Junkční a komorové arytmie

Srdeční arytmie, které vznikají v nebo pod AV uzlem, jsou klasifikovány jako junkční (AV uzel nebo svazek Jeho) nebo ventrikulární (komorové vedení tkání nebo myokardu), resp. Určení přesného původu abnormálního impulsu může být obtížné, ale občas může být dosaženo pečlivou kontrolou komplexu QRS. Spojovací impulsy mají větší pravděpodobnost, že povedou k úzkému, relativně normálnímu QRS komplexu (obrázek 3-34)., Komplexy, které pocházejí z Komor, jsou naproti tomu prováděny abnormálně a pomaleji, což vede k širokým, morfologicky abnormálním QRS a abnormálním t vlnám (obrázky 3-35 a 3-36). Některé křižovatky tachykardií mohou být prováděny aberantně, což vede k širokým a morfologicky bizarním komplexům QRS. Junkční a komorové ektopické rytmy mohou produkovat abnormální komorovou aktivaci vzorů, které mohou být elektricky destabilizovat zhoršení ventrikulární flutter nebo fibrilace (viz Obrázek 3-36, E).,

normální srdce obsahuje latentní (pomocné) srdeční kardiostimulátory v Av a komorových specializovaných tkáních. Činnost těchto potenciálních kardiostimulátorem se může projevit v období, sinus bradykardie (viz předchozí odstavce) nebo AV bloku (viz následující odstavce), což vede k úniku komplexy nebo útěk rytmy. Útěk rytmy jsou charakterizovány tím, pomalý srdeční komory sazby, často mezi 15 až 25 tepů/min (viz následující odstavce a Obrázek 3-34, B)., Specifická antiarytmika léčiva potlačení útěk rytmy obecně není nutné, a je kontraindikováno, protože tyto rytmy mohou sloužit jako jediný záchranný mechanismus pro zahájení kontrakce komor. Řízení únikových rytmů by mělo směřovat k určení příčiny sinusové bradykardie nebo AV bloku.

Občas normální dceřiné společnosti kardiostimulátory mohou být posílena a vypouštění rychlostí, která se rovná nebo mírně nad SA sazba (obvykle mezi 60 a 80 tepů/min)., Výsledný rytmus se běžně označuje jako zrychlený idionodální nebo idioventrikulární rytmus nebo pomalá ventrikulární tachykardie (viz obrázek 3-36, B). Podmínky, které podporují vývoj zrychlených idioventrikulárních rytmů, zahrnují endotoxemii, autonomní nerovnováhu, poruchy acidobazické báze a abnormality elektrolytů.254 Některé kombinace preanesthetic léky jako xylazinu a detomidine a anestetik (halotan) potlačit SA funkce, potenciálně vede k sinusové bradykardii a zároveň podpořit účinky katecholaminů na latentní junkční a komorové kardiostimulátory.,255 Idioventrikulární rytmy jsou často poměrně pravidelné a mohou být nesprávně diagnostikovány jako sinusová tachykardie během auskultace nebo palpace periferních impulzů. Přetrvávající, nevysvětlitelná mírná až střední tachykardie by měla vyvolat hodnocení EKG, aby se správně určil srdeční rytmus. Většina idioventricular rytmy jsou obecně málo klinických (electrophysiologic a hemodynamické) význam a spontánně s vhodnou léčbu nebo řešení základní onemocnění., Doplnění elektrolytů (draslík, hořčík) a korekce deficitů tekutin a acidobazických poruch mohou být prospěšné. Lidokain terapie je někdy podáván jako peroperační doplněk celkové anestezie nebo jako prokinetickým drog v managementu pooperační ileus (viz Kapitola 22).

Junkční a komorové komplexy, které vznikají brzy vzhledem k další normální srdečního cyklu jsou označeny jako předčasná junkční nebo ventrikulární komplexy (viz obrázek 3-34, a 3-35,). Často jsou spojeny s podáváním léků (tj.,, katecholaminy, digoxin, halothan), sympatická stimulace, poruchy elektrolytů (tj. hypokalémie, hypomagnezémie), poruchy acidobazické, ischémie nebo zánět. Předčasné komplexy se mohou objevit jako jednotlivé události, dvojice (páry), trojčata nebo krátké běhy. Srdeční rytmus se vyznačuje sinus beats následoval v pevné tažné interval o předčasné komorové beaty, je označována jako komorová bigeminie (viz Obrázek 3-36,). Opakující ektopické komplexy, které se vyskytují v krátkých dávkách nebo se spouští se označují nonsustained nebo paroxysmální komorové tachykardie., Mohou se také vyskytnout trvalé křižovatky a komorové tachykardie (viz obrázky 3-35, C A D a 3-36, C). Komorové tachykardie jsou označovány jako jednotné (monomorfní) je-li QRS-T morfologie ektopické beaty je konzistentní v průběhu nahrávání a jako mnohotvárné (polymorfní) pokud dva nebo více abnormálních QRS-T konfigurace může být identifikován (viz Obrázek 3-36, D). Torsades de pointes představují specifickou formu polymorfní komorové tachykardie charakterizované progresivními změnami ve směru QRS, což vede k stálému zvlnění v ose QRS., Ventrikulární flutter a fibrilace jsou charakterizovány chaotickým vzorcem aktivace komor, což vede k nekoordinovaným zvlněním elektrické základní linie (obrázek 3-36, E).

předčasné Ventrikulární komplexy a junkční arytmie jsou obvykle považovány za abnormální v koně, i když izolované komorové ektopické komplexy mohou být častější, než poznal z rutinní EKG studie.127,256 klinický význam občasného junkčního nebo komorového předčasného komplexu u koně je obtížné zjistit., Perzistentní nebo opakující se junkční nebo komorové rytmy svědčí o srdečním onemocnění, systémovém onemocnění nebo abnormalitě srdečního rytmu vyvolané léky. Komorová tachykardie může být život ohrožující, pokud arytmie je rychlé (např. nad 180 tepů/min), mnohotvarý (polymorfní, včetně torsades de pointes), nebo se vyznačuje krátkou spojovací intervalu a R-o-T jevu (R-o-T odkazuje na extrasystoly vyskytující se na vrcholu předcházejícího T vlna)., Ventrikulární tachykardie může postupovat do ventrikulárního flutteru nebo ventrikulární fibrilace, rytmy, které běžně indikují terminální události (viz obrázek 3-36, E).

Zrychlené idionodal nebo idioventricular rytmy a junkční nebo ventrikulární tachykardie obvykle způsobují rušení s AV vedení běžné SA impulsy při ponechání fibrilace aktivace nedotčena. Výsledná (nezávislý) soužití SA aktivita (P vlna) a ektopické komorové aktivity (QRS-T) je běžně označována jako AV disociace (viz obrázek 3-34, a a B, 3-35, C a D, a 3-36, B)., P vlny se mohou zdát „pochodovat dovnitř a ven“ komplexu QRS, když se nezávislé síňové a komorové kardiostimulátory vypouštějí podobným tempem. Tento jev se nazývá isorytmická av disociace a je občas pozorován u dospělých koní během inhalační anestézie; zřídka vyžaduje terapii, protože komorová rychlost je udržována v blízkosti normálních hodnot. Je důležité si uvědomit, že únikové rytmy spojené se sinusovou bradykardií nebo úplným av blokem také způsobují av disociaci (obrázek 3-37, C)., Tak AV disociace je čistě popisný termín EKG nálezu a ani charakterizuje typ a patofyziologický mechanismus arytmie, ani určuje terapeutický přístup.

identifikace nevodených P vln je běžná během trvalých křižovatek nebo ventrikulárních tachykardií (viz obrázek 3-36). Některé P vlny mohou být pohřbeny v mimoděložních komplexech QRS-T (zejména během rychlejších srdečních frekvencí), což ztěžuje jejich identifikaci. Použití EKG třmenů pomáhá určit interval P-P a může výrazně usnadnit identifikaci P vln., Občas síňové impulsy mohou být prováděny normálně, což vede k zachycení úderů nebo fúzních úderů. Zachytit beats se vyznačují normální P-QRS-T, konfigurace, vyplývající z normální komorové aktivace vyskytující se před mimoděložní zaměření vypouštění (viz Obrázek 3-36, C). Fusion beaty jsou vidět, když jak provedený impuls, tak ektopický impuls způsobují současnou ventrikulární aktivaci. Morfologie QRS-T fúzního rytmu představuje součet normálního a mimoděložního rytmu (viz obrázek 3-36, B).,

EKG by měl být pečlivě sledován v průběhu indukce a během udržování anestezie u koní s junkční nebo ventrikulární arytmie (viz Kapitola 8). Sedativa a anestetika by měla být pečlivě zvolena, aby se zabránilo podávání proarytmických léků(např. Antiarytmika by měla být k dispozici (viz tabulka 3-10).,194,211,257 Junkční a komorové arytmie, které se vyvíjejí intraoperativně by mělo být zacházeno, když předčasné komplexy jsou časté, mnohotvarý (polymorfní), nebo rychlý (>100 až 120 tepů/min); ukazují, R-on-T vlastnosti; nebo existuje-li důkaz hypotenze. Lidokain se běžně používá jako léčba křižovatek nebo komorových arytmií u koní. Lidokain je obvykle dobře snášen, ale dávky bolusu by neměly překročit 2 mg/kg intravenózně., Nadměrné dávky lidokainu mohou způsobit neurotoxické vedlejší účinky (dezorientace, svalové fascikulace a křeče) nebo hypotenzi u anestetizovaných koní. Fluidní terapie a zejména udržování normální koncentrace draslíku v séru (4 až 5 mEq/L) jsou nezbytné pro účinnost antiarytmické terapie. Suplementace hořčíku (např. 25 až 150 mg/kg/den intravenózně, zředěná polyiontovým izotonickým roztokem) může být prospěšná. Terapeutické dávky hořčíku jsou považovány za léčbu volby pro torsades de pointes (viz tabulka 3-10)., Prokainamid nebo chinidin glukonát je potenciálně účinná terapie pro léčbu komorových tachyarytmií rezistentních na lidokain a hořčík. Obě léky mohou způsobit hypotenzi a sníženou kontraktilitu myokardu a musí být podávány opatrně. Před zahájením léčby je třeba pečlivě zvážit přínosy předoperační nebo intraoperační antiarytmické léčby.120,122,194

Prognóza je příznivá pro občasné jeden ektopické komorové komplexy, a to zejména v nepřítomnosti jiných příznaků srdečního onemocnění., Prognóza trvalé křižovatky nebo komorové tachykardie je obvykle střežena, zejména pokud existují důkazy o významné strukturální srdeční chorobě nebo městnavém srdečním selhání. Prognóza multiformní komorové tachykardie nebo torsades de pointes je obvykle špatná.