná anamnéza migrény nebo bolesti hlavy., Její počáteční fyzikální vyšetření byl pozoruhodný pro zvýšený krevní tlak 196/94 mmHg vleže na zádech, 208/98 mmHg sedí a 236/118 mmHg stojí, a na srdeční frekvenci 85, 88 a 96 tepů za minutu, resp. Několik následných manuálních měření krevního tlaku získaných v obou pažích bylo v souladu s ortostatickým zvýšením krevního tlaku. Fundoskopické vyšetření odhalilo mírné zúžení arteriol (Stupeň 1). Zbytek systémového vyšetření byl do značné míry nezanedbatelný., Dostala intravenózní labetalol a morfin na pohotovosti a hlášeny mírné úlevy v jejích příznaků bolesti hlavy. Opakovaný krevní tlak byl 178/90 mmHg (vleže) a 204/96 mmHg (sezení). Rutinní laboratorní studie, včetně hemogram, základní metabolický panel a jaterní testy byly všední, s výjimkou náhodné glykémie úroveň 190 mg/dL a glomerulární filtrace 58 mL/min/1,73 m2, což naznačuje stupeň-3 chronické onemocnění ledvin. Rentgen hrudníku a elektrokardiogram byly do značné míry nezanedbatelné., Počítačové tomografické (CT) skenování hlavy a zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) hlavy a krku v době přijetí byly nezanedbatelné. Namísto její labilní hemodynamiky byla následně přijata na jednotku intenzivní péče k bližšímu sledování., Během svého pobytu, ona pokračovala v jejím domácím dávka hydrochlorothiazidu a byl zahájen na jiných perorálních antihypertenziv, včetně lisinoprilu, metoprolol a amlodipinu, které byly postupně titrována optimální dávkování v průběhu dvou dnů (a IV labetalol byl postupně zastaven); nicméně, kontrolu krevního tlaku zůstal chudý i přes čtyři antihypertenzní léky, a pacient i nadále docházet k významné ortostatická výkyvy (nárůst), její krevní tlak související s příznaky.,

další diagnostická práce odhalila normální profil funkce štítné žlázy a hladiny kortizolu v séru. HbA1c byl 11%. Transtorakální echokardiografie (TTE) byla všední, s výjimkou důkazů, mírné mitrální regurgitace a hypertrofie levé komory. V rámci práce na rezistentní hypertenzi byly získány 24hodinové hladiny katecholaminů, které se vrátily do normálního referenčního rozmezí: norepinefrin, 60 µg; epinefrin, 3 µg; normetanefrin, 284 µg; a metanefrin, 124 µg., Se změnou hladin katecholaminů v plazmě byly také v normálním rozmezí a prokázáno, že je vhodné zvýšit s posturální změny: S pacientem po odpočinku po dobu 30 minut v poloze na zádech a po stání po dobu 5 a 10 min, hladiny noradrenalinu byly 0.78, 1.39, a 1.37 nmol/L (normální v klidu, 0.7–3.9 nmol/L), respektive, a adrenalin byly hladiny 84, 89, a 56 pmol/L (normální v klidu, <270 pmol/L). 24hodinové hladiny kyseliny 5-hydroxyindoleoctové v moči (5-HIAA) byly normální (5 mg)., Plazmatická hladina aldosteronu, plazmatická aktivita reninu a poměr aldosteronu k reninu byly normální v klidové poloze na zádech (4 ng/dL, 0, 8 ng/mL/h a 5 ng/dL na ng/(mL–h)). Magnetická rezonance/angiografie (MR) břicha provádí vyloučit renovaskulární příčinou rezistentní hypertenze prokázala pouze malé jednoduché právo renální cysta., Studené tlakové zkoušky, zatímco na zádech odhalila mírné zvýšení jak systolického, tak i diastolického krevního tlaku: krevní tlak se zvýšil z 162/84 (základní) 188/102 a 180/96 mm Hg na 1 a 2 min, respektive ponořením ruky do ledové vody. Minimálně invazivní hemodynamické monitorování provádí prostřednictvím Flo Trac senzor výrazné posturální změna v její krevní tlak: 146/90 (vleže na zádech), 170/98 (sedící) a 178/102 mmHg (stojící). To bylo spojeno se změnami srdečního výdeje (5, 8, 6, 2 a 5.,9 L/min); srdeční frekvence (84, 88 a 92/min) a systémové cévní rezistence (SVR) (1428, 1584 a 1704 dyn/cm5). Výsledky hemodynamické monitorování navrhl významný příspěvek primárně zvýšené SVR k ortostatické hypertenze, spíše než reakci na přechodné snížení srdečního výdeje. Také navrhl vynikající hypersenzitivitu alfa-adrenergních receptorů.,

byla poté začal na nízké dávky klonidinu s cílem nabídnout centrální sympatolytika účinek: způsobit výrazné snížení krevního tlaku v rozmezí 130-160/80-100 mm Hg s přetrvávající, ale méně závažné ortostatické zvýšení krevního tlaku v rozmezí od 12 do 20 mm Hg. Také hlásila mírnou úlevu při bolestech hlavy. Prazosin byl později přidán do terapeutického režimu, což způsobilo výrazné zlepšení jak při bolestech hlavy, tak při změnách krevního tlaku., Byla nabídnuta žádost o farmakologické testování autonomní nervové funkce pro kardiovaskulární systém, který však pacient odmítl, vzhledem k její významné klinické odpovědi na léčebný režim.

Už byl propuštěn po 48 h od dalšího sledování; její krevní tlak do značné míry stabilní (v rozmezí 130-146/70-90 mmHg) s minimální ortostatické změny krevního tlaku v rozmezí 10-15 mmHg. V době propuštění byla do značné míry asymptomatická.