Ashley Šedá, MD
Brown University, urgentní Medicína Pobytu
60 letý diabetik žena je přivezena sanitkou po vstříknutím 600 jednotek podkožní Humalog těsně před volání 911. Po příjezdu má hladinu cukru v krvi 31 a má tachykardii a třes. Jaký je další krok v péči?

pozadí. Inzulín byl poprvé koncipován v roce 1921. Od té doby bylo vyvinuto několik analogů a koncentrací., S rostoucí rozmanitostí a dostupností inzulínu existuje zvýšené riziko toxické expozice, zneužívání a zneužití. V roce 2013 zaznamenal Americký národní systém údajů o jedu 6967 expozic inzulínu, z nichž 85, 3% bylo dospělých. Z těchto případů byly 4 úmrtí. Mnoho případů byly neúmyslné chyby dávkování; nicméně, 10% případy byly hlášeny jako úmyslné a představují významné riziko pro harm2.
předávkování inzulínem má několik faktorů, které je třeba zvážit. Způsob podání může ovlivnit načasování toxicity., Zatímco mělký úhel a hloubka mohou vytvořit pomalejší rychlost absorpce, bylo prokázáno, že hluboké intramuskulární injekce mají rychlejší absorpci. Místo vpichu může být také modifikovatelným faktorem. Bylo prokázáno, že místa vpichu břicha mají rychlejší absorpci než místa končetin a podkožní průtok krve může ovlivnit celkovou absorpci2.
je třeba zvážit jak typ inzulínu, tak jeho trvání účinku., Vzhledem k tomu, že pacient může být očištěn po pozorování krátkodobě působící analogové expozice po 6-8 hodinách, mohou být déle působící analogy pozorovány až 18 hodin před lékařskou clearance. Při předávkování velkým bolusem však bylo pozorováno, že absorpce je pomalejší než při terapeutických dávkách. Samuels a Eckel prokázaly v roce 1989 předávkování NPH hypoglykemickými účinky 6 dní po expozici.
léčba předávkování začíná počátečním fyzickým hodnocením a hladinou glukózy v krvi. Hypoglykémie zpočátku vykazuje autonomní účinky a může rychle přejít na účinky CNS., Hladiny cukru v krvi by měly být měřeny v 15 minutových intervalech během akutního resuscitačního období a mohou být prodlouženy každou hodinu po stabilizaci. Jako inzulín zahájí tok draslíku, fosfátu a hořčíku do buněk, BMP by měla být kontrolována v pravidelných intervals3. Replece elektrolytů se doporučuje pouze pro udržení nízkého až minimálního rozsahu. To má zabránit rychlým posunům při zahájení léčby, což způsobuje, že se elektrolyty posunují zpět z buněk a vytvářejí nadměrnou dostupnost. Zejména při úmyslném předávkování je třeba vzít v úvahu i společné užívání.,
léčba glukózou. Léčba normoglykémie není indikována. Dávání empirických bolusů dextrózy může maskovat nástup hypoglykémie a zkosené doby pozorování. Při mírné hypoglykémii s glukózou 60-70 mg / dl se doporučuje podávat pacientům 15 g sacharidů. Mírné případy 45 až 59 mg/dl doporučit 20g. Méně než 45mg/dl obvykle vyžadují 30g příjem sacharidů nebo bolus 25 ml 50% glukózy IV. U pacientů s těžkou hypoglykémií, nebo pacienti v bezvědomí by měla být věnována 25 ml 50% glukózy IV; nebo, pokud neexistuje IV přístup, zvažte glukagon 1 mg IM. Bolusy se mohou opakovat podle potřeby7.,
v pediatrii je 50% dextróza příliš koncentrovaná vzhledem k riziku extravazace. Podobné množství glukózy může být místo toho podáváno v nižších koncentracích. Například 2,5 ml/kg 10% dextrózy může být podáváno pomalu, maximální jednorázová dávka 25 g. glukagon u pediatrického pacienta se doporučuje v dávce 0,03 mg / kg1.
glukagon. Zatímco glukagon může být užitečným doplňkem, jeho účinek může být minimalizován u velkých předávkování, kde byly vyčerpány zásoby glykogenu. U pacientů s chronickou deplecí, jako jsou chroničtí alkoholici nebo pacienti s cirhózou, může být navíc omezený přínos., Glukagon může predisponovat k nevolnosti a zvracení a pacienti by měli být umístěni, aby se minimalizovalo riziko aspirace4.
infúze glukózy. Pokud hypoglykémie přetrvává u dospělého pacienta, doporučuje se 10% dextrózy při infuzi 100cc / hod. V pediatrii se doporučuje podávat dextrózu 6-9mg / kg / minutu, často s 10% roztokem dextrózy. Pokud se nedosáhne normoglykémie, dalším krokem je umístění centrální linky pro infuzi 25% dextrózy a až 50% dextrózy., Při vyšších koncentracích však existuje větší volná infúze vody a zvyšující se riziko hyponatrémie a mozkové toxicity, zejména u pediatrického pacienta4.
doplněk. U všech pacientů, kteří vyžadují kapání dextrózy, je třeba zvážit doplnění thiaminu. Zatímco jednotlivé bolusy pravděpodobně nevyvolávají wernickeovu encefalopatii, prodloužené infuze mohou vyčerpat zásobu a měly by být doplněny5.
komplikace. Nejzávažnější morbiditou předávkování je hypoglykemická encefalopatie. K tomu dochází, když do mozku nedochází k dalšímu dodávání glukózy nebo glykogenu., Neošetřené, nevratné poškození může nastat do 7 hodin od předávkování. Bylo prokázáno, že hlubší a delší předávkování mají vyšší dispozice k hypoglykemické encefalopatii. Kromě toho nízké hladiny kyseliny mléčné a zvýšené teploty také předstíraly chudší outcomes8. Léčba encefalopatického pacienta by měla podle potřeby zahrnovat výšku hlavy lůžka, kontrolu krevního tlaku a mannitol. K minimalizaci objemů infuze by měly být použity pouze nejvyšší koncentrace dextrózy.
sledování po léčbě., Pacienti, kteří přežijí a jsou odstaveni z kapání dextrózy, vyžadují sledování po dobu 12 hodin po ukončení kapání. Velké předávkování často vyžaduje toxikologickou konzultaci. Zvláště pokud je pacient nediabetický nebo je diabetikem závislým na inzulínu, odstavení z kapání dextrózy může být komplikováno endogenním uvolňováním inzulínu u pacienta. V některých případech byl oktreotid použit k potlačení endogenního zásobování inzulínem. C-peptid může být také užitečným doplňkem pro diferenciaci počátečního bolusu inzulínu oproti vnitřnímu uvolnění pacienta2.,
celkově může být předávkování inzulínem vysoce přežitelnou událostí. Včasná léčba perorálním sacharidem nebo IV podáním dextrózy může překonat hyperinzulinémii a pacienti, jako je výše uvedená, mají často dobré výsledky.