Intrakraniální tlak a cerebrální perfúze

normální mozek váží 1400 g a obsahuje 75 cc CSF a 75 cc krve. Lebka může absorbovat další tekutinu 100-150 ccm, než začne ICP stoupat-tato schopnost konformace se zvyšuje s věkem pacientů (objem se může zmenšit až o 30%). CSF se vyrábí při 400-500 ccm / den.

Na rozdíl od většiny orgánových systémů, jejichž perfuzní tlak závisí na rozdílu mezi MAP a CVP, je mozek často závislý na intrakraniálním tlaku (ICP). Proč?, Protože pokud ICP překročí CVP,“ hnací silou “ krve přes intrakraniální arterioly je MAP – ICP (a nikoli map – CVP). Rozpoznání tohoto vedlo k pojetí mozkového perfuzního tlaku, definovaného jako MAP-ICP (nebo CVP, pokud je vyšší než ICP). Léčba pacientů s poraněním hlavy se zaměřuje na optimalizaci perfuze, tj. minimalizaci ICP a maximalizaci CPP. Komplikuje to skutečnost, že nadměrný mozkový edém může způsobit herniaci, která je fatální nezávisle na účincích CPP., Existuje tedy značná debata o tom, zda je ICP nebo CPP důležitějším cílem (více viz #ICP vs. CPP).

Zatímco autoregulace povede k lineární CVR změny s PaCO2 od 20 – 80 mm Hg a CPP od 60 – 160 mm Hg, autoregulace může selhat po mrtvici nebo poranění mozku . Mozkový edém po mrtvici nebo TBI maximalizuje několik dní po incidentu. Aby bylo možné zhruba odhadnout soulad mozku, podívejte se na sklon křivky ICP.,

Výsledky a Nitrolební Tlak

Data z Traumatic Coma Data Bank naznačují, že Icp nad 20 mm Hg, a to zejména pokud se udrží, vést k horší výsledky – to potvrdilo několik dalších velkých studií , v poslední době analýzy 846 TBI pacientů, který ukázal, že úmrtnost byla 14%, pokud ICP < 20 mm Hg do 48 hodin, ale 34% pokud ICP > 30 mm Hg na 48 hodin ., To znamená, že Brain Trauma Foundation doporučení k zahájení nitrolební tlak, snížení na ICP prahové hodnoty 20 mm Hg je pouze Úrovně II doporučení

Nedávné studie ukázaly, že mozek okysličení tkání a metabolismus jsou nepříznivě ovlivněny CPP méně než 60-70 mm Hg – kde v tomto rozsahu CPP musí zůstat, je kontroverzní, se shodují na tom, že rozsah by měl být 60-70 ., Brain Trauma Foundation Guidelines poskytnout žádnou Úroveň jsem doporučení na toto téma, poskytují Úroveň II doporučení, která se pokouší překročit CPP 70 mm Hg jsou kontraproduktivní, a poskytují Úroveň III doporučení, že CPP < 50 mm Hg je třeba se vyhnout

Andrews doporučuje kontinuální monitorování teploty (keep < 38C) kromě hemodynamických proměnných.,

Léčení Zvýšeného Intrakraniálního Tlaku

použití sedativ snížit ICP je kontroverzní – v nepřítomnosti vzrušení nebo úzkost, není tam žádný jasný důkaz, že ochrnutí nebo sedace jsou prospěšné. Údaje z traumatické banky Coma Data Bank ve skutečnosti naznačují, že obecné použití sedace nezlepšilo výsledky, ale zvýšilo komplikace a prodloužilo pobyt na JIP . Na druhou stranu, úzkost, neklid, nebo spontánní gesta může zvýšit ICP, a měly by být léčeni s morfin 2-5 mg/kg/hod a vekuronia v dávce 10 mg/hr.,

odvodnění CSF

odvodnění CSF může být vysoce účinné, i když je odstraněno pouze malé množství. Kontinuální drenáž se nedoporučuje, protože vylučuje monitorování ICP a bylo prokázáno, že zvyšuje riziko poruchy katétru (sekundární k uzavřeným komorovým stěnám).

Mannitol

Mannitol bolusy na 0,25-1g/kg jsou přednostní přes kontinuální infuze jako infuze zvyšuje vychytávání do mozkové tkáně, obrácení osmotického gradientu a potenciálně způsobuje škody., Mannitol funguje jak zlepšit osmotického gradientu a reologie – studie ukázaly, že manitol zvyšuje CBF až o 20% a snižuje CBF po poranění mozku , i když to bylo v poslední době prokázáno, že nemá vliv na mozkové tkáňové oxygenace . Všimněte si, že tam je nějaký důkaz, že Osm > 320 poškodit funkci ledvin , a většina lidí se bude držet mannitol > 155-160, nicméně údaje, které podporují některou z těchto není silná.

řada 8 pacientů, kteří šli do ARF S / p mannitol, vykazovala selhání uvnitř 3.5 +/- 1.,1 den po dávkách mannitolu 189 +/- 64 g denně (626 +/- 270 g). Maximální osmolální mezera byla 74 +/- 39 mOsm / kg vody. U pacientů s normální výchozí funkcí ledvin ARF vyvinuta po obdržení celkové dávky mannitolu 1171 +/- 376 g. Na vrcholu jsou osmolal mezera bylo 107 +/- 17 (tj měřené sérové osmolality 376). U pacientů se základním renálním kompromisem se funkce ledvin zhoršila po celkové dávce mannitolu 295 +/- 143 g . Omezená data naznačují, že prodloužené Osm > 320 mOsm/L jsou spojeny s vyšší úmrtností .,

Hodně z tohoto je vyvrácena nedávná retrospektivní studii 98 pacientů na mannitol u WUSTL, multivariační analýza, která ukázala, že APACHE II a historii CHF byly jen prediktivní faktory vedoucí k mannitol-indukované selhání ledvin. Rozdíl Osmolality a dávka mannitolu neměly žádnou korelaci., Navíc, všechny případy MI-RF obrátil Kličková diuretika jsou užitečné, ale jsou také doporučuje pouze tehdy, když Osm < 320 a < 155

Hyperventilace

Hyperventilace je známo, že snížení ICP však CBF kapek 3-4% na každý 1 mm Hg pokles PCO2 – to je nebezpečné, protože CBF může klesnout až o 50% po TBI . Hyperventilace je vysoce kontroverzní, přičemž přezkum databáze Cochrane z roku 2007 dospěl k závěru, že neexistují dostatečné údaje k posouzení, zda existuje přínos nebo újma ., Nadace pro Trauma mozku doporučuje proti chronické hyperventilaci-Andrews doporučuje 35 mm Hg.

Barbituráty

Barbituráty, které byly studovány v několika prospektivních, randomizovaných klinických studiích s žádný z nich ukazuje jednoznačný přínos , nicméně jeden navrhl přínos u pacientů, u nichž barbituráty sníží ICP – 2000 Databáze Cochrane Review však dospěl k závěru, že „neexistuje žádný důkaz, že barbiturát terapie u pacientů s akutním těžkým zraněním hlavy zlepšuje výsledek. Léčba barbiturátem vede k poklesu krevního tlaku u 1 ze 4 léčených pacientů., Hypotenzní účinek barbiturátové terapie kompenzuje jakýkoli ICP snižující účinek na mozkový perfuzní tlak“. Pokud jsou pacienti zkoušeni na barbituráty, odstavte je co nejdříve, abyste se vyhnuli komplikacím myokardu a pneumonii, u kterých jsou tito pacienti vystaveni vysokému riziku.

hypotermie

existují některé údaje, které naznačují, že mírná hypotermie (32-33C) může snížit ICP ., Jeden soud navrhl přínos, pokud jde o včasné výsledky, ale to rozptýlí do 12 měsíců

Klíčové Body: Nitrolební Tlak,

• Více studií potvrzuje, že trvalý ICP > 20 mm Hg zhoršuje výsledek
• Mozkové tkáně okysličení a metabolismus jsou nepříznivě ovlivněny CPP < 60-70 mm Hg
• Zvedněte hlavu z postele a prevenci žilní obstrukcí
• Sedaci by měl být použit pouze v neklidu nebo úzkosti pacienta
• Mannitol 0.25-1.,0 g/kg v bolusy snižuje ICP a zlepšuje CBF, nicméně Osm < 320 a Na < 155 požadavek není založen na solidních datech. Novější data naznačují, že mannitol vyvolané selhání ledvin je v korelaci s APACHE II skóre a CHF, a nemá nic společného s osmole mezera nebo mannitol dávky
• Hyperventilace je kontroverzní, nejvíce doporučují nižší než 35 mm Hg
• Tam je žádné údaje, které barbituráty zlepšit výsledek
• Tam je žádné údaje, že hypotermie zlepšuje výsledek

ICP vs., CPP

retrospektivní pohled na 427 v NMDA antagonisty Selfotel soud zjistil, že nejvýznamnějším prediktorem neurologického zhoršení bylo ICP  20 mm Hg a to buď na počátku nebo během neurologického zhoršení. Neexistuje žádná korelace s CPP, pokud CPP byl > 60 mm Hg

jediným důkazem třídy II na toto téma je randomizovaná klinická studie 189 komatózních dospělých s/p těžké poranění hlavy., U všech pacientů zachována ICP < 20 mm Hg, rozdíl byl v tom, jak toho bylo dosaženo – v CBF-cílené skupiny (MAP > 90 mm Hg, CPP > 70 mm Hg, a PaCO2 ~ 35 mm Hg) Mapy byly udržovány > 90 mm Hg a hyperventilace nebyl použit. V ICP-cílené skupiny (MAP > 70 mm Hg, a CPP > 50 mm Hg), hyperventilace s PaCO2 o 25-30 mm Hg používá a Mapy byly udržovány > 70 mm Hg., Protokol CBF snížil jugulární desaturaci z 50, 6% na 30% (p = 0, 006). Při frekvenci krční desaturace byla upravena pro všechny další faktory, které byly významné, riziko mozkové ischemie byla 2,4 krát vyšší, s ICP-cílené protokolu. I přes snížení sekundární ischemické urážky, tam byl žádný rozdíl v neurologický výsledek, pravděpodobně proto, že 1) krční desaturace je snadno léčit, a 2) CBF skupiny utrpěl pět-násobný nárůst v četnosti výskytu ARDS

Brain Trauma Foundation Guidelines

Normální dospělý CPP je 50 mm Hg., Pokyny Nadace pro Trauma mozku tvrdí následující – neexistují žádné důkazy třídy I, které by poskytovaly doporučení. Důkazy třídy II naznačují, že se CPP > 70 mm Hg (riziko plicního edému je příliš vysoké)., III. třída důkazy naznačují, že CPP < 50 mm Hg je třeba se vyhnout

Klíčové Body: CPP vs ICP v Traumatické Poranění Mozku

• Jak dlouho CPP > 60 mm Hg, ICP ovládání se zdá být důležitější než další zvýšení CPP (Třída III dat, )
• V zájmu udržení ICP < 20 mm Hg, MAP 90/CPP 70 vs. MAPĚ 70/CPP 50 se neliší z hlediska neurologického výsledku