k recidivě Krvácení a Výsledek u Pacientů se Symptomatickou Mozkového Kmene Cavernomas

Abstrakt

Účel: Jsme se snažili zhodnotit dlouhodobé funkční výsledky a určit potenciální rizikové faktory pro krvácení u pacientů s mozkovým kmenem kavernózní malformace (BCMs), který vykazoval krvácení a byly chirurgicky nebo konzervativně léčit a prospektivně sledováni., Metody: Od ledna 1990 do července 2015, jsme zařadili pacienty s první krvácivé epizody sekundární na jeden BCMs. Modifikované Rankin skóre (mRS) byl použit pro neurologické posouzení stavu. K identifikaci rizikových faktorů pro rebleeding byly použity univariátní a multivariační regresní statistiky. Výsledky: bylo zahrnuto celkem 99 pacientů s krvácením BCMs (59 žen, průměrný věk 37± 13 let). Jako počáteční léčba podstoupilo 37 pacientů (37, 4%) operaci a 62 (62, 6%) podstoupilo konzervativní léčbu. Medián follow-up byl 3.33 let (rozmezí 1.16-7 let; 408.,3 pacient / roky). U konzervativně léčených pacientů byla míra opětovného očkování pacientem/rokem 10%. Zhoršení bylo významně častější u pacientů s rebleedingem (p = 0, 0001). Na konci sledování, paní byly příznivé ve 49 pacientů (65.3%), bez krvácení, vzhledem k tomu, že pouze 8 (33.3%) se krvácení vyvinul příznivé výsledky (p = 0.006). Velikost léze >18 mm (poměr rizik, HR 3.34, 95% CI 1.54-7.26; p = 0.0001) a ventrální umístění nebo překročení středového bodu mozkového kmene (HR 2.5, 95% CI 1.14-5.46; p = 0.,022) byly spojeny s významným rizikem krvácení v jednorozměrné analýze, ale pouze léze >18 mm zůstal statisticky významný (HR 2.7, 95% CI, 1.2-6.21; p = 0.016) v multivariační analýzy. Závěr: velikost léze > 18 mm byla hlavním faktorem spojeným s recidivou krvácení. Celkový funkční výsledek byl dobrý. Významná morbidita však byla způsobena opětovným očkováním.

© 2017 s., Karger AG, Basel

pozadí

kavernózní malformace mozkového kmene (BCMs) představují 8-35% intrakraniálních kavernózních malformací . BCMs garner zvláštní zájem, protože i mírné nebo nedetekovatelné změny v léze může mít za následek významné příznaky nebo deficity a mají zřejmě vyšší prasknutí sazba . Umístění mozkového kmene ztěžuje chirurgický zákrok bez významné pooperační morbidity a v současné době neexistuje shoda ohledně nejlepší léčby ., Seriál, který zkoumal přírodní historie neléčené BCMs vykázaly značné rozdíly v krvácení, rychlost a krvácení . Nicméně, existuje poměrně silný konsensus, že u pacientů, kteří mají významné neurologické deficity by měly být chirurgicky léčeni, pokud léze přichází na chirurgické povrchu a u pacientů s hluboké léze jsou kandidáty pro konzervativní léčbu. Bohužel neexistují dobře definované faktory pro předpovídání kurzů jednotlivých pacientů nebo identifikaci pacientů s větším rizikem možných devastujících recidivujících krvácení mozkového kmene., Některé série mají určila ženské pohlaví, věku, větší léze, ne-lobární místech, a počáteční krvácení jako rizika faktory pro krvácení opakování, ale tyto studie zahrnovaly pacienty s lézemi podél centrální nervový systém, který dělá výsledky obtížné extrapolovat na pacienty s jediným BCMs . Rizikové faktory pro rebleeding u pacientů s hemoragickými BCM a dlouhodobými funkčními výsledky zůstávají nejasné., Hlavním cílem našeho seriálu bylo vyhodnotit dlouhodobé funkční výsledky a určit potenciální rizikové faktory pro krvácení ve vybrané kohortě pacientů, kteří prezentovány s krvácením a byly chirurgicky nebo konzervativně léčit a prospektivně sledováni.

Metody

Populační Studie

Od ledna 1990 do července 2015, jsme zařadili pacienty s první krvácivé epizody sekundární potvrdil jeden BCM, kteří byli léčeni na Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía v Mexico City, což je terciární neurologické centrum., Jak již bylo dříve zveřejněno, všechny údaje pacientů byly prospektivně registrována v naší databázi, která zachycuje standardizovaný protokol 186 proměnných, včetně demografie, cévní rizikové faktory, klinické nálezy, rutinní laboratorní nálezy a výsledky zobrazovacích stejně jako post-propuštění z nemocnice komplikací a funkčních výsledků . Výchozím bodem byla diagnóza první epizody krvácení do mozkového kmene v důsledku BCM., První epizoda krvácení byla definována jako akutní či subakutní nástup bolesti hlavy nebo poruchy vědomí nebo nový fokální neurologický deficit připadající na anatomické léze BCM jak potvrdil radiologický důkaz o přítomnosti krvácení uvnitř nebo vně léze . U pacientů s asymptomatických lézí, léze se pouze hemosiderin prsten, nebo pomalu progredující klinické kurzy nebyly považovány za hemoragické příhody.

všichni pacienti podstoupili MRI v prvním týdnu počátečních příznaků., Nejméně 2 z autorů, kteří byli oslepeni léčbou a výsledky pacientů, hodnotili velikost v milimetrech a umístění BCM na MRI obrazech vážených T1 a T2. Obrázky T1 byly použity pro diagnózu, míru velikosti a umístění BCM a pro vyhodnocení nových příznaků. Gadolinium nebylo běžně používáno a ve všech případech byla stanovena úzká korelace mezi klinickými a radiologickými nálezy. Pro BCMs se sdílenými místy (tj. mesencephalon a pons nebo pons a medulla) byla přidělena převládající Poloha., Také jsme vyhodnotili, zda BCM byl ventrální nebo v místě, které překračovalo střed mozkového kmene .

standardní schválení protokolu, registrace a souhlas pacienta

Tento protokol byl zaregistrován a schválen naší místní etickou komisí. Vzhledem k retrospektivní povaze této studie jsme nevyžadovali písemný souhlas s analýzami klinických záznamů. V době řízení byl získán písemný souhlas pro všechny intervenční postupy.,

Hlavní Proměnné

Léčba

ošetření bylo rozhodnuto na základě shody s pacientem a ošetřujícím lékařem, pokud jde o konzervativní a chirurgická léčba. Konzervativní léčba byla doporučena v následujících podmínkách: léze bylo nepřístupné, nebo malé, mírné příznaky, došlo s rychlé zotavení a riziko operace zapojeni vážné ohrožení neurologické funkce. Konzervativní řízení by mohlo zahrnovat následující: hospitalizaci, neurologickou bdělost deficitu, jednotku intenzivní péče a nutriční podporu v případech těžké dysfagie., Chirurgický přístup se doporučuje, pokud jsou splněny následující podmínky: mass effect byl přítomen v okamžiku krvácení, krvácení opakování došlo, a léze byla přístupná. Doba operace byla ponechána na uvážení chirurga, ale byla s výhodou provedena během prvních 8 týdnů, pokud to stav pacienta umožnil. V případě potřeby byly provedeny další intervence, jako je umístění ventrikulárního zkratu.

sledování

sledování zahrnovalo dvouletá klinická hodnocení pro první rok a roční sledování poté., Pokud došlo k neurologickému zhoršení před dalším klinickým hodnocením, byl pacient instruován, aby vyhledal péči v našem pohotovostním oddělení a byla provedena nová MRI.

každá návštěva spočívala v důkladném fyzickém a neurologickém vyšetření, které bylo provedeno za účelem zjištění klinického stavu pacienta. Pokud byly nalezeny nové abnormální nálezy, byla získána nová MRI, aby se vyloučilo opětovné krvácení nebo přetrvávající/nové léze v konzervativních a chirurgických skupinách.,

Pokud během sledování došlo k opětovnému krvácení, měl pacient nárok na první nebo druhou chirurgickou nebo konzervativní léčbu podle uvážení ošetřujícího lékaře pacienta.

opakující se krvácení bylo definováno podle stejných kritérií popsaných dříve pro první epizodu krvácení, ale pokud měl pacient zbytkový deficit první události, bylo také zahrnuto zhoršení tohoto deficitu .,

Výsledek

opakující se krvácení bylo definováno jako náhlé nebo zhoršení klinického neurologického deficitu, spolu s důkazy o krvácení do mozku nebo magnetické rezonance (5.13). Ve všech případech opětovného očkování byla stanovena úzká korelace mezi klinickými a radiologickými nálezy. Pokud recidivě krvácení došlo během follow-up, byl pacient nárok buď první nebo druhé chirurgické nebo konzervativní léčby na uvážení pacienta, ošetřujícího lékaře a byla cenzurována/vyloučených pro další recidivě krvácení analýzy.,

primární koncové body byly rebleeding a funkční výsledky odhadované podle modifikovaného Rankin skóre (mRS). Příznivé prognózy byly definovány jako mRS 0-2 a nepříznivé prognózy byly definovány jako mRS 3-5. Tyto výsledky byly navíc hodnoceny osobně nebo telefonicky po předem stanoveném rozhovoru 2 vyšetřovateli, kteří byli oslepeni léčbou. V chirurgicky ošetřených případech byla mRS hodnocena po operacích a před nimi a během sledování.,

potenciální opakující se roční krvácení sazba byla vypočtena jako počet krvácení děleno trvání v letech follow-up během období riziko krvácení. Toto období začalo dnem prvního krvácení prezentace a skončil na datum nejbližší recidivě krvácení, chirurgická resekce, nebo na poslední follow-up hodnocení, nebo smrti, podle toho, co nastalo první. Také jsme vypočítali roční kumulativní riziko opětovného očkování.

Statistická analýza

byly vypočteny frekvence kategorických proměnných., U kvantitativních proměnných byl odhadnut průměr nebo medián s SD nebo mezikvartilním rozsahem (IQR). Byly provedeny univariátní analýzy, pomocí testů χ2, přesné testy Fisher a testy t studentů byly aplikovány v závislosti na typu porovnávaných dat. Multivariační analýzy související s riziky opětovného očkování byly provedeny pomocí regresních analýz Cox, které byly dále ilustrovány metodou Kaplan-Meier., Analýza opakovaného krvácení-free survival začal na datum prvního krvácení prezentace a skončil na datum nejbližší krvácení nebo datum cenzuru, ke které došlo na poslední follow-up hodnocení, smrt, nebo resekce. Změny v počáteční a konečné mRS podle léčby byly porovnány pomocí testů Wilcoxon rank sum. Všechny testy byly 2stranné a p < 0.05 byl považován za významný. Použili jsme statistický softwarový balíček SPSS verze 20.0. Pro roční kumulativní riziko opětovného krvácení jsme použili pojistně-matematickou metodu.,

Výsledky

Demografických Zjištění

Postupujte-Up a Krvácení

medián follow-up byl 3.33 let (IQR 1.16-7 let; 408.3 pacient/roků). Dvacet čtyři pacientů mělo během sledování recidivu, z toho 13 (54%) se vyskytlo v prvních 2 letech. Kumulativní riziko krvácení v 1, 2, a 5 let to bylo 12.2, 13.8 a 19.8%, resp. Pacientů demografické charakteristiky, anamnézy, léze vlastnosti, klinické projevy, léčba, a prognóza s a bez krvácení jsou znázorněny v Tabulce 1. Nebyly nalezeny žádné rozdíly ve věku a pohlaví., Lékařské historie byly podobné v obou skupinách. Pontine umístění bylo nejčastější umístění u pacientů s krvácení, i když ne lokalitách vykazovaly významně vyšší riziko krvácivých epizod (p = 0.69). Ventrální umístění nebo přes mozkový kmen je střed modul BCM byl přítomen u 14 (58.3%) pacientů s recidivě krvácení (p = 0.04). Velikost BCM byl vyšší u pacientů s recidivě krvácení (medián 18 mm; IQR 12.75-22.75 mm) než u pacientů bez krvácení (medián 15 mm; IQR 10-18 mm; p = 0.035)., Žádné klinické projevy se výrazně liší mezi skupinami; nicméně, tam byl trend k častější duševní stav poruchy u pacientů s recidivě krvácení (p = 0.064). Dvacet (83,3%) pacientů s recidivami podstoupilo konzervativní léčbu; mezitím podstoupilo operaci 4 (16,7%) pacientů. Recidiva krvácení byla častější u konzervativně léčených pacientů (p = 0, 028), přičemž míra opětovného výskytu pacienta za rok byla 10%.,

Rizikové Faktory pro Krvácení Opakování

výsledek podle konečného ošetření

Eleven (17.,4%) pacientů v konzervativní skupina podstoupila operaci kvůli krvácení, a 3 (8%) pacientů v chirurgické skupině zkušených nové neurologické deficity a vyžaduje re-intervence. Na konci sledování; 51 pacientů dostalo konzervativní léčbu a 48 pacientů podstoupilo operace. U pacientů, kteří byli léčeni chirurgie, modul BCM umístění bylo mezimozku v 14 (29.2%), pons v 29 (60.4%), a dřeň v 5 (10.4%). Obrázek 2 ilustruje paní podle léčby.

úmrtnosti v nechirurgický skupiny 9,8% (5 pacientů) vs. 1 (2.1%), v chirurgické skupině (p = 0.2).

diskuse

BCMs jsou obecně spojeny se závažnými neurologickými deficity v důsledku opakovaného krvácení. Jakmile kavernomy krvácejí, míra opětovného krvácení se zvyšuje na 45% na osobu a rok ., Optimální léčba těchto lézí zůstává otázkou diskuse, a jak identifikovat cavernomas, které jsou na vysoké riziko vzniku recidiv krvácení nebo produkovat závažné neurologické deficity, zůstává nejasné. Lepší pochopení přírodní historie BMC rozšíří konzervativní či chirurgické léčby, indikace těchto vzácných lézí.

v naší sérii byla roční míra recidivy krvácení vyšší u pacientů s konzervativní léčbou (10%), což je vyšší než u řady pacientů s asymptomatickými lézemi ., Uvědomujeme si, že v ročním výpočtu míry recidivy krvácení existují vlastní předsudky, protože míra opětovného krvácení po krvácení je vyšší než u náhodně zjištěných BCM . V mnoha chirurgických zprávách byla roční míra opětovného krvácení variabilní a obecně vysoká, v rozmezí od 15 do 60%. Hauck et al. a Pandey et al. hlášeno 45 a 31.5% sazby, resp., V některých sériích, míra krvácení může být nadhodnocen, protože sazby byly vypočteny na základě retrospektivní analýzy krvácet sazby založené na předpokladu, že kavernózní malformace jsou vrozené léze . V jiných sériích, krvácení sazby byly vypočteny podle observační období, které je definováno jako období od první krvácet do doby operace. Proto byli zahrnuti pouze pacienti, kteří byli chirurgicky léčeni. V nedávné metaanalýze přirozené anamnézy neléčených mozkových kavernózních malformací bylo zahrnuto 575 případů BMC ., Umístění mozkového kmene bylo nezávisle spojeno s výskytem intrakraniálního mozkového krvácení (30, 8% 5leté riziko krvácení). Tato zjištění jsou v souladu s jinými sériemi a potvrzují, že BMC má vyšší míru krvácení než kavernomy na jiných místech. Naše studie zahrnuje vysoce vybranou kohortu pacientů se symptomatickými lézemi nebo s nedávným krvácením, protože jakmile začnou krvácet, pravděpodobně dojde k druhému krvácení a v těchto místech by to mohlo být pro pacienta velmi škodlivé., Na rozdíl od jiných zpráv, jsme vypočítali rychlost krvácení děleno počet krvácení do trvání v letech follow-up během období, pokud jde o riziko krvácení.

identifikovali jsme sazby a prediktory recidivujícího krvácení a funkčního výsledku. Léze >18 mm byly nezávislým rizikovým faktorem pro rebleeding. Toto zjištění je v souladu s těmi, které uvádějí jiní autoři. Porter et al. , Kupersmith et al., zjistil, že léze o velikosti >10 a >20 mm jsou nezávislé rizikové faktory pro krvácení . Ačkoli to nejsou stejné velikosti lézí jako ty, které jsou zvažovány v současné studii, tato zjištění naznačují, že větší rozsah lézí je spojen s větším rizikem recidivujícího krvácení. Naše údaje naznačují, že pacienti s lézemi < 18 mm jsou vystaveni dvojnásobku doby volného opětovného krvácení u pacientů s většími lézemi., Toto zjištění usnadňuje identifikaci pacientů s vyšším rizikem budoucího neurologického zhoršení.

dalším důležitým zjištěním naší série je, že k většině recidiv došlo během prvních 5 let, s jasnou tendencí být častější v prvních 2 letech. Hauck et al. hlášeno první opakování v 43 BCM v maximální době 4 let, a Li et al. hlášeno 129 pacientů s recidivou, z nichž 110 (85, 3%) se vyskytlo během prvních 2 let., Naše data však naznačují, že ne všechny hodnoty BCM se vyskytnou s krvácením a způsobí progresivní neurologické deficity nebo opětovné krvácení během následného období 5 let. Protože, v posledním sledování, 56.9% pacientů léčených konzervativně a 58,4% pacientů léčených chirurgicky měl dobré výsledky, rozdíly mezi počátečním a konečným paní u obou léčených skupin významně nelišil. Výsledky byly lepší u pacientů bez recidivy a opětovné očkování bylo pro pacienty velmi škodlivé., Sedmdesát sedm procent pacientů s krvácení vyvinuté závažné neurologické deficity.

mnoho studií identifikovalo nežádoucí účinky ženského pohlaví a věku <40 let . Naše studie však tyto rizikové faktory rebleedingu nepotvrdila. Zjistili jsme, že léze velikosti >18 mm a ventrální umístění a přes mozkový kmen je střed byly hlavní rizikové faktory pro krvácení opakování, což je důležité při rozhodování o nejlepší léčbě pro jednotlivého pacienta., Naše data naznačují, že pacienti, kteří přítomné s krvácení sekundární BCM >18 mm a výmluvný krvácení by měly být považovány za chirurgické léčby, i když tam je ještě potřeba prospektivní, randomizované studie.

mnoho údajů popsaných dříve jinými autory bylo potvrzeno v naší sérii: (1) častá pontická lokalizace léze (53.,5%); (2) nízká míra komplikací a úmrtnosti u chirurgických pacientů léčených; (3) vysoká míra dobré pooperační výsledky; (4) celkový dobrý funkční výsledek u všech pacientů bez krvácení opakování; a (5) nízká pravděpodobnost příznivé paní po recidivě krvácení.

mortalita u našich pacientů (6, 1%) byla podobná dříve hlášenému rozmezí 0-17% .,

mezi hlavní přednosti naší studie patří dlouhodobé sledování u všech našich pacientů, které zahrnuje jednu z největších sérií hispánských pacientů s největším sledováním, které bylo dosud provedeno. Použití klinických a radiologických kritérií s cílem potvrdit přítomnost krvácení zaručuje, že všichni pacienti vstoupili do studie ve stejnou dobu v přirozené historie nemoci, které nám pomohly analyzovat větší skupiny rizikových pacientů, než předchozí publikované série, která zahrnovala asymptomatické pacienty., Dále jsme použili slepá a standardizovaná hodnocení funkčních výsledků, která zaručovala výsledky bez zkreslení.

omezení naší studie je velikost vzorku. Přesto máme 25letou kohortu z terciárního referenčního centra, což je vzorek našeho místního obyvatelstva. Podle našich znalostí je to největší kohorta hispánských lidí s BCM a je to pravděpodobně největší studie zaměřená na sazby a prediktory recidivujícího krvácení. I když jsme zařadili všechny pacienty, kteří byli přijati do naší nemocnice, u pacientů s první fatální události může být minul., Další omezení patří absence léčby skupiny, randomizace; nicméně, jsme neměli přímé srovnání mezi 2 ošetření skupiny, aby se zabránilo možné podjatosti, a doporučuje se opatrnost v interpretaci závěry o účinnosti léčby. BCMs jsou vzácné léze a postoupení zaujatost je běžné v centrech, které s nimi zacházet., Konečně, bychom neměli hodnotit v genotypu našich pacientů, což je faktor, který prokázáno, může vysvětlit různé formy vyjádření závažnosti onemocnění,

Závěry

velikosti Léze >18 mm, ventrální, nebo v místě křížení mozkového kmene je střed byly hlavní faktory spojené s krvácení opakování. Celkový funkční výsledek byl dobrý. Významná morbidita však byla způsobena opětovným očkováním.

zdroje financování

žádné.,

Prohlášení o zveřejnění

autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.

Autor Kontakty

Článek / Podrobnosti o Publikaci

Copyright / Dávkování Léku/Disclaimer

Copyright: Všechna práva vyhrazena., Žádná část této publikace nesmí být přeložena do dalších jazyků, reprodukovány nebo použity v jakékoliv formě nebo jakýmikoliv prostředky, elektronickými nebo mechanickými, včetně fotokopírování, nahrávání, microcopying, nebo jakýmkoli ukládání informací a vyhledávacím systému bez písemného svolení vydavatele.
Dávkování Léku: autoři a vydavatel vyvíjel veškeré úsilí, aby zajistila, že výběr léku a dávkování uvedené v tomto textu jsou v souladu s aktuální doporučení a praxi v době publikace., Nicméně, s ohledem na probíhající výzkum, změny v nařízení vlády, a neustálý tok informací, které se týkají farmakoterapie a lékové reakce, čtenář se vyzývá, aby podívejte se na příbalovém letáku u každého léku pro případné změny v označení a dávkování a přidal varování a bezpečnostní opatření. To je zvláště důležité, pokud je doporučeným činidlem nová a/nebo zřídka užívaná droga.
Disclaimer: prohlášení, názory a údaje obsažené v této publikaci jsou pouze názory jednotlivých autorů a přispěvatelů, a nikoli vydavatelé a redakce(s)., Vzhled reklam nebo / a odkazů na produkty v publikaci není zárukou, potvrzením nebo schválením inzerovaných produktů nebo služeb nebo jejich účinnosti, kvality nebo bezpečnosti. Vydavatel a editor se zříkají odpovědnosti za jakékoli zranění osob nebo majetku vyplývající z jakýchkoli nápadů, metod, pokynů nebo produktů uvedených v obsahu nebo reklamách.