Plodová voda: Fyziologie a Posouzení | GLOWM

Výskyt a Původ,

Oligohydramnion je definována jako snížení objemu plodové vody, vzhledem k gestační věk. Incidence u nevybrané populace bez prasknutí membrány se pohybuje od 0, 4% do 19%, v závislosti na kritériích používaných pro diagnostiku a studovanou populaci.Nástup Oligohydramniů 33, 39, 40 může být buď akutní nebo chronický., Akutní nástup je nejčastěji výsledkem membrány prasknutí, vzhledem k tomu, že chronické oligohydramnion může odrážet strukturální abnormality plodu močových cest nebo patofyziologickou reakci na chronický nebo intermitentní plodu hypoxemie. Rizikové faktory oligohydramnií jsou uvedeny v tabulce 2.

Tabulka 2. Rizikové faktory pro oligohydramnion

Chronické a/nebo přerušovaný plodu hypoxemie

omezení růstu Plodu
Postterm těhotenství
Opakované komprese míchy

Fetální anomálie

Renální ageneze
Renální anomálie (např.,, multicystická dysplastické ledviny, polycystické ledviny)
Zadní uretry ventily
Dvoustranné ureteropelvic křižovatce obstrukce

Non-steroidal anti-pobuřující léky
Twin-to-twin transfuze
Předčasné prasknutí membrány,

Patogenezi

Spontánní předčasný odtok plodové vody (PROM) je nejčastější příčinou akutního oligohydramnion. Výskyt prasknutí membrán před termínem je přibližně 1-2%., Vintzileos a kolegové zjistili, že 35% pacientů s PROM neprokázala, vertikální plodové vody kapse větší než 2 cm, a toto číslo se nemění s gestační věk.41

chronický oligohydramnios může být produktem závažných anomálií plodu nebo prenatální hypoxie. Význam příspěvku fetální moč do plodové vody objem svědčí několik anomálií plodu, ve kterém je buď obstrukce močových cest nebo bilaterální renální ageneze/dysfunkce. Tyto anomálie jsou spojeny se sníženou tvorbou plodové vody.,

chronická nebo intermitentní hypoxie plodu může také vést ke snížení objemu plodové vody. Chronický low-grade hypoxie plodu může být důsledkem dlouhotrvající uteroplacentární insuficience nebo mateřské hypoxie, vzhledem k tomu, prenatální komprese míchy může vést buď prodloužené nebo opakované epizody akutní hypoxie různé intenzity a trvání. Potvrzující důkazy pro tento patofyziologický proces vedoucí k oligohydramniům existují jak u zvířecích, tak u lidských modelů.

zvířecí MODEL.

u těhotných bahnic, které jsou hypoxické, byla zaznamenána redistribuce srdečního výdeje plodu.,42 větší část srdečního výdeje byl odsunut do mozku, myokardu a nadledvinek (s vysokou prioritou orgánů), s poklesem průtoku krve do střeva, svalovina, slezina, plíce a ledviny (s nízkou prioritou orgánů). Za běžných okolností by tato snížená renální perfúze nakonec vedla ke snížení produkce fetální moči a oligohydramniů.

lidský MODEL.

podpora redistribuce srdečního výdeje mimo fetální ledviny, protože operační mechanismus je také poskytován několika lidskými pozorováními., Wladimiroff a Campbell měřili hodinovou rychlost produkce moči lidského plodu (HFUPR) měřením objemu močového měchýře při dvou příležitostech 1 hodinu od sebe.6 zvýšení objemu močového měchýře se rovnalo hodinové výrobní sazbě. Byla stanovena normální křivka HFUPR versus gestační věk u 92 normálních těhotenství od 30 do 41 týdnů. Následně bylo studováno 62 těhotenství s rizikem chronické uteroplacentální insuficience; 47% mělo HFUPRs pod pátým percentilovým limitem. Z 29 plodů se sníženým HFUPR mělo 18 (62%) porodní hmotnost menší než 10.percentil pro gestační věk., Navíc všech devět subjektů, které dodaly kojence, jejichž hmotnost byla menší než pátý percentil, mělo HFUPRs pod normálním rozsahem.

Oligohydramnios byl prokázán u 3-54% prodloužených těhotenství, což odráží rozdíly v použitých kritériích sonografie.32, 43, 44, 45, 46 patogeneze je pravděpodobně podobný mechanismu, což způsobuje růst-retardovaný plod, protože to je klinicky známo, že prodloužené těhotenství je spojena s uteroplacentární insuficience u přibližně 10% případů.,

jakkoli je teorie redistribuce toku atraktivní, mohou existovat další operační mechanismy. U zvířecího modelu vystaveného hypoxémii byla glomerulární filtrace udržována i přes snížený průtok krve ledvinami.47 bylo také pozorováno, že jedna nebo více epizod fetálního stresu může mít za následek sekreci vazopresinu a katecholaminů.47, 48 sekrece vazopresinu by mohla vést k významné antidiuréze a snížení sekrece plic plodu, což by vedlo k dalšímu snížení plodové vody.,49.

poslední, předpokládal příčinu nevysvětlitelné oligohydramnion je prasknutí plodové s intaktní chorion.50 plodová voda by mohla být potenciálně reabsorbována do extra-amniotického prostoru, což by nemělo za následek ztrátu tekutiny na vaginam. Potvrzující důkaz pro tento proces existuje u syndromu amniotického pásma, ve kterém se předpokládá, že plod je částečně vytlačován do mimotělního prostoru. K dnešnímu dni nebylo poskytnuto žádné experimentální potvrzení této cesty pro oligohydramnios.,

bez Ohledu na přesný mechanismus, přítomnost oligohydramnion v nepřítomnosti strukturální anomálie nebo membrány prasknutí naznačuje, změněné normální fyziologický proces. Jeho přítomnost také zvyšuje riziko prenatální komprese šňůry. Bohužel není známo, jaký prognostický význam by člověk měl přisuzovat pozorování, zejména v pre-term plodu.,

Klinické Prezentace a Diagnostika

Před rozšířené používání v reálném čase, sonografie, diagnostika, oligohydramnion byl občas podezření na základě „měkkých“ klinické příznaky, včetně snadno hmatné části plodu, nedostatečná výška fundu růst, a potíže v ballottement plodu hlavy. Absence plodové vody v době umělé protržení membrány je také silně připomínající oligohydramnion a absence sonografické diagnostiky, může být první údaj o jeho přítomnosti.,

i když ultrasonografie poskytuje prostředek pro hodnocení objemu plodové vody, konsensus kritéria pro sonografické diagnostice oligohydramnion nebylo dosaženo. V raných zprávách byl objem plodové vody posuzován subjektivně, což umožnilo rozdíly podle gestačního věku. Následní vyšetřovatelé se pokusili kvantifikovat objem plodové vody různými technikami. Údaje uvedené v těchto studiích jsou uvedeny v tabulce 3 a shrnuty níže.

Tabulka 3.,>

Apgar 5 <7

Postmaturity

Bastide (1986)55

Referred for biophysical profile

Vertical <1 cm

SGA

—

—

—

Patterson (1987)56

Risk for malnutrition

Average <3.,

>42 weeks

„Volume” <60

Postmature

Rutherford (1987)57

„High risk” pregnancy

Sum of 4 vertical quadrants
<5 cm

Cesarean for „fetal distress”

Silver (1987)44

41 weeks

Mean of 3 vertical <3.,td>

Varma (1988)58

„rizikové“ těhotenství

Vertikální <2 cm

3

SGA

—

—

Subjektivní Ultrazvukového Hodnocení Plodové vody Objem

Crowley používají subjektivní kritéria pro hodnocení objemem plodové vody u těhotenství po 42 týdnech, při pohledu na přítomnost nebo nepřítomnost anechogenní prostor mezi končetin plodu a děložní stěny, stejně jako mezi údy a plodu kufru.,46 Philipson a kolegové používají subjektivní kritéria nedostatku plodové vody, vypuzení plodu dílů, a „chudé kapaliny/fetální meziprostoru.“40 Projektování těchto kritérií na teoretické studium populace v predikci malý na gestační věk (SGA) kojenců, citlivost byl 15,5% a pozitivní prediktivní hodnota byla 39.6%., Dna a společníci následně porovnány pěti-stupňová subjektivní hodnocení (oligohydramnion, snížení, normální, zvýšená, hydramnios) objektivní měření maximální vertikální kapsa průměr, druhý měří snímač držen kolmo k sagitální rovině na břicho matky.33 Použití SGA dětí jako abnormální koncový bod, citlivosti a pozitivní prediktivní hodnoty byly podobné mezi oběma technikami (32% vs. 31% a 83% vs. 82%)., Podobně Goldstein a Filly také prokázali dobrou korelaci mezi subjektivním a objektivním hodnocením objemu plodové vody.59

semikvantitativní ultrasonografické hodnocení objemu plodové vody

v roce 1981 byl ve vybrané vysoce rizikové populaci pacientů zaveden pojem „pravidlo 1 cm“.Zahrnuté subjekty 33 byly subjekty s podezřením na omezení růstu plodu (FGR) na základě měření výšky fondu. Objem byl libovolně klasifikován jako snížený, pokud největší kapsa na tekutinu měřila méně než 1 cm v nejširším rozměru., Z těchto subjektů bylo zjištěno, že 24% snížilo objem plodové vody a 90% z nich bylo dodáno dětem, u nichž bylo zjištěno, že jsou SGA. Naopak bylo pozorováno, že 84% kojenců SGA mělo sníženou tekutinu. Nicméně následné studie byly méně optimistické, ukazuje jak nižší prevalence a citlivosti‘ oligohydramnion jako prediktor IUGR.33, 39, 40, 52

pravidlo 1 cm bylo přehodnoceno v roce 1984.,54 Plodové vody objem byl zaznamenán u všech pacientů uvedených pro biofyzikální profil na základě měření svislého a příčného rozměru největší plodové vody kapse, s převodník, orientované kolmo k obrysu dělohy. Vertikální průměry menší než 1 cm byly klasifikovány jako snížené, 1-2 cm jako okrajové a větší než 2 cm až méně než 8 cm jako obvykle. Bylo zjištěno, že 0, 9% se snížilo a 2% mělo okrajovou plodovou tekutinu. V důsledku zlepšení citlivosti při detekci FGR zahrnutím mezní kategorie (5, 5% pro snížení, 13.,2% pro snížené Plus okrajové skupiny), bylo navrženo, že pravidlo 1 cm může být příliš přísné. Následně byla složka plodové vody biofyzikálního profilu upravena na mezní hodnotu 2 cm ve dvou kolmých rovinách.

kromě pravidla 2 cm byly vyhodnoceny další objektivní techniky objemu plodové vody. Patterson a jeho kolegové měřili vertikální a dva horizontální rozměry největší kapsy na tekutinu a vypočítali střední hodnotu tří rozměrů.Bylo zahrnuto pouze 56 kapes bez pupeční šňůry a končetin., Použitím křivky provozní charakteristiky přijímače, statistického nástroje, který se používá k maximalizaci citlivosti a specifičnosti, byl stanoven mezní hodnota 3,2 cm. Při použití této hodnoty bylo 15% studované populace „ohrožené podvýživou plodu“ abnormální. 3.2-cm cutoff bylo 40% citlivý a 91% specifické, s 50% pozitivní prediktivní hodnotu a 86% negativní prediktivní hodnotu pro detekci SGA dětí., Pozorované rozdíly v průměrné objem kapaliny byly více pravděpodobné, že být způsobeno skutečné rozdíly mezi pacienty, a nikoliv v důsledku chyby měření; měření průměrné rozměr největší plodové vody kapse měl variabilita mezi jednotlivými pacienty, že byl čtyřnásobně vyšší, než intraobserver variabilita. Naproti tomu použití maximálního vertikálního průměru mělo intraobserverovou variabilitu, která byla vyšší než interpaciální variabilita., Autoři dospěli k závěru, že průměrný objem plodové vody byl reprodukovatelnější než největší vertikální průměr a byl by vynikajícím screeningovým testem pro identifikaci podvyživených plodů.

v roce 1987 představili Phelan a jeho kolegové čtyřkvadrantovou techniku hodnocení objemu plodové vody.32 Pomocí 353 gravidas v 36-42 týdnů, kteří byli uvedené na externí cephalic verze nebo tyto těhotenství 36. až 42. týdnů, největší vertikální průměr v každém kvadrantu byla měřena a sečteny. Pro všechna měření byl snímač držen v sagitální rovině kolmé k podlaze., Toto číslo v centimetrech bylo nazýváno indexem plodové vody (AFI). Mezi 36 a 40 týdny byla průměrná AFI 12, 4 ± 4, 6 cm. Vzhledem k tomu, že dvě standardní odchylky nad a pod tím by mělo za následek statistické šortky 3,7 a 22,1 cm, respektive, autoři používají prahové hodnoty 5 cm libovolně definovat snížil plodové vody a 20 cm pro nadměrné tekutiny. Další vyšetřování těchto autorů prokázalo významné zvýšení tekutiny obarvené mekoniem, císařského řezu a nízkého skóre Apgar u subjektů s AFI menším než 5 cm.,57

Moore a Cayle následně hodnotili index plodové vody v 791 normálních těhotenstvích mezi 16 a 42 týdny.60 Od významné rozdíly byly pozorovány mezi předčasně, termín, a postdates těhotenství, zjištění, že je v souladu s fyziologickými kapaliny změny, které se vyskytují v průběhu těhotenství, byla data v třídění podle týdne těhotenství. Byla vypočtena průměrná hodnota AFI v každém týdnu těhotenství, stejně jako intervaly spolehlivosti 90-95% (Tabulka 4)., Tato studie prokázala důležitost stanovení norem specifických pro těhotenství pro AFI, spíše než jedinou mezní hodnotu. Je zajímavé, že hodnota AFI 2,5 percentilu v každém gestačním věku byla vyšší než práh 5 cm stanovený Phelanem.32 proto by použití mezní hodnoty 2, 5 percentilu mělo za následek častější diagnózu oligohydramniů.

Tabulka 4., Amniotic fluid index values in normal pregnancy (in mm)

(Moore TR, Cayle JE: The amniotic fluid index in normal human pregnancy., Am J Obstet Gynecol 162:1168, 1990)

Srovnání Ultrazvukového Posouzení Plodové vody Objem

K dnešnímu dni, žádná jednotlivá metoda k posouzení plodové vody objem se ukázal být nejcennější klinicky. Obtížnost při porovnávání metod hodnocení tekutin vyplývá z rozdílů v testované populaci, zvoleného abnormálního koncového bodu a různých ultrasonografických kritérií. Pravidlo 2 cm bylo tradičně nejrozšířenější, převážně jako součást biofyzikálního profilu., Nedávno se však objevil index plodové vody se zvyšující se frekvencí v literatuře a v klinické praxi. AFI, měřením všech čtyřech kvadrantech, se jeví přesněji posoudit sériové změny v objemu tekutin v průběhu času, ve srovnání s jedinou vertikální kapsy, které by mohly být předmětem větší variace v důsledku fetální polohy. Navíc pomocí norem specifických pro gestaci může AFI přesněji odrážet abnormality objemu tekutiny ve srovnání s pravidlem 2 cm., AFI však nebyla hodnocena tak rozsáhle při identifikaci plodu ohroženého IUGR, kompresí šňůry a abnormálním perinatálním výsledkem. Pro srovnání, použití subjektivních kritérií, které mohou být méně závislé na umístění plodu v sériovém testování, spoléhá více na gestalt objemu tekutiny než na kteroukoli hodnotu měření. Výsledkem je, že zkušenost zkoušejícího může být kritičtější při určování, zda je plodová voda vhodná pro gestační věk, protože stejný subjektivně normální objem plodové vody po 42 týdnech může být snížen po dobu 34 týdnů., Navíc subjektivní kritéria se mohou lišit od jednotlivce k jednotlivci, což interobserver komunikace a statistické srovnání více obtížné vyjádřit. V autorově instituci je objem plodové vody zpočátku posuzován subjektivně. Pokud je to normální, neměří se žádná AFI ani největší vertikální kapsa. Pokud se však tekutina subjektivně sníží, vypočítá se AFI.,

variabilita definice ultrazvuk-na základě oligohydramnion bylo zdůrazněno v klinické komentář Magann a kolegy, který obsahoval prosbu o budoucí studie, které korelují plodové vody objem posouzení klinicky relevantní perinatální výsledky.61 Fischer a jeho kolegové posoudit tyto ženy a porovnání různých ultrazvuk kritéria pro oligohydramnion s kompozitní perinatální výsledek.62 největší kapsa v každém kvadrantu byla měřena ve dvou kolmých rovinách., Hodnocené indexy zahrnovaly největší vertikální kapsu, největší příčnou kapsu, AFI, největší kapesní produkt (vertikální x příčný), součet všech kapesních měření a součet kapesních produktů. Zjistili, že největší vertikální kapsy, AFI, a součet všech kapes byly významně odlišné mezi normální a abnormální perinatální výsledek skupiny. Při použití charakteristických křivek přijímače pro stanovení optimálních prahových hodnot byla vertikální kapsa 2, 7 ideální při identifikaci abnormálního perinatálního výsledku., Na základě křivky ROC nebylo možné stanovit optimální mezní hodnotu AFI.

Chauhan a jeho kolegové provedli prospektivní randomizovanou klinickou studii porovnávající AFI s největší vertikální kapsou.63 Jsou náhodně přiřazeny 1080 vysoké riziko gravidas bude následovat s týdenní nonstress testy a buď AFI nebo největší vertikální kapsy. Jsou definovány oligohydramnion buď jako AFI 5 cm nebo méně, nebo absence tekutin kapsu o rozměrech nejméně 2 x 1 cm., Ženy následované AFI byly významně častěji diagnostikovány oligohydramniemi než ženy v největší vertikální kapsa skupině (17% vs. 10%, p = 0, 002). Nicméně, tam byl žádný rozdíl mezi těmito dvěma tekutiny hodnocení techniky s ohledem na císařským řezem pro non-uklidňující srdeční frekvence plodu testování, skóre Apgarové, pupečníkové tepny pH <7.1, nebo přijetí na neonatologickou jednotku intenzivní péče. Autoři dospěli k závěru, že použití AFI zvyšuje počet zásahů pro oligohydramnion bez zlepšení perinatálního výsledku., Zjistili také, že obě techniky hodnocení plodové vody jsou špatné diagnostické testy pro předpovídání nepříznivého perinatálního výsledku.

Nesrovnalosti v Ultrazvukové Posouzení Plodové vody Objem

Potíže při porovnávání různých kritérií pro oligohydramnion. Jednou z proměnných, která se ve studiích často neřeší, je zahrnutí nebo vyloučení kapes tekutin, které obsahují smyčky pupeční šňůry. U oligohydramniů tvoří pupeční šňůra zvýšený podíl kapes tekutin., Některé studie vyloučily jakoukoli kapsu, která obsahovala kabel, zatímco jiné měřily rozměry tekutiny, která obklopovala kabel.

často přehlíženým, ale kriticky důležitým problémem je umístění převodníku. V některých zprávách byl převodník držen v pravém úhlu k obrysu dělohy, 54, 58, zatímco v jiných byla rovina ultrazvuku kolmá k podlaze nebo sagitální rovině břicha.32, 33 mnoho studií nenaznačovalo, jak byl převodník orientován. Orientace je kritická při hodnocení vertikálního průměru., Pokud je převodník držen kolmo k obrysu dělohy, může pohled z bočního aspektu dělohy falešně vytvořit vertikální kapsu na obrazovce ultrasonografie. Kvůli konzistenci, je doporučeno, že snímač být orientovány podélně a kolmo k rovině podlahy (v rovině, v níž se tekutina má vrstvené), čímž se minimalizuje rozdíly, pokud předmět je laterálně posunuta.

Klinický Význam Oligohydramnion

literatura naznačuje, že oligohydramnion zvyšuje riziko u plodu se žádné významné anomálie., Klinický význam oligohydramniů se však mezi studiemi liší v závislosti na použitých kritériích a hodnocených koncových bodech. Celkově snížil plodové vody je spojen s vyšší incidencí SGA dětí (méně než 10. percentilem pro gestační věk), postmaturity syndrom, variabilní a pozdní zpomalení při porodu, císařský řez pro nonreassuring srdeční frekvence plodu obrysu, nižší pupeční tepny pH, nižší Apgar skóre, a vyšší perinatální úmrtnost., Ve druhém trimestru oligohydramnion je zejména spojena s nepříznivým perinatálním výsledkům, v důsledku obě plicní hypoplazie a letální vrozené anomálie .64

relativní stupeň, ke kterému zvýšená morbidita vyplývá buď ze základního stavu produkujícího oligohydramnios, nebo z přímého účinku snížené tekutiny(tj., Nicméně, tam je nějaký návrh, že část riziko komprese míchy může být reverzibilní, jak uvádí studie, v nichž tekutina byla odstraněna versus ty, v nichž tekutina byla vyměněna (amnioinfusion) k určení klinického účinku. Gabbe a kolegové poznamenali, že odstranění plodové vody z plodové dutiny plodových opic mělo za následek variabilní zpomalení sekundární ke kompresi šňůry.65 tento vzorec vyřešen po amnioinfuze., Potvrzení tohoto nálezu u člověka byla prokázána tím, že Miyazaki a spolupracovníci, kteří pozorovali významné snížení intrapartální variabilní zpomalení v 5 1% pacientů léčených amnioinfusion přes nitroděložní tlak katetru.66 Nageotte a spolupracovníci pozorovali významně nižší míru variabilních zpomalení a vyšší hodnoty pH šňůry u pacientů, kteří měli PROM a podstoupili profylaktickou amnioinfuzi.,67

Plicní hypoplazie, měřeno nízké mokré plic závaží, nízká plic, obsahu DNA, a nízké radiální alveolární počítá, může dojít po PLESE a oligohydramnion ve velmi předčasně narozených těhotenství (<24 týdnů).68 To může vyplývat z omezení expanze plic sekundární prodloužené externí komprese, inhibice fetální dýchací pohyby, a nedostatek tekutin oběhu do terminálu plicních sklípků, což může vyžadovat růstové faktory obsažené v plodové vodě, které jsou rozhodující pro alveolární rozvoj.,69 V jedné studii PLES, v nichž plicní hypoplazie bylo pozorováno, že většina případů bylo méně než 26 týdnů v době prasknutí membrány, což naznačuje, že vývoj svorka vzduchové vaky jsou více citlivé na škodlivé účinky oligohydramnion.70 Dále, delší oligohydramnion zvyšuje riziko Potterové sekvence, která, kromě plicní hypoplazie, zahrnuje plodu, kosterních a obličejové deformity v důsledku dlouhodobé externí komprese.,69

Předporodní Řízení Spontánní Oligohydramnion

V nepřítomnosti membrány prasknutí nebo fetální obstrukce močových cest, není známa žádná přímá léčba pro předporodní oligohydramnion. Oligohydramnion v nepřítomnosti významné vrozené anomálie může být marker pro předchozí plodu úprava chronické uteroplacentární insuficience nebo částečné šňůra okluze, stejně jako predisponující faktor pro komprese míchy., Proto je obecně doporučeno, že, v závislosti na gestačním věku, tito pacienti být buď pečlivě sledováni s pořadovým prenatální testování (nonstress test, biofyzikální profil), včetně posouzení na přítomnost proměnné zpomalení, nebo ještě dodány. Nicméně, když je přítomen oligohydramnios, v tuto chvíli neexistuje shoda o kritickém intervalu diagnostiky až porodu., V přítomnosti značených oligohydramnion v termínu, dodání by měla být zahájena během 24 až 48 hodin po stanovení diagnózy, nebo dříve v přítomnosti přidružených nálezů, jako jsou spontánní variabilní zpomalení. Další studie je indikována k určení přínosů takového přístupu na krátkodobé i dlouhodobé morbiditě.

Oligohydramnion vyplývající z vrozené obstrukce močových cest (např. zadní uretry ventily) mohou být léčena, a to zejména u předčasně narozených těhotenství, sonographically řídil postupy, které nás odvádějí moč z močového měchýře do amniové dutiny.,71 V plodu se zachovanou renální funkce na základě sériového analýza močových elektrolytů získaných z vesicocentesis, vesico-plodové posunování může být užitečné zdržovací opatření k dekompresi močového měchýře, zmírnění oligohydramnion, zpoždění a zabránit plicní hypoplazie.72, 73intrapartum Management

Oligohydramnios zvyšuje riziko komprese šňůry během porodu; v důsledku toho by měl být plod pečlivě sledován pro variabilní zpomalení. Trvalé, střední nebo těžké variabilní zpomalení může být zmírněno použitím amnioinfúze během porodu.