Minimálně invazivní chirurgické léčby spondylolýza v sportovců a sportovkyň

Nick Bříza a David Harrison podívejte se na zpracování a řízení spondylolýza u dospívajících a následující kosterní dospělosti

Spondylolýza – stres zlomeniny v pars interarticularis – je častou příčinou bolesti zad u dětí a dospívajících, zejména těch, kteří jsou zapojeni do sportovní záležitostí ., V kavkazské populaci má ve věku šesti let 4,4 procenta dětí, ve věku osmnácti let stoupla na 6 procent. Tento stav je častější u chlapců než u dívek a zlomeniny se vyskytují před zralostí skeletu . Je uznáván jako výrazně častější u sportovců .

na celém světě existuje jasná genetická variace s lidmi afrického původu, kteří mají velmi nízkou prevalenci, ale téměř polovina lidí Inuitského původu bude mít spondylolýzu.,

velká většina zlomenin se vyskytují na L5 (87%) s 10% vyskytující se v L4 a 3% při L3. Ve 4 procentech případů dochází k mnohočetnému postižení a v 80 procentech zlomenin jsou bilaterální .

Po skeletální zralosti, to je vzácné pro spondylolýza rozvíjet s výjimkou určité skupiny sportovců, například kriketu, tenisté, hráči ragby, vzpěrači a dráha a pole závodníků.,

Klinické prezentaci

prezentace spondylolýza ve sportovní teenageři běžně je nízká bolesti zad, které vzniká po období intenzivní sportovní činnost, kdy se jedinec snaží vyniknout v jejich sportu. Pro dívky je to běžně gymnastika a pro chlapce kriket, rugby a fotbal. Není neobvyklé, že u dospívajících dochází k nízkému bolesti zad nebo bolesti, ale obecně je to samo-omezující. Když se stane trvalým, je třeba zvážit diagnózu spondylolýzy., V rostoucí páteři, pokud stresové zlomeniny jsou bilaterální za určitých biomechanických podmínek, vpřed posunutí horního obratle na nižší může dojít, což vede k spondylolistéza.

typický vzor prezentace v pubertě, v ohrožení je matný, symetrické nízké bolesti zad bez vyzařování do dolních končetin (i když bolest hýždí je běžné), že je to nejhorší, během a po cvičení zahrnující zejména hyperextenze. Odpočinek to obvykle ulehčuje., Vyšetření zjištění se může lišit od normality k mírnému bederní tuhost a nepohodlí při prodloužení dolní části zad, i když v akutní fázi, kdy je bolest je těžké označeny svalové křeče a ochromit těsnost je často přítomen. Pokud není spondylolistéza neurologické vyšetření je obvykle normální .

Zobrazovací

Pokud se dospívající dárky s přetrvávající bolesti zad a je považováno za riziko MRI skenování je první linii vyšetřování, protože není ionizující záření., MRI může ukázat, nejčasnější známky stresu v pars interarticularis a přilehlé pediklu velmi dobře. Jakmile dojde k zlomenině, MRI může stále vykazovat edém sousedící s vadou, což naznačuje, že zranění je nedávné. Nicméně, šetření možnost pochopit, zda zlomenina se hojí nebo ne, je omezený CT s koronální a sagitální rekonstrukce. To ukáže, zda je zlomenina čerstvá (akutní), zavedená, ale možná léčivá (progresivní) nebo nespojená (terminální léze)., Postavení bederní páteře rentgenové snímky (AP, boční a 45° šikmé) jsou schopni prokázat pars zlomenina jako klasické radiologické známky ‚límec na Scottie psa a pokud skluzu je podezření, že třídy mohou být posouzeny s tímto fyziologické vyšetřování.

novější vyšetření, jako je SPECT CT, lze použít k prokázání léčebného potenciálu zlomeniny pars, pokud to nelze prokázat konvenčnějším zobrazováním .

Původní řízení

řízení spondylolýza zpočátku zahrnuje kontrolu bolesti a vyhýbání se daňovým povinnostem provokativní cvičení., Core trénink, protahování nohou a pánevní rotace ovládání jsou všechny důležité a pokud bolest není usadit po šesti až osmi týdnech léčby re-hodnocení a doporučení pro zobrazování může být zapotřebí. Neexistuje žádný důkaz, že by ztužení mělo nějaký vliv na výsledky léčby .

dospívající, kteří jsou vysoce funkční a sportovců, kteří by mohli mít ambice vstoupit do světa profesionálního sportu, to je také důležité zvládat psychologické aspekty stavu a to jak pro pacienta a jejich rodiče., Pacient musí pochopit, že nastane doba, kdy se nemohou věnovat svému sportu bez ohledu na jejich touhu a nadšení. Stejně tak rodiče musí být schopni podporovat své dítě, a ne být v pokušení, aby je tlačit za hranice rozumné fyzické aktivity, která je úměrná hojení zlomenin.

úspěšná konzervativní léčba vede k rozlišení bolesti a normální pohyblivosti páteře., Často tito sportovci vyvinou těsné hamstringy jako akutní událost, když poprvé vyvinou zlomeniny, ale s hojením tato těsnost zmizí a je dobrým ukazatelem toho, že se stav usadil. Jakmile k tomu dojde, lze obnovit normální sportovní a nesportovní aktivitu. Objektivně stresová reakce zmizí ze skenování MRI a zlomenina pars se léčí na CT vyšetření. Pokud má pacient měl SPECT CT ukazuje intenzivní aktivity osteoblastů, která převládá v místě zlomeniny, to zmizí, jakmile zlomenina zahojila.,

Selhání konzervativní léčby je indikována přetrvávající příznaky – těsné hamstringy a neschopnost se vrátit k normální činnosti a sportu bez opakování značné bolesti. Při MRI a CT vyšetření se stresová reakce stává chronickou a zlomenina se vytvoří. Podíl bude stále léčit uvedeny správné biomechanické prostředí, ale mnoho nebude a stanou založena non-odbory; nicméně, přítomnost sídlem mimo unii není předpovědět příznaky., Až 84 procent pacientů léčených konzervativně bude mít řešení svých příznaků, ale většina (70 procent) bude mít zavedeny non-odbory .

spondylolýza po kosterní zralosti

po kosterní zralosti jsou stresové zlomeniny v běžné populaci neobvyklé, ale vyskytují se ve specifických skupinách elitních sportovců a žen. Patří mezi ně rychlí nadhazovači v kriketu, ragbisté druhé řady, tenisté, vzpěrači a sportovci na trati a poli, kteří mohou při tréninku používat těžké váhy nad hlavou ., V poslední skupině, plyometric cvičení, při přenášení váhy na ramena, zlepšit stehenní svaly pro skok vysoký, je zvláště silný, protože vertikální střižné zlomeniny mezi stopkou a obratlů. Vzor a místo zlomenin stresu u těchto jedinců může být variabilnější než u dospívajících, často postihující více zadních prvků (Tabulka 1).,

operační léčba po neúspěšné konzervativní terapii,

Jakmile je konzervativní léčba selhala, operativní zásah je vhodné, pokud sportovec i nadále máte příznaky, které zhoršují jejich schopnost konkurovat na jejich potenciál co nejlépe. Tradičně, oprava zlomenina vyžaduje otevřenou operaci s stabilizace páteřního segmentu a kostní roubování non-unie po kyretáž pseudoartróza hmoty zpět na čerstvé kosti ., Poškození měkkých tkání způsobené takovou operací by mohlo být značné a v důsledku toho mnoho sportovců nebylo schopno obnovit svůj sport buď na elitní úrovni, nebo často dokonce na polo-rekreační úrovni.

Novější techniky pro minimalizaci poranění bederní páteře (zejména svalů a kostní štěp dárce stránky), byly vyvinuty během posledních 20 let s různým stupněm úspěchu . Gillis zjistil, že u dvou z osmi sportovců, které léčili, se oprava pars nezhojila a v důsledku toho byla spojena s přetrváváním příznaků a selháním návratu ke sportu ., Zbylých šest (75 procent) se vrátilo na předchozí úroveň sportovní aktivity. Menga hlásil podobnou úspěšnost s 19 25 sportovců ve své studii (76%) vrací do konkurenční sport v průměru šest měsíců po operaci.

Wilson oznámil novou metodu pars opravy v roce 2015, pomocí perkutánní přístup s využitím závitové dynamický kompresní šroub (PERPOS ©; Intervenční Páteře Inc., Irvine, CA, USA). Pokud pseudoartróza vyžaduje kyretáž a roubování to může také být provedeno přes perkutánní přístup pomocí tubulární retraktor systému., V tomto článku nebyly hlášeny žádné klinické výsledky.

Výsledky dynamický kompresní šroub opravy non-odbory pars zlomenin

Od roku 2009, PERPOS fixace založena a symptomatická bilaterální zlomeniny v pars 34 elitních atletů byla provedena v Windsor Páteř Centra.

pět sportovců (15 procent) byli ragbisté a tři (9 procent) rychlí nadhazovači. Bylo tam 26 dalších sportovců z celé řady sportů včetně atletiky, baletu, gymnastiky, netballu, veslování, fotbalu a tenisu., Poměrně, balet a veslování jsou nadměrně zastoupeny z hlediska počtu vzhledem k počtu obyvatel podnikajících jednotlivé sporty. S největší pravděpodobností v důsledku výjimečných ohybových a prodlužovacích napětí umístěných na jejich dolních bederních páteřích.

obrázek 1a: předoperační sagitální CT rekonstrukce ukazující vertikální zlomeninu pars., Tato zlomenina v ukončeným vývojem kostry sportovce, obvykle vzniká z nadměrné axiální loadiing páteře s lumar rozšíření takové, že dělá plyometrics cvičení s rameny podporu závaží bar s >50% tělesné hmotnosti sportovce na baru.

Obrázek 1b: předoperační sagitální rekonstrukce CT ukazuje horizontální fraktury v profesionální sportovec po skeletální zralosti. Tento typ zranění je obvykle vidět u kriketů, veslařů a atletů v terénu., Pokud se nemůže léčit konzervativní léčbou, je to vynikající příklad typu zlomeniny, kterou lze léčit perkutánně.

Obrázek 1c: předoperační sagitální CT rekonstrukce ukazuje můstkové typ vady s low-grade spondylolidthesis, že je vyvinut před skeletální zralosti. Tento typ defektu může být ještě opraven precutaneously, ale to by vyžadovalo doplňkové kostní roubování defektu k zajištění hojení kostí.,

Obrázek 2: SPECT CT Alfa série, která se zpočátku ukazuje velmi vysoké osteoblastické aktivity v pars vada s menší příjem na levé straně v profesionální hráč rugby (zámek vpřed). Právo-jednostranný činnost prakticky zmizí čtyři měsíce později po přísné konzervativní léčby, ale levá se stává více aktivní, a hráč zůstává vysoce symptomatická bolest mu brání hraní nebo školení., V tomto případě SPECT CT ukazuje, že na pravé straně neexistuje zbytková kapacita pro hojení zlomenin a nestabilita způsobená Pars non-union způsobuje zvýšený stres vlevo, proto je chirurgická léčba oprávněná.

Obrázek 3: 12 měsíců po operaci sagitální CT v mládí mezinárodní fotbalový hráč, který měl bilaterální L5 pars zlomenina opravy zobrazující kompletní léčení jedné zlomeniny. Od té doby se vrátil k plné profesionální sportovní činnosti bez příznaků.,

Dvacet devět (85%) sportovců byli muži a pět byly ženy s průměrným věkem 15 let (rozmezí 10 až 25 let). Opravené úrovně byly: L5: 30( 88 procent); L4: 3 (9 procent) a L2: 1 (3 procenta). Nebyly žádné případy na více úrovních. Devatenáct pacientů (56%) byly opraveny s PERPOS© sám a 15 (44%) požadované doplňující pars vada roubování.

Výsledková opatření sestávala z vizuálního analogového skóre (VAS) pro bolesti zad a bolesti nohou a konečného následného CT hodnocení fúze po šesti měsících po operaci., Postižení skóre u této populace pacientů jsou nevhodné, protože výstavba takové skóre nebere v úvahu fyzický výkon vysoce výkonných sportovců, i když mají aktivní pars vady.

průměrná doba chirurgického zákroku byla 35 minut (rozmezí 25-50 minut) s méně než 50 ml ztráty krve v každém případě. Průměrná doba screeningu fluoroskopie byla 1, 3 minuty (rozmezí 0, 9 až 4, 5 minuty) radiační expozice během případů byla snížena, jak bylo získáno více zkušeností. Pobyt pacientů byl jedna noc ve 22 případech (65 procent) a dvě noci ve 13 případech (35 procent)., K dnešnímu dni nebyl žádný pacient léčen jako denní případ, ale tato možnost je zkoumána.

po operaci měli všichni pacienti po dobu tří měsíců lehkou bederní oporu, aby jim připomněli, aby se vyhnuli nadměrné flexi a prodloužení. Pooperační rtg snímky byly pořízeny na šest týdnů a tří měsíců, aby bylo zajištěno implantátů zůstává ve správné poloze a omezený CT s koronální a sagitální rekonstrukce byla provedena šest měsíců po operaci, aby zajistily, hojení opravy.

rehabilitace se skládala z progresivního programu cvičení páteře od čtvrtého týdne., Poté, co byla oprava potvrzena, že se uzdravila, obvykle po šesti měsících, byl obnoven jejich obvyklý tréninkový program.

dvacet osm pacientů (80%) prokázalo úplné uzdravení defektů pars (obrázek 3). Všichni se vrátili na úroveň před zraněním elitního soutěžního sportu. Nikdo z ostatních šesti (20 procent) na tom není hůře než před operací a všichni se vrátili k normální sociální sportovní funkci. K dnešnímu dni nebyly zjištěny žádné komplikace chirurgického zákroku; konkrétně, žádní pacienti od operace nezažili trvalou zvýšenou bolest zad nebo nohou., Průměrné zlepšení VAS bylo: 55 bodů (na stupnici 100 bodů) s rozsahem 10 až 90. Ti pacienti, kteří si vedli opravdu dobře, jsou „zpět do normálu“ a ti, kteří nejsou tak dobří, alespoň nejsou horší než před operací.

souhrn

minimálně invazivní Oprava symptomatických Pars non-svazů získala v posledním desetiletí přijetí a ukázalo se, že je účinná, zejména u dobře motivovaných a fyzicky zdatných sportovců., Výsledky z prvních zkušeností s použitím PERPOS opravit pars vady pohybuje argument zářez jako to nabízí páteře chirurg biomechanically efektivní a čistě perkutánní volbou pro tento postup. To znamená, že návrat ke sportu v co nejkratším čase by měl být možný pro většinu sportovců léčených tímto způsobem.

Micheli LJ, Wood R. bolesti zad u mladých sportovců: významné rozdíly od dospělých v příčinách a vzorcích. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 15-8.

Roche MA, Rowe GG., Výskyt oddělených nervových oblouků a shodných kostních variací: průzkum 4200 koster. Anat Rec. 1951. 109:233-52.

Rossi F, Dragoni s. bederní spondylolýza: výskyt u konkurenčních sportovců. Aktualizované úspěchy v řadě 390 případů. J Sports Med Phys Fitness 1990; 30:450-452

Sugiura S , Aoki Y, Toyooka T. Vlastnosti Nízká Bolesti Zad u Dospívajících Pacientů S Rané Fázi Spondylolýza Hodnotí Pomocí Podrobné Vizuální Analogové Stupnice. Páteř 2014; 40 (1): E29 – E34.

Yang J, Servaes S, Edwards K, Zhuang h., Prevalence stresové reakce v pars interarticularis u pediatrických pacientů s novou bolestí dolní části zad. Clin Nucl Med. 2013 únor; 38(2): 110-4.

Klein G, Mehlman CT, M. McCarty Nonoperative léčba spondylolýza a třídě jsem spondylolistéza u dětí a mladých dospělých pacientů: meta-analýzy observačních studií.. J Pediatr Orthop. 2009 Mar;29(2): 146-56.

Buck JE. Přímá Oprava vady spondylolistézy: předběžná zpráva. J Kostní Kloub Surg 1970; 52-B: 432-8.

Morscher E, Gerber B, Fasel J., Chirurgická léčba spondylolistézy roubováním kostí a přímou stabilizací spondylolýzy pomocí háčku. Arch Ortoped Surg 1984;103: 175-8.

Nicol RO, Scott JHS. Lytická spondylolýza: Oprava kabeláží. Spine 1986; 11:1027-30

Debnath UK, Freeman BJ, Gregory P, de la Harpe D, Kerslake RW, Webb JK. Klinický výsledek a návrat ke sportu po chirurgické léčbě spondylolýzy u mladých sportovců. J kostní kloub Surg Br 2003; 85: 244-249

  1. De Bodman, F. Bergerault, B. de Courtivron, C., Bonnard Lumbo-sakrální pohyb konzervovaný po isthmické rekonstrukci: dlouhodobé výsledky. J Dítě Orthop (2014) 8:97-103

Higashino K, Sairyo K, Katoh S, Sakai T, Kosaka H, Yasui N. Minimálně invazivní technika pro přímé opravy v pars vady u mladých dospělých používání spinální endoskop: technická poznámka. Minim Invazivní Neurochirurgie. 2007Jun; 50(3): 182-6.

Brennan RP, Smucker PY, Horn EM. Minimálně invazivní obraz-řízená přímá Oprava bilaterálních defektů L-5 pars interarticularis., Neurosurg Zaměřit 2008; 25(2):E13

Noggle JC, Sciubba DM, Samdani AF, Anderson DG, Betz RR, Asghar. J. Minimálně invazivní přímá oprava bederní spondylolýza s pedicle šroub a háček postavit. Neurochirurgické Zaměření. 2008; 25(2): E15.

Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Minimálně invazivní technika pro přímé opravy pars interarticularis vady u dospělých pomocí perkutánní pedicle šroub a hák-rod systém. J Neurochirurgická Páteř. 2009 Květen; 10(5): 492-5.

Widi GA, Williams SK, Levi ad. Minimálně invazivní přímá Oprava bilaterálních vad bederní páteře pars u sportovců. Případ Rep Med., 2013;2013: 659078. Epub 2013 Dubna 30.

Menga EN, Kebaish KM, Jain a, Carrino JA, Sponseller PD. Klinické výsledky a funkční výsledky po přímé intralaminární Šroubové opravě spondylolýzy. Páteř. 2014 leden 1; 39(1): 104-10.

Gillis CC, Eichholz K, Thoman WJ, Fessler RG. Minimálně invazivní přístup k defektům Pars interarticularis: obnovení funkce u konkurenčních sportovců. Klinická Neurochirurgie. 2015 Aug 28;139:29-34.

Wilson L, Altaf, Tyler P. perkutánní pars interarticularis šroub fixace: Technická poznámka. Eur Spine J, 2015; Publikováno Online-DOI 10.,1007 / s00586-015-4152-2