Bradley A. Connor

cestovatelský průjem (TD) je nejvíce předvídatelné cestovní-související s nemocí. Míra útoku se pohybuje od 30% do 70% cestujících, v závislosti na cíli a ročním období cestování., Tradičně se předpokládalo, že TD by mohlo být zabráněno dodržováním jednoduchých doporučení, jako je „vařit, vařit, oloupat nebo zapomenout“, ale studie zjistily, že lidé, kteří dodržují tato pravidla, mohou stále onemocnět. Špatná hygienická praxe v místních restauracích je pravděpodobně největším přispěvatelem k riziku TD.

TD je klinický syndrom, který může vyplynout z různých střevních patogenů. Bakteriální patogeny jsou převládajícím rizikem, předpokládá se, že představují až 80% -90% TD., Střevní viry mohou představovat nejméně 5%-15% nemocí, i když multiplexní molekulární diagnostické testy zvyšují jejich detekci. Infekce protozoálními patogeny se projevují pomaleji a společně představují přibližně 10% diagnóz u dlouhodobějších cestujících. To, co se běžně nazývá „otrava jídlem“, zahrnuje požití předem vytvořených toxinů v potravinách. U tohoto syndromu může být přítomno zvracení a průjem, ale příznaky obvykle spontánně vymizí během 12 hodin.

infekční agens

bakterie jsou nejčastější příčinou TD., Celkově je nejčastějším identifikovaným patogenem enterotoxigenní Escherichia coli, následovaný Campylobacter jejuni, Shigella spp. a Salmonella spp. Enteroagregační a jiné patotypy E. coli se také běžně vyskytují v případech TD. Stále více se diskutuje o Aeromonas spp., Plesiomonas spp., a nově uznávané patogeny (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenní Bacteroides fragilis) jako potenciální příčiny TD. Virový průjem může být způsoben řadou patogenů, včetně noroviru, rotaviru a astroviru.

Giardia je hlavní protozoální patogen nalezený v TD., Entamoeba histolytica je relativně neobvyklou příčinou TD a Kryptosporidium je také relativně neobvyklé. Riziko Cyklospory je vysoce geografické a sezónní: nejznámější rizika jsou v Nepálu, Peru, Haiti a Guatemale. Dientamoeba fragilis je bičík občas spojený s průjmem u cestujících. Většina jednotlivých patogenů je diskutována ve svých vlastních sekcích v kapitole 4 a průjem u vrácených cestujících je popsán v kapitole 11.,

riziko pro cestující

td se vyskytuje stejně u mužských a ženských cestujících a je častější u mladých dospělých cestujících než u starších cestujících. U krátkodobých cestujících se zdá, že záchvaty TD nechrání před budoucími útoky a>1 Epizoda TD se může objevit během jedné cesty. Kohorta krajanů s bydlištěm v Káthmándú v Nepálu zažila v prvním roce průměrně 3, 2 epizody TD na osobu. V mírnějších oblastech může dojít k sezónním změnám v riziku průjmu., Například v jižní Asii jsou v horkých měsících předcházejících monzunu hlášeny mnohem vyšší míry útoku TD.

V prostředí, v teplejších podnebí, kde velký počet lidí, kteří nemají přístup k vodovodní nebo latríny, množství stolice, kontaminace životního prostředí bude vyšší a přístupnější mouchy. Nedostatečná elektrická kapacita může vést k častým výpadkům nebo špatně fungujícímu chlazení, což může mít za následek nebezpečné skladování potravin a zvýšené riziko onemocnění., Nedostatek nezávadné vody může vést k kontaminované potraviny a nápoje připravené s takovou vody; nedostatečné dodávky vody může vést k klávesové zkratky na čištění rukou a povrchů, nádobí a potraviny, jako ovoce a zeleniny. Kromě toho nemusí být mytí rukou sociální normou a mohlo by to být další náklady; v oblastech přípravy potravin tedy nemusí být žádné mycí stanice. V destinacích, kde byly poskytnuty účinné kurzy manipulace s potravinami, bylo prokázáno, že riziko TD klesá., I ve vyspělých zemích však patogeny, jako je Shigella sonnei, způsobily TD spojené s manipulací a přípravou potravin v restauracích.

KLINICKÉ PREZENTACE

Bakteriální a virové TD dárky s náhlý nástup nepříjemných příznaků, které mohou být v rozsahu od mírné křeče a urgentní řídké stolice až těžkou bolest břicha, horečka, zvracení a krvavý průjem, i když s norovirus zvracení, může být výraznější. Protozoální průjem, jako je průjem způsobený Giardia intestinalis nebo e., histolytica má obecně postupnější nástup příznaků nízkého stupně s 2-5 volnými stolicemi denně. Inkubační doba mezi expozicí a klinickou prezentací může být vodítkem k etiologii:

  • bakteriální toxiny obecně způsobují příznaky během několika hodin.
  • bakteriální a virové patogeny mají inkubační dobu 6-72 hodin.
  • protozoální patogeny mají obvykle inkubační dobu 1-2 týdnů a zřídka se vyskytují v prvních dnech cesty. Výjimkou může být Cyklospora cayetanensis, která se může rychle vyskytovat v oblastech s vysokým rizikem.,

neošetřený bakteriální průjem obvykle trvá 3-7 dní. Virový průjem obvykle trvá 2-3 dny. Protozoální průjem může přetrvávat týdny až měsíce bez léčby. Akutní záchvat gastroenteritidy může vést k přetrvávajícím gastrointestinálním příznakům, a to i při absenci pokračující infekce (viz kapitola 11, přetrvávající průjem u vrácených cestujících). Tato prezentace se běžně označuje jako postinfekční syndrom dráždivého tračníku. Jiné postinfekční následky mohou zahrnovat reaktivní artritidu a Guillain-Barré syndrom.,

prevence

pro cestovatele do vysoce rizikových oblastí lze doporučit několik přístupů, které mohou snížit, ale nikdy zcela eliminovat riziko TD. Patří mezi ně následující pokyny týkající se potravin a nápojů výběr, použití jiné subjekty, než jsou antimikrobiální léky pro profylaxi, s použitím antibiotika, a pečlivě mytí rukou s mýdlem, pokud je k dispozici. Přepravujících malé kontejnery z rukou na bázi alkoholu sanitizers (obsahující ≥60% alkoholu) může dělat to jednodušší pro cestovatele do čisté ruce před jídlem, při mytí rukou není možné., Ne, vakcíny jsou k dispozici pro většinu patogenů, které způsobují TD, ale cestující by měl odkazovat na Choleře, Hepatitidě A a Tyfus & Paratyfus oddíly v Kapitole 4 týkající se očkovacích látek, které mohou zabránit ostatních alimentárních nebo vodní infekcí, na které cestující jsou náchylné.

výběr potravin a nápojů

péče při výběru potravin a nápojů může minimalizovat riziko získání TD. Podrobné doporučení CDC týkající se potravin a nápojů naleznete v části potraviny & vodní opatření v této kapitole., Přestože jsou i nadále doporučována opatření týkající se potravin a vody, cestující nemusí být vždy schopni dodržovat rady. Kromě toho je mnoho faktorů, které zajišťují bezpečnost potravin, jako je hygiena restaurací, mimo kontrolu cestujícího.

Nonantimicrobial Léky pro Profylaxi

primární agent studoval na prevenci TD, jiné než antimikrobiálních léků, je bismut subsalicylát (BSS), který je aktivní složkou v dospělé formulace Pepto-Bismol a Kaopectate. Studie z Mexika ukázaly, že tento agent (užívaný denně jako jeden 2 oz., kapalných nebo 2 žvýkacích tablet 4krát denně) snižuje výskyt TD přibližně o 50%. BSS obvykle způsobuje zčernání jazyka a stolice a může způsobit nevolnost, zácpu a zřídka tinnitus.

cestující s alergií na aspirin, renální insuficiencí a dnou a ti, kteří užívají antikoagulancia, probenecid nebo methotrexát, by neměli užívat BSS. U cestujících užívajících aspirin nebo salicyláty z jiných důvodů může použití BSS vést k toxicitě salicylátu., BSS je obecně nedoporučuje pro děti ve věku <12 let; nicméně, někteří lékaři použít off-label s opatrností, aby se zabránilo podávání BSS pro děti ve věku ≤18 let s virovou infekcí, jako je plané neštovice nebo chřipka, kvůli riziku Reye syndromu. BSS se nedoporučuje dětem ve věku <3 roky nebo těhotným ženám. Studie nestanovily bezpečnost použití BSS po dobu >3 týdny., Vzhledem k počtu požadovaných tablet a nevhodnému dávkování se BSS běžně nepoužívá jako profylaxe TD.

použití probiotik, jako je Lactobacillus GG a Saccharomyces boulardii, bylo studováno v prevenci TD u malého počtu lidí. Výsledky jsou neprůkazné, částečně proto, že standardizované přípravky těchto bakterií nejsou spolehlivě dostupné. Studie probíhají s prebiotiky, aby se zabránilo TD, ale údaje nejsou dostatečné k doporučení jejich použití., Po použití bovinního kolostra jako denního profylaxe TD byly neoficiální zprávy o příznivých výsledcích. Komerčně prodávané přípravky z kolostra skotu jsou však uváděny na trh jako doplňky stravy, které nejsou schváleny pro lékařské indikace food and Drug Administration (FDA). Protože žádné údaje z přísných klinických studií neprokazují účinnost, neexistují dostatečné informace, které by doporučovaly použití kolostra skotu k prevenci TD.,

profylaktická antibiotika

ačkoli profylaktická antibiotika mohou zabránit některým TD, vznik antimikrobiální rezistence učinil rozhodnutí o tom, jak a kdy používat antibiotickou profylaxi pro TD obtížné. Kontrolované studie ukázaly, že použití antibiotik snižuje rychlost záchvatu průjmu o 90% nebo více. Profylaktické antibiotikum volby se v posledních několika desetiletích změnilo, když se vyvinuly vzorce rezistence., Fluorochinolony byly nejvíce účinných antibiotik pro profylaxi a léčbu bakteriální TD patogeny, ale zvýšení rezistence na tyto látky mezi Campylobacter a Shigella druhů globálně omezuje jejich potenciální využití. Kromě toho jsou fluorochinolony spojeny s tendinitidou a zvýšeným rizikem infekce clostridioides difficile a současné pokyny odrazují od jejich použití pro profylaxi. Alternativní úvahy zahrnují azithromycin, rifaximin a rifamycin SV.

v tuto chvíli by profylaktická antibiotika neměla být doporučována pro většinu cestujících., Profylaktické podávání antibiotik dovolit žádnou ochranu proti nebakteriálních patogeny a může normálně odstranit ochrannou mikroflóru ze střev, čímž se zvyšuje riziko infekce rezistentními bakteriálními patogeny. Cestovatelé se mohou kolonizovat bakteriemi produkujícími β-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL) a toto riziko se zvyšuje vystavením antibiotikům v zahraničí., Navíc, použití antibiotik, může být spojena s alergií, nebo nežádoucí účinky, a profylaktické podávání antibiotik, omezit léčebné možnosti, pokud TD vyskytuje; cestovatel spoléhat na profylaktické podávání antibiotik, bude třeba provést alternativní antibiotikum použít, pokud těžký průjem se vyvíjí navzdory profylaxi.

rizika spojená s používáním profylaktické podávání antibiotik by mělo být zváženo proti výhodou použití rychlé, brzy self-léčba antibiotiky, když se středně těžkou až těžkou TD nastane, zkracuje dobu trvání nemoci na 6-24 hodin, ve většině případů., Profylaktická antibiotika mohou být považovány za pro krátkodobé cestovatele, kteří jsou vysoce rizikové hostitelé (např. těch, kteří jsou s oslabenou imunitou nebo s významnou zdravotní komorbidity), nebo ti, kteří užívají kritické cesty (jako je účast na sportovní události), aniž by se možnost pro volno v případě nemoci.

Orální Rehydratační Terapie

Tekutiny a elektrolyty jsou ztraceny během TD, a jejich doplnění je důležité, zejména u malých dětí nebo dospělých s chronickým onemocněním., U dospělých cestujících, kteří jsou jinak zdraví, je těžká dehydratace vyplývající z TD neobvyklá, pokud není zvracení prodlouženo. Výměna ztrát tekutin však zůstává doplňkem jiné terapie a pomáhá cestujícímu rychleji se cítit lépe. Cestovatelé by si měli pamatovat, že používají pouze nápoje, které jsou utěsněny, ošetřeny chlórem, vařené nebo jinak známé, že jsou čištěny.

Pro závažné ztráty tekutin, výměna je nejlépe dosaženo s orální rehydratační roztok (ORS) připravený z balené orální rehydratační soli, jako jsou ty, které jsou stanoveny Světovou zdravotnickou Organizací., ORS je široce dostupný v obchodech a lékárnách ve většině rozvojových zemí. ORS se připraví přidáním 1 balení k indikovanému objemu vařené nebo upravené vody-obvykle 1 litr. Cestující mohou najít většinu ORS formulace být relativně unpalatable vzhledem k jejich slanosti. V mírných případech, rehydratace může být udržována na nějaké chutné tekuté (včetně sportovní nápoje), i když příliš sladké nápoje, jako jsou limonády, mohou způsobit osmotický průjem, pokud jsou konzumovány v množství.

Antimotilita

Antimotilita látky poskytují symptomatickou úlevu a jsou užitečné terapie V TD., Syntetické opiáty, jako je loperamid a difenoxylát, mohou snížit frekvenci pohybů střev, a proto umožňují cestujícím jezdit letadlem nebo autobusem. Zdá se, že Loperamid má také antisekreční vlastnosti. Bezpečnost loperamid, když používá spolu s antibiotickou již dobře zavedené, a to i v případech invazivní patogeny; nicméně, akvizice produkujících ESBL patogeny mohou být častější, když loperamid a antibiotika jsou podávány současně. Samotné antimotilní látky se nedoporučují u pacientů s krvavým průjmem nebo u těch, kteří mají průjem a horečku., Loperamid může být použit u dětí a jsou k dispozici kapalné formulace. V praxi jsou však tyto léky zřídka podávány malým dětem (ve věku <6 let).

antibiotika

antibiotika jsou účinná při zkrácení doby průjmu asi o jeden den v případech způsobených bakteriálními patogeny, které jsou náchylné k předepsanému antibiotiku. Existují však obavy z nepříznivých důsledků používání antibiotik k léčbě TD., Cestující, kteří berou antibiotika může získat rezistentní mikroorganismy, jako ESBL produkujících organismů, což vede k možnému poškození cestující—zejména těch, kteří mají sníženou imunitu, nebo ženy, které mohou být náchylné k infekcím močových cest—a možnost zavedení těchto rezistentních bakterií do společenství. Kromě toho existují obavy z účinků užívání antibiotik na mikrobiotu cestujících a z možného výskytu nepříznivých důsledků, jako je infekce clostridioides difficile., Tyto obavy je třeba zvážit proti důsledkům TD a úloze antibiotik při zkrácení akutního onemocnění a případně prevenci postinfekčních následků (viz kapitola 11, přetrvávající průjem u vrácených cestujících).

především kvůli těmto obavám byl v roce 2016 svolán odborný poradní panel s cílem připravit konsenzuální pokyny týkající se prevence a léčby TD. Klasifikace TD s využitím funkčního dopadu pro definování závažnosti (Box 2-03) byla navržena spíše než algoritmus založený na frekvenci, který byl tradičně používán., Pokyny naznačují přístup, který odpovídá terapeutickému zásahu se závažností onemocnění, pokud jde o bezpečnost i účinnost (Tabulka 2-10).

účinnost konkrétního antimikrobiálního léčiva závisí na etiologickém činidle a jeho citlivosti na antibiotika (tabulka 2-11). Jako empirická terapie nebo k léčbě specifického bakteriálního patogenu jsou antibiotika první linie tradičně fluorochinolony, jako je ciprofloxacin nebo levofloxacin., Narůstající mikrobiální rezistence na fluorochinolony, zejména u izolátů Campylobacter, mohou omezit svou užitečnost v mnoha destinacích, zejména v Jižní a Jihovýchodní Asii, kde oba Campylobacter infekce a fluorochinolonové rezistence je převládající. Zvýšení rezistence na fluorochinolon bylo hlášeno z jiných míst určení a u jiných bakteriálních patogenů, včetně Shigelly a salmonely. Kromě toho, použití fluorochinolonů byla spojena s tendinopatie a vývoj C. difficile infekce., FDA varuje, že potenciálně závažné nežádoucí účinky fluorochinolonů, které mohou převážit nad jejich přínosem v léčbě nekomplikovaných infekcí dýchacích a močových cest; nicméně, vzhledem ke krátké době trvání terapie pro TD, tyto nežádoucí účinky nejsou považovány za významné riziko.

potenciální alternativou k fluorochinolonům je azithromycin, ačkoli enteropatogeny se sníženou citlivostí azithromycinu byly dokumentovány v několika zemích. Rifaximin byl schválen k léčbě TD způsobené neinvazivními kmeny E. coli., Nicméně, protože to je často obtížné pro cestující rozlišovat mezi invazivní a neinvazivní průjem, a od té doby budou muset nosit záložní lék v případě invazivní průjem, celková užitečnost rifaximin jako empirické self-léčba se teprve uvidí.

nová terapeutická možnost je rifamycin SV, který byl schválen FDA v listopadu 2018 k léčbě TD způsobené neinvazivní kmeny E. coli u dospělých., Rifamycin SV je nonabsorbable antibiotika v ansamycin třída antibakteriální léky formulovány s enterosolventním povlakem, který se zaměřuje dodání léku do distální části tenkého střeva a tlustého střeva. Dvě randomizované klinické studie ukázaly, že rifamycin SV byl lepší než placebo a neinferior ciprofloxacin v léčbě TD.

jednorázové režimy jsou ekvivalentní vícedávkovým režimům a mohou být pro cestovatele výhodnější. Jednorázová léčba fluorochinolonem je dobře prokázána jak klinickými zkouškami, tak klinickými zkušenostmi., Nejlepším režimem léčby azithromycinem může být také jedna dávka 1 000 mg, ale vedlejší účinky (hlavně nevolnost) mohou omezit přijatelnost této velké dávky. Podávání azithromycinu jako 2 rozdělených dávek ve stejný den může tuto nežádoucí příhodu omezit.

Léčba TD Způsobené Prvoky

nejčastější parazitární příčinu TD je Giardia duodenalis, a možnosti léčby zahrnují metronidazol, tinidazol, a nitazoxanide (viz Kapitola 4, Giardiasis)., Ačkoli kryptosporidióza je obvykle samo-omezené onemocnění u imunokompetentních lidí, nitazoxanid lze považovat za možnost léčby. Cyklosporiáza je léčena trimethoprim-sulfamethoxazolem. Léčba amebiasis je metronidazol nebo tinidazol, načež následuje zpracování s luminální agent jako iodoquinol nebo paromomycin.

Léčba pro Děti

Děti, které doprovázejí své rodiče na cestách do rizikových destinací může smlouvu TD, stejně jako zvýšené riziko, pokud jsou na návštěvě přátele a rodinu., Kauzální organismy zahrnují bakterie odpovědné za TD u dospělých, stejně jako viry včetně noroviru a rotaviru. Hlavní léčbou TD u dětí je ORS. Kojenci a mladší děti s TD jsou vystaveny vyššímu riziku dehydratace, což je nejlépe zabráněno časným zahájením perorální rehydratace. Empirická antibiotická léčba by měla být zvážena, pokud existuje krvavý nebo těžký vodnatý průjem nebo důkaz systémové infekce. U starších dětí a dospívajících se doporučení pro léčbu TD řídí doporučeními pro dospělé s možnými úpravami dávky léků., Mezi mladší děti, makrolidy, jako je azithromycin jsou považovány za první linii antibiotické léčby, i když někteří odborníci nyní používat krátké-kurz terapie fluorochinolony (i přes jeho není schválen FDA pro tuto indikaci u dětí) pro cestující ve věku <18 let. Rifaximin je schválen pro použití u dětí ve věku ≥12 let. Rifamycin SV je schválen pro použití pouze u dospělých.

kojené děti by měly nadále ošetřovat na vyžádání a kojenci krmené lahví mohou i nadále pít vzorec., Starší kojenci a děti by měli být povzbuzováni k jídlu a mohou konzumovat pravidelnou stravu. Děti v plenkách jsou vystaveny riziku vzniku vyrážky plenky na hýždích v reakci na tekutou stolici. Bariérové krémy, jako je oxid zinečnatý nebo vazelína, by mohly být aplikovány na počátku průjmu, aby pomohly předcházet a léčit vyrážku. Hydrokortizonový krém je nejlepší léčbou zavedené vyrážky. Více informací o průjmu a dehydrataci je popsáno v kapitole 7, bezpečné cestování s kojenci & děti.