Diskuse

reaktivní CSF-VDRL je diagnostika neurosyfilis, a CSF-VDRL je obecně považována za „zlatý standard“ test. Zkušební metoda CSF-VDRL je však technicky těžkopádná. Vyžaduje specializované vybavení včetně světelného mikroskopu a antigen pro test může být použit pouze dvě hodiny, po kterém musí být předělán., I když jedna studie uvádí, v roce 1986 navrhl, že CSF-RPR a CSF-VĚŘIT testů, které jsou méně logisticky složité provést, než SSR-VDRL test, by neměly být použity pro diagnostiku neurosyfilis (1), další dvě nedávné studie naznačují, že CSF-RPR nebo CSF-DŮVĚRA může být vhodné alternativy k CSF-VDRL, podávání zpráv, specifičnost téměř 100% pro laboratorní definované neurosyfilis (5, 6)., Také jsme zjistili, že CSF-RPR provádí pomocí metody doporučuje se pro sérum nebo upraveny tak, aby odpovídaly použité metody pro SSR-VDRL (CSF-RPR-V) byl vysoce specifické pro diagnózu laboratorních definovanými neurosyfilis. Specificita byla nižší u všech tří CSF nontreponemálních testů pro diagnostiku symptomatické neurosyfilis. Nicméně specifičnost CSF-RPR pro diagnostiku symptomatických onemocnění byla výrazně lepší než CSF-VDRL.

na první pohled mohou být naše data chápána jako podpůrné použití CSF-RPR jako náhrada za CSF-VDRL., Několik našich dalších zjištění by však mělo tento závěr zmírnit. Skutečnost, že CSF-RPR je výrazně specifičtější než CSF-VDRL, znamená, že je pravděpodobnější, že bude negativní než CSF-VDRL u pacienta bez neurosyfilis. Toto zjištění je ze statistického hlediska zarážející, ale je klinicky relevantní? Falešně pozitivní výsledky CSF-VDRL jsou neobvyklé a obvykle odrážejí kontaminaci krve CSF (10); nepředstavují hlavní klinický problém. Na druhou stranu hlavní nevýhodou CSF-VDRL je nedostatek diagnostické citlivosti., V naší studii měla CSF-VDRL 71,8% citlivost na diagnostiku laboratorně definované neurosyfilis a 80,2% citlivost na diagnostiku symptomatické neurosyfilis. Zjistili jsme, že ve srovnání s CSF-VDRL, SSR-RPR byl falešně negativní ve 35,6% případů a SSR-RPR-V byl falešně negativní v 17,8% případech. Tato vysoká míra falešně negativních se odráží v jejich nižší diagnostické citlivosti pro laboratorní diagnózu a symptomatické neurosyfilis., Zatímco citlivost testů CSF-VDRL a RPR na CSF se významně nelišila, z klinického hlediska jsou rozdíly, které jsme pozorovali, působivé. Byli jsme na advokáta nahradí SSR-VDRL s SSR-RPR nebo CSF-RPR-V, budeme naznačuje začátek s test (SSR-VDRL), která trpí falešně negativních a nahrazovat to s testem, který, ve srovnání s CSF-VDRL, je navíc falešně negativní přibližně jedna pětina až jedna třetina času.

v naší studii bylo dvakrát více falešných negativů s CSF-RPR ve srovnání s CSF-RPR-v., CSF-RPR byla s větší pravděpodobností falešně negativní, když došlo k menšímu meningeálnímu zánětu, což se projevilo nižšími koncentracemi CSF WBC. Nontreponemální testy závisí na tvorbě komplexů mezi antigenem cardiolipin-lecitin cholesterolu a IgG a IgM; tvorba je závislá na optimálním poměru složek. Koncentrace IgG a IgM v CSF jsou zhruba 1000krát nižší než v séru (2). Je tedy pravděpodobné, že tento poměr byl pro CSF-RPR suboptimální, což vysvětluje vyšší falešně negativní míru a závislost pozitivního výsledku na větším zánětu CSF., Nicméně, i když byl antigen zředěn a menší objem použitý pro test CSF-RPR-V, jak je tomu u CSF-VDRL, stále existovaly falešné negativy a titry CSF-RPR i CSF-RPR-V byly výrazně nižší než titry CSF-VDRL. Tento rozdíl je pozoruhodný, protože je opakem toho, co je obecně vidět v séru, kde titr RPR pro daný sérový vzorek může být 2-4krát větší než titr VDRL (4). Je tedy pravděpodobné, že modifikace CSF-RPR tak, aby napodobovala CSF-VDRL, nebyla dostatečná k úplné optimalizaci testu.,

naše studie by měla být interpretována v kontextu podobného výzkumu. Nenalezli jsme žádné případy, kdy byl CSF-VDRL nereaktivní, ale CSF-RPR nebo CSF-RPR-v reaktivní. V kontrastu, Larsen a kolegy identifikoval jeden (16.7%), šest pacientů se sekundární syfilis a 12 (27.2%) 44 pacientů s léčených syfilis (1) a Castro identifikovány tři (o 12,5%) z 24 pacientů s asymptomatické nebo symptomatické neurosyfilis (5), který měl nereaktivní CSF-VDRL ale reaktivní CSF-RPR. Naše míra falešně negativních CSF-RPR (16 (35.,6%) 45) byla podobná jako identifikován Larsen a kolegové (2 (20.0%) z 10), ale větší, než je identifikován Castro a jeho kolegové (1 (5.8%) 17). Naše studie těžila z většího počtu pacientů s neurosyfilií než tyto předchozí studie. Kromě toho, v naší studii, všechny tři CSF nontreponemal testy byly provedeny na stejném vzorku ve stejný den, stejný pozorovatel, který může mít snížená variabilita výsledků zkoušky.

naše studie má omezení, která by měla být zvážena při interpretaci našich výsledků., Na rozdíl od jiných studií byla většina našich vzorků CSF od pacientů, kteří byli také infikováni HIV. Je možné, i když neprokázané, že pacienti infikovaní HIV mají zhoršenou protilátkovou odpověď na antigen použitý v testech VDRL a RPR na CSF. Není však důvod si myslet, že HIV by odlišně ovlivnil výsledky jednotlivých testů, které používají stejný antigen. Kromě toho je citlivost a specificita CSF-VDRL pro diagnostiku neurosyfilis v této studii srovnatelná s citlivostí popsanou u HIV neinfikovaných jedinců (1)., Naše definice laboratorně definované neurosyfilis zahrnovala pacienty, kteří dělali a neměli neurologické příznaky, a naše definice symptomatické neurosyfilis zahrnovala jedince, kteří dělali a neměli abnormality CSF., Nicméně, opakující se naše analýzy omezení definice laboratorní definovanými neurosyfilis pro ty, bez zraku nebo ztráta sluchu a omezení definice symptomatické neurosyfilis pro ty, kteří měli také reaktivní CSF-FTA-ABS test a CSF Wbc > 20/ul nemění naše závěry ohledně citlivosti tři testy (údaje nejsou uvedeny).

odhady citlivosti a specifičnosti diagnostických testů se budou lišit v závislosti na definici zlatého standardu. Naše výsledky ilustrují tuto skutečnost., Zatímco citlivost RPR testy na CSF pro laboratorní definované neurosyfilis významně nelišily od CSF-VDRL, když zlatý standard byl reaktivní CSF-FTA-ABS a CSF Wbc > 20/ul, diagnostická citlivost SSR-RPR byla výrazně horší než SSR-VDRL, když zlatý standard byl revidován tak, aby zahrnoval reaktivní CSF-FTA-ABS a CSF Wbc > 10/, ul., Důležitým zjištěním této studie, a jeden, který je nezávislý na definicích neurosyfilis, je to SSR-RPR měl vysokou falešně negativní sazby, poskytuje žádné zlepšení na této známé omezení SSR-VDRL. Přizpůsobení RPR postup napodobit SSR-VDRL snížila, ale neodstranila, počet falešně negativních nálezů, a ne vyhnout se všechny logistické komplikace SSR-VDRL. Budoucí práce by se měla zaměřit na vývoj specializovaného a přesného diagnostického testu neurosyfilis point-of-care., Do té doby by si lékaři měli být vědomi toho, že test VDRL je přesnější než test RPR pro detekci netreponemálních protilátek v CSF.