Abstrakt

Podkožní emfyzém je definován jako neúmyslné zavádění vzduchu nebo oxidu uhličitého v podkoží. Použití robotických chirurgických technik se v posledních deseti letech výrazně rozšířilo konkrétně k léčbě intraperitoneální patologie. Obecně se uvádí, že výhody těchto minimálně invazivních postupů snižují provozní dobu, nemocnost pacienta a zkracují pobyt v nemocnici a poskytují bezpečnou alternativu k tradiční chirurgii., Nicméně, stejně jako u jakékoli operace, mohou nastat potenciální komplikace. Popisujeme neobvyklý případ masivního subkutánního emfyzému zahrnujícího horní část těla a cervikofaciální oblast, s bilaterálními pneumotoraces po robotické intraperitoneální chirurgii. Od pacienta bylo získáno písemné povolení.

1., Úvod

Chirurgické podkožní emfyzém (SE) je vzácná komplikace laparoskopické a/nebo robotické chirurgie, ve které je oxid uhličitý (CO2) určený pro abdominální insuflace šíří do okolní podkožní tkáně, což vede k difúzní otok a crepitus na pohmat, s potenciálem pro další rozšíření podél fasciální letadla .

celkový výskyt subkutánního emfyzému po robotické asistované laparoskopické operaci je přibližně 0, 3% -3%., Potenciální riziko je vyšší u starších pacientů, s dlouhými laparoskopické a robotické operace s více než pěti vstupní porty, a s použitím vysoké insuflace CO2 tlaky (15-20 mmHg) . Závažnost SE po roboticky asistované laparoskopické operace může být popsán jako „mírné“ s krepitací v trokar vkládání stránek, „střední“ s krepitací rozšíření na břicho a stehna, a „masivní“ s krepitací a otok, rozšíření hrudníku, krku, obličeje a končetin., Masivní iatrogenní SE může mít potenciálně život ohrožující účinky, včetně hyperkarbie, pneumotoraxu a pneumomediastinu .

zpráva neobvyklý případ z masivní složité SE s bilaterální pneumothoraces týkající se robotické chirurgie s peroperační vitální funkce zachovány v normálních mezích a s absencí charakteristického nárůstu end-přílivové (et) CO2. SE zvláště postihla cervikofaciální oblast, přestože pacient byl ve strmé pozici Trendelenburg. Od pacienta bylo získáno písemné povolení.

2., Prezentace případu

zdravá 39letá žena bez předchozí lékařské nebo chirurgické anamnézy podstoupila laparoskopickou myektomii za přítomnosti fibroidů pomocí robotické asistence. Byly aplikovány standardní monitory ASA a byla vyvolána celková anestézie.

Pneumoperitoneum byl vytvořen insuflace CO2 s nitrobřišního tlaku udržovat v rozmezí 12-15 mmHg. Intraoperativně zůstaly hemodynamické parametry, etCO2 a špičkový inspirační tlak v normálních mezích., Maximální hodnota etCO2 zaznamenaná během tohoto období byla 42 mmHg a normalizována zvýšením minutového objemu ventilace. Čtyři hodiny po indukci, byl pacient poznamenal, že vyvinuli označené otok v oblasti hrudníku, krku a obličeji, zejména v periorbitální oblasti (Obrázek 1). Palpace odhalila kožní krepitus sahající od operačního místa do kmene, hrudníku, krku a obličeje. Kožní krepitus byl zvláště patrný na horní straně očních víček. Kaudální rozsah SE nemohl být oceněn kvůli umístění pacienta pod robotickým chirurgickým přístrojem., Ventilační parametry zůstaly v době, kdy bylo oceněno SE, v normálních mezích. Chirurgický tým byl informován a se podařilo snížením peritoneální insuflace tlak, pokračující použití mechanických hyperventilace, a začíná podpůrná opatření, jako je masírování těla pacienta, bez jakýchkoliv dalších komplikací. Na konci šestihodinové operace byl pneumoperitoneum deflován a horní část těla a otok obličeje vykazovaly okamžité zlepšení., Před extubací byla provedena přímá laryngoskopie, aby se vyloučila přítomnost emfyzému hltanu a laryngeálního edému, který může doprovázet SE horní části těla vedoucí k obstrukci dýchacích cest. Pacient byl extubován poté, co negativní test těsnosti manžety vyloučil kompresi dýchacích cest emfyzémem krku. Rentgen hrudníku byl proveden v jednotce péče o post anestezii (PACU) a vykazoval malé bilaterální pneumotorace s difuzním SE (Obrázek 2).,

Obrázek 1
Masivní podkožní emfyzém s otoky obličeje a periorbitální oblasti. Emfyzém byl způsoben laparoskopickou robotickou myektomií.

Obrázek 2
Hrudníku X-ray ukazuje výrazný podkožní emfyzém z dolní části krku a bilaterální hrudní stěny, významné zdarma intraperitoneální vzduchu, a malé dvoustranné pneumothoraces. Emfyzém byl způsoben laparoskopickou robotickou myektomií.,

pacient zůstal stabilní v PACU a byl převeden na stupňovitou jednotku chirurgické intenzivní péče (sicu). Pneumotorace pacienta se zhoršila v pooperační den (POD) 1; respirační a hemodynamické parametry pacienta však zůstaly stabilní a byly udržovány konzervativně. Jednalo se klid na lůžku, léky na tlumení bolesti, a 4 L doplňkové kyslíku o Dospělé Kyslíkovou Masku (AirLife™, CareFusion, CA, USA), který má usnadnit vstřebávání podkožního CO2 a/nebo vzduchu.,

Na POD 2 došlo k významnému zlepšení jak bilaterálních pneumotorií, tak i SE a pacient byl převeden na telemetrickou jednotku. V SICU, pacient si stěžoval na silné bolesti po celém těle, která byla léčena IV Dilaudid (0,2 mg IV otázka č. 15 min PRN, obdrží celkem 2,4 mg během 24 hodin). Na MODULU 3, pacient prokázaly celkové zlepšení jejího stavu, s minimálními důkazy zbytkového SE a crepitus. Pacient byl propuštěn domů ve stabilním stavu bez dalších komplikací nebo stížností.

3., Diskuse

Robotické laparoskopické operaci je spojena s nižší perioperační morbiditu a mortalitu a je používán s rostoucí frekvencí pro léčbu různých nitrobřišního podmínky dříve léčených s otevřenou nebo standardní laparoskopické operační techniky. Mezi hlavní výhody robotické chirurgie patří výrazně kratší celková doba zotavení a pobyt v nemocnici. Existuje také výrazně menší potřeba použití analgezie, protože neexistuje žádné svalové dlahy., Na druhou stranu, ačkoli operační časy robotických laparoskopických operací jsou obecně kratší, mohou být příležitostně delší, zejména ve složitých případech a/nebo pokud je operátor nezkušený ve srovnání s otevřenými operacemi—jako tomu bylo v našem případě . Insuflace dutiny břišní s CO2 se snižuje žilní návrat k srdci, snižuje srdeční výdej a index, způsobuje výrazné snížení funkční reziduální kapacity, zvyšuje špičkový tlak v dýchacích cestách, zvyšuje ventilace perfuzní nepoměr, a vede ke zvýšení alveolárního/arteriálního kyslíku (O2) gradient., Insufflated CO2 používá k vytvoření pneumoperitoneum je absorbován z tkání do krve, přes alveolární membránu, aby být vyloučen jako CO2. Výsledkem je zvýšení minutové ventilace o přibližně 25% pro udržení eukarbie .

jednou ze vzácných, ale potenciálně závažných komplikací roboticky asistované laparoskopické operace je se. To se obvykle vyvíjí v důsledku disekce po trokaru míst po opakovaných pokusech chcete-li vložit do přístavu nebo v době port odstranění sekundární vysoké insuflace tlaky., V těchto případech může CO2 rozptýlit mimo intraperitoneální a extraperitoneální dutiny, což způsobuje subkutánní emfyzém, pneumotorax, pneumomediastinum, faryngální emfyzém a/nebo embolii CO2 . Následné hypercarbia může vést k arytmie, zatímco PaCO2 více než 55 mmHg může mít za následek systolické hypertenze, zvýšený centrální žilní tlak, tachykardie, snížená periferní cévní odpor, a nakonec vést k respirační acidóze., Ve bez umrtvení pacienta, respirační kompenzace dochází ve formě k okamžitému zvýšení ventilace a zvýšení plazmatické koncentrace bikarbonátu produkován hydrataci O2 .

anestezovaného pacienta, na rozdíl od vzhůru pacienta, je schopen montáž hyperventilatory reakci, a v nepřítomnosti adekvátní náhradu, sérum pH může klesnout pod 7.0 což následně vede k srdeční arytmie a deprese centrálního nervového systému. Zajištění hyperkarbie po peritoneální insuflaci vyžaduje kompenzační ventilační úpravy., Pokud se etCO2 stále zvyšuje, je třeba vyloučit další možnosti. Pokračující nárůst etCO2 navzdory nárůstu maximální dobrovolné ventilace (MVV) je znepokojivým znakem SE a odůvodňuje dočasné zastavení insuflace, dokud se etCO2 nevrátí do normálu. Rozdíly v tlacích dýchacích cest a zvýšené etCO2 jsou nejčasnějšími nálezy SE. Zvýšení difúze CO2 v SE obvykle způsobuje hyperkapnoe a respirační acidózu . V našem případě nedošlo ke zvýšení etCO2, i když bylo patrné významné otoky horní části těla a cervikofaciální oblasti., Emfyzém však nebyl detekován brzy kvůli selhání vyšetření a palpaci hrudní stěny a krku pacienta, za předpokladu, že se u operací tohoto typu očekává určitý stupeň závislého edému. Proto, iatrogenní SE, by měly být zahrnuty do diferenciální diagnózy s podmínkami, které produkují vyšší objem postižené oblasti včetně hematom, alergická reakce, angioedém, nebo celulitida .

Cervikofaciální a periorbitální SE jsou obvykle komplikace masivního SE při laparoskopických operacích nebo komplikace maxilofaciálních a zubních procedur ., Ačkoli periorbitální SE je obvykle benigní se spontánním rozlišením, může způsobit ischemickou optickou neuritidu a okluzi centrální retinální tepny vedoucí ke ztrátě zraku. Když periorbitální SE ukazuje známky tlak efekty, jako je omezené pohyblivosti oka, pomalý reakce zornic, disk otoky nebo sníženou zrakovou ostrostí, pasti CO2 by měl být vypuštěn do jehly nebo protnout víčko a/nebo cantholysis by měla být provedena ., Pro anesteziology je důležité rychle identifikovat cervikofaciální SE během operace a poté odstranit nebo uvolnit pásku pro ochranu očí, aby se zmírnil tlakový účinek na oční zeměkouli .

ve většině případů neexistují žádné specifické intervence pro SE, protože se obvykle řeší po peritoneální desufflaci. Při absenci spontánního řešení může být zaručeno více invazivních zásahů. Tyto intervence zahrnují vložení subkutánního katétru nebo mikrodrenáže s fenestrovanými katétry a kompresní masáží., Mohou být kombinovány s volitelným mechanickým ventilačním pacientem až do vyřešení respirační acidózy, hyperkarbie a SE . V našem případě se přetrvávala po dobu 3 dnů po operaci s minimální přítomností při propuštění z nemocnice. Šíření CO2 z břišní stěnu hrudní stěny, k rozšíření obličeje, může vést k šíření CO2 projít mediastina nebo hrudníku, což má za následek pseudomediastinum nebo pneumotorax, jako se to stalo v našem případě. Mělo by být provedeno rentgenové vyšetření hrudníku, aby se vyloučil průchod CO2 do mediastinu nebo hrudníku ., Kromě toho by měly být kresleny arteriální krevní plyny, aby se vyhodnotil rozsah hyperkarbie. Mezi další pooperační problémy patří otok obličeje, který může dočasně zhoršit vidění a otok hltanu, který může způsobit kompromis dýchacích cest. Před extubací by měl být v těchto případech proveden test úniku endotracheální manžety .

prezentovaný případ ukazuje na důležitost časté pohmat hrudní stěny pod chirurgické roušky, kdy pacient má roboticky asistované laparoskopické operace, i když ventilační parametry a etCO2 jsou v normálních mezích .,

střety zájmů

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.