Neobvyklé vankomycin-indukované vedlejší účinky,

Jaime Luis Lopes Rocha; William Kondo; Maria Inêz Domingues Kuchiki Baptista; Clovis Arny da Cunha a Luzilma Terezinha Flenik Martins

Divize Infekčních Onemocnění, Nossa Senhora das Graças Nemocnice, Curitiba, Paraná, Brazílie

Adresa pro korespondenci

ABSTRAKT

Vankomycin se používá se zvýšenou frekvencí během posledních 15 let a nejčastější toxicita této drogy je „syndrom rudého muže“., Jiné nežádoucí účinky patří neutropenie, horečka, zánět žil, nefrotoxicita, ototoxicita, trombocytopenie, intersticiální nefritida, slzení, lineární IgA bulózní dermatitida, kožní nekrotizující vaskulitida a toxická epidermální nekrolýza. V lékařské literatuře byly hlášeny pouze dva případy Stevens-Johnsonova syndromu indukovaného vankomycinem a jeden případ pancytopenie. Léčba obou situací je založena na ukončení léčby vankomycinem; v případech Stevens-Johnsonova syndromu lze použít antihistaminika a/nebo steroidní činidla., Tento článek uvádí případ pancytopenie a případ erythema major spojeného s neutropenií.

klíčová slova: vankomycin, Stevens-Johnson, pancytopenie, reakce, trombocytopenie.

Vankomycin, glykopeptidová antibiotika, původně pocházející ze Streptomyces (Norcadia) orientalis, je široce používán pro těžké Gram-pozitivní bakteriální infekcí, zejména těch, způsobené vznikající kmeny meticilin-rezistentní Staphylococcus aureus a koaguláza-negativní stafylokoky ., Kromě toho zůstává vankomycin hlavní alternativou léčby bakteriální endokarditidy u pacientů s alergií na penicilin a u pacientů s grampozitivními infekcemi rezistentními na penicilin.

ačkoli je známo, že je v terapeutických sérových koncentracích Bezpečný, vankomycin byl spojen s nežádoucími účinky. Nejčastější nežádoucí reakcí je „syndrom červeného muže“, charakterizovaný propláchnutím horní části těla a pruritem v důsledku uvolňování histaminu. Může se také objevit bolest na hrudi, hypotenze a svalové křeče., Další související-nežádoucí účinky patří ototoxicita, neutropenie, fixed drug erupce, horečka, zánět žil, nefrotoxicita , trombocytopenie a vzácně, pancytopenie a Stevens-Johnsonův syndrom .

zpráva o dva případy méně časté vankomycin-související nežádoucí účinky a recenze literatury přes Medline od roku 1956 do roku 2000 (Klíčová slova: vankomycin a pancytopenie méně časté reakce, Stevens-Johnson, trombocytopenie, účinky, reakce).

kazuistika

případ 1.,60-letá žena byla přijata pro léčbu infekce v levé kyčelní protéza, která byla vložena v předchozím roce. Dva měsíce před jejím přijetím měla spontánní odvodnění serózní sekrece a zhoršující se chronickou bolest. Nahlásila epizodu vyrážky po užití penicilinu.

protéza byla odstraněna a kultury purulentní sekrece z chirurgického zákroku přinesly negativní koagulázové stafylokoky rezistentní na methicilin. Vankomycin 1.0 g BID iv byl zahájen a jediným lékem používaným během tohoto období byly Acetaminofenové zkoušky jsou shrnuty v tabulce 1., V den 15 léčby vankomycinem byla zaznamenána horečka a rentgenové vyšetření hrudníku a kultivace moči byly negativní. Navzdory použití vankomycinu přetrvávala horečka 22.den. Byla pozorována neutropenie a relativní eozinofylie. LDH byl 1215 U/L, SGOT byl 70 U/L a ESR byl 119 mm/hod. v den 25 léčby vankomycinem se na hlavě a krku objevila vyrážka spolu s pruritem v celém těle, orální nekrózou sliznic a přetrvávající horečkou. Vankomycin byl nahrazen levofloxacinem 500 mg / den po., Během 24 hodin pacient hlásil pokles pruritu a kožního erytému a horečka již nebyla zaznamenána. Sedmnáct dní po vysazení vankomycinu byl pacient propuštěn.

Případ 2. 38letá pacientka byla přijata kvůli infekci v její pravé kyčelní protéze, která byla znovu zavedena 3 roky předtím. Čtyři měsíce před přijetím nahlásila na chirurgickém místě malé množství čisté spontánní drenáže. Oznámila, že je alergická na penicilin.

vankomycin 1.,0 g BID IV byla podána od prvního dne a byla předložena k odvodnění kyčle. Kultury přinesly negativní-koagulázové stafylokoky. Zkoušky jsou shrnuty v tabulce 2. V den 5 léčby vankomycinem byla zaznamenána horečka a po 2 dnech byla horší a vykazovala horečku, malátnost a bledost. Cefepime 2.0 G BID IV byl přidán. Absolutní počet neutrofilů (ANC) klesal a ona se zhoršovala. Cefepime byla změněna na imipenem 500 mg q6h IV a její protéza byla odstraněna. V den 10 léčby vankomycinem nahlásila vyrážku na svém těle a druhý den byla ospalá., Byla zaznamenána neutropenie a trombocitopenie. Vankomycin a imipenem byly změněny pro levofloxacin 500 mg qd IV. Čtyři dny po ukončení vankomycin byla lepší, její stav se zlepšil a byla propuštěna. Během tohoto období nebyly použity žádné jiné léky, s výjimkou acetaminofenu.

diskuse

nežádoucí účinky na antibiotika jsou častým výskytem u hospitalizovaných pacientů., Vankomycin je často předepisován pro methicilin-rezistentních stafylokokových infekcí a akutní hypersenzitivní reakce na tento lék byly popsány, včetně návaly horka a svědění, občas doprovázeného hypotenzí („red man syndrom“). Nástup se může objevit během několika minut a obvykle po několika hodinách po dokončení infuze vymizí. Často se mýlí s alergickou nebo anafylaktoidní reakcí, ale pacienti obvykle tolerují následné dávky, pokud se zvýší ředění a doba infuze. ., Vankomycin je jedním z léků, které mají schopnost přímo uvolňovat histamin z žírných buněk neimunologickými procesy. To bylo prokázáno in vitro na normální lidské tkáni a u dobrovolných subjektů, u nichž byla pozorována korelace mezi hladinami histaminu a příznaky. Syndrom červeného muže je s největší pravděpodobností důsledkem tohoto uvolňování histaminu spojeného s vankomycinem.,

V některých případech, vankomycin produkuje imunologicky zprostředkované nežádoucí účinky, jako například intersticiální nefritida, slzení a lineární IgA bulózní dermatitida , exfoliativní erytrodermie, kožní nekrotizující vaskulitida a toxická epidermální nekrolýza .

Izolované zprávy o vankomycin-spojené neutropenie se nacházejí v lékařské literatuře, stejně jako případy agranulocytózy, trombocytopenie , a pouze 2 případy Stevens-Johnsonův syndrom .,Když byla zavedena do klinického použití, retrospektivní studie 85 pacientů, kteří dostávali vankomycin, vykazovala 2% výskyt neutropenie. To bylo považováno za související s nečistotami v lékové formulaci a byly vyvinuty novější metody přípravy tohoto antibiotika, aby se předešlo takovému problému. Nová studie 98 pacientů léčených vankomycinem v letech 1974 až 1981 však stále vykazovala 2% výskyt neutropenie . V současné době byla neutropenie spojená s léčbou vankomycinem hlášena rychlostí 2% až 8% ., K tomu obvykle dochází v nepřítomnosti dalších příznaků nebo příznaků lékové toxicity a interval až do nástupu neutropenie se pohybuje od 9 do 30 dnů. Po ukončení léčby vankomycinem dochází k rychlému a úplnému obnovení počtu bílých krvinek pacienta.

příčina této reakce je stále nejasná. Nicméně, suprese kostní dřeně není, že mechanismus zodpovědný, protože vyšetření kostní dřeně biopsie vzorky od pacientů s tento nežádoucí účinek byl prokázán v obou hypoplazie a hyperplazie granulocytů série., Periferní destruktivní účinek vankomycinu může hrát roli při snižování počtu neutrofilů, ale v literatuře opět existují protichůdné důkazy .

bylo postulováno, že imunologicky zprostředkovaný mechanismus je zodpovědný za reakce na vankomycin a zjištění vankomycin-dependentní protilátky pacientů neutrofilů podporuje tuto teorii. Weitzman et al. Zjištěné protilátky proti opsonizaci antineutrofilu v séru u 3 pacientů užívajících vankomycin plus cefalosporin; to však nebylo potvrzeno ve 2 různých testech. Adrouny et al., Hlášen případ agranulocytózy způsobené vankomycinem a navrhli mechanismus zprostředkovaný hypersenzivitou jako příčinu destrukce neutrofilů kvůli zprávám o přidružených vyrážkách a eozinofilii. Ojedinělé případy vankomycinem indukovaná trombocytopenie byly hlášeny a mechanismus je pravděpodobně souvisí s imunologickou zničení, jak silně navrhl jeho spojení s drogově závislé protidestičkové protilátek .,

Stevens-Johnsonův syndrom je akutní mukokutánní proces, vyznačující se tím, těžkou exfoliativní dermatitida a slizniční zapojení gastrointestinálního traktu a spojivky. Má méně závažnou variantu zvanou erythema multiform minor. Oba se vyznačují tím, že „cíl“ nebo „iris“ lézí a velké množství etiologických agens již bylo popsáno jako spouštěč těchto procesů, jako jsou například virové infekce, mykoplazmových infekce, neoplazie, kolagen cévní choroby, endokrinní agenti, X-ray terapie a četné léky., Jejich patogeneze stále zůstává nejasná, ale jako skutečná příčina byl navržen imunologický mechanismus, pravděpodobně zprostředkovaný buňkami. Klinická diagnóza Stevens-Johnsonova syndromu je založena na přítomnosti lézí „target“ nebo „iris“ zahrnujících kůži a erozivní léze dvou nebo více povrchů sliznice . Související nálezy zahrnují rozsáhlou dermální exfoliaci, nefritidu, lymfadenopatii, hepatitidu a mnohočetné sérologické abnormality. Léčba spočívá v zastavení vankomycinu a podávání samotného antihistaminika nebo v souvislosti se steroidními látkami .,

protože všechny léky mají potenciál nežádoucích účinků, musí být před podáním zvážen poměr rizika a přínosu. Počet bílých krvinek by měl být sledován u všech pacientů léčených vankomycinem a zdá se být rozumné přerušit léčbu vankomycinem, jakmile je zjištěna tato hematologická abnormalita.

existuje jen málo možností pro pacienty užívající vankomycin, u kterých dochází k závažné nežádoucí reakci. Sanche et al., Byly hlášeny úspěšný případ, kdy byl vankomycin nahrazen teikoplaninem za účelem dokončení léčby pacienta, který předložil neutropenii. Další možnosti, které lze nalézt v literatuře, jsou použití faktoru stimulujícího kolonie granulocytů a rechallenge s vankomycinem . Navzdory nedostatku literárních zpráv mohou být linezolid a streptograminy dalšími alternativami, kdykoli je vankomycin léčbou volby a pacient vykazuje závažné nežádoucí účinky., Je třeba také mít na paměti možnost jiných antibiotik na základě informací o antibiogramu, jako jsou chinolony a SMX/TMP.

3. Farber B. F., Moellering r. c. Jr. Retrospektivní studie toxicity přípravků vankomycinu od roku 1974 do roku 1981. Antimikrobové Látky Chemother 1983;23: 138-41.

4. Zenon G. J., Cadle R. M., Hamill R. J. trombocytopenie vyvolaná vankomycinem. Arch Stážista Med 1991;151: 995-6.

7. Lai K. K., Kleinjan J., Belliveau P. Vankomycin-indukované neutropenie léčeni faktor stimulující kolonie granulocytů v průběhu domácí intravenózní infuzní terapie., Clin Infikovat Dis 1996;23:844-5.

10. Koo K. B., Bachand R. L., Chow a. W. neutropenie vyvolaná vankomycinem. Lék Intell Clin Pharm 1986; 23: 844-5.