V posledních několika letech významný pokrok v oblasti reverzibilní hormonální metody bylo dosaženo, s cílem maximalizovat výhody a minimalizovat rizika.,

věříme, že je důležité, aby klinická praxe zde stručně přezkoumala potenciální vaskulární rizika podle kategorie migrény, s aurou a bez ní a typu hormonální antikoncepce.

Epidemiologie migrény a kombinované hormonální antikoncepce (CHC) použití

Migréna postihuje asi 18% žen a 6% mužů v USA a Západní Evropě a jeho kumulativní celoživotní prevalence je 43% žen a 18% mužů., To je pak většinou ženské onemocnění, které je aktivní zejména v průběhu plodného období ženy, život s vrcholem výskytu v jejich 20s a 30s. Reprodukční život je charakterizován potřebují spolehlivé a pohodlné metody antikoncepce. Mezi několika dostupnými formami antikoncepce jsou hormonální antikoncepce nejoblíbenější reverzibilní metodou, a to jak v USA, tak v Evropě a „pilulka“ je nejpoužívanější., Nízké dávky kombinované hormonální antikoncepce (Chc) se stala metodou volby a dostupnost nových progestinů (třetí a čtvrté generace) je dovoleno k dosažení non-antikoncepční výhody ve srovnání se staršími progestiny (druhá generace). CHC jsou k dispozici v několika režimech a způsobech podání (orální, transdermální vaginální) ve snaze zlepšit snášenlivost, přilnavost a pohodlí při použití. Kromě toho byly zavedeny dva nové Chc obsahující přírodní estradiol (E2) namísto EE2, aby se zvýšila bezpečnost a pokračoval budoucí vývoj., Je zajímavé, že mnoho gynekologických stavů, které jsou komorbidní s migrénou, může být léčeno CHCs. To zvyšuje pravděpodobnost jejich použití v populaci migrény. Předepisování Chc mohou mít různé účinky na migrénu s není jednoznačné výsledky, protože z mnoha metodologických omezení (různé hormonální kombinace, variabilní nastavení výzkumu, retrospektivní a/nebo průřezové vzory, nedostatek jasného fenotypizační hlavy podle IHS kritéria, nedostatečná doba pozorování)., Historicky, kombinované perorální antikoncepce (Coc) je kategorie nejlepší studoval v migraineurs s zhoršení migrény hlášeny u 18-50% případů, zlepšení 3-35% a žádná změna v 39-65%. Novější průřezová studie na velké populaci zjistila, že migréna je významně spojena s předpokladem Coc. Přesto vzhledem k návrhu studie není možné definovat kauzální vztah mezi expozicí a nemocí. Analýzy různých účinek Coc na dvě formy migrény ukázal, že MA více zhoršit (56.4%) než MO (25.3%)., Kromě toho mohou ženy poprvé prezentovat MA během zahájení Coc. Během posledních deseti let, zvláštní „okno“ zranitelnosti vyvolané 7 dní zdarma hormon interval byl identifikován a definice hormonálně související bolesti hlavy (exogenní hormonu vyvolané bolesti hlavy a estrogen-odejmutí hlavy) zahrnuje několik pato-fyziologické mechanismy, které by mohly vysvětlit nociceptivní práh u žen., Strategie pro minimalizaci estrogenu odstoupení od smlouvy v době očekávané krvácení nebo ke stabilizaci cirkulujícího estrogenu v nižší koncentraci, patří, v tomto pořadí, 1) použití transdermální E2 během intervalu bez užívání hormonální antikoncepce nebo zkrátit interval od 7 do 4 a dokonce i na 2 dny; 2) spravovat nízké dávky Coc v extended/flexibilní režimy, nebo použít rozšířené vaginální antikoncepce.,

Velmi nedávno, Mac Gregor přezkoumány dopady současné době k dispozici antikoncepční metody v kontextu rizika a přínosy pro ženy s migrénou a non-migrény, bolesti hlavy a dospěl k závěru, že pro většinu žen s bolestí hlavy a migrény, výběr antikoncepce je neomezený. Antikoncepční metoda pravděpodobně nebude mít vliv na bolest hlavy, zatímco migréna si zaslouží přesnou diagnózu a uznání dopadu různých metod na takový stav.,

Cévní rizika spojená s Chc a migrény

MA, a v menší míře také MO, může zvýšit vaskulární riziko, zejména riziko ischemické cévní mozkové příhody u mladších žen. Navíc důkazy, které je třeba potvrdit dalšími studiemi, naznačují souvislost mezi MA a srdečními příhodami, intracerebrálním krvácením, retinální vaskulopatií a úmrtností., I když asociace mezi migrénou a mrtvice se zdá být nezávislý na dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů, přítomnost některých rizikových faktorů, jako je kouření a/nebo užívání Coc nebo jejich kombinace, dále zvyšovat riziko. MA je spojena s dvojnásobně zvýšené riziko ischemické cévní mozkové příhody, ale absolutní riziko spojené s CHC použití je velmi nízká u mladých zdravých žen bez dalších rizikových faktorů a především ve vztahu k dávce estrogenu., A to i přes značné pokroky v oblasti bezpečnosti a snášenlivosti Chc v trpící migrénou, jejich použití je stále zpochybňována, zvláště u žen s dalšími rizikovými faktory pro cévní mozkové příhody, včetně, kouření, hypertenze, diabetes, hyperlipidemie a trombofilie, věk nad 35 let. Nové důkazy varují lékaři na užívání Chc a riziko žilní tromboembolie (VTE), který je pravděpodobně závislé na typu progestinu a celkové estrogenicity Chc., Dokonce i nové cesty (trandermální náplast a vaginální kroužek) se zdají být spojeny se zvýšeným rizikem VTE, ale údaje jsou protichůdné. Skutečně, podle prohlášení velmi nedávno vydala mnoho faktorů přispívá k riziko VTE (např. věk, doba používání, hmotnost, rodinné historie), který je epidemiologických studií, náchylné k předpojatosti a zkreslující jevy., Kromě toho, proces rozhodování by měl vzít v úvahu jiné než pouze malé riziko VTE (absolutní riziko v závislosti na pozadí prevalence mezi 2 až 8 na 10 000 uživatelů za rok) antikoncepční metoda, ale také další prvky, jako jsou účinnost, snášenlivost, další zdravotní výhody, a přijatelnosti, které musí být projednány s jednotlivými žena. V každém případě je nezbytné dodržovat příslušné pokyny tím, že se vyhneme předepisování Chc ženám se zvýšeným rizikem VTE., V souvislosti migrény a Chc používat, je velmi důležité si uvědomit, že Světová Zdravotnická Organizace Zdravotní Kritéria Způsobilosti pro Používání Antikoncepce je uvedeno, že MA v každém věku je absolutní kontraindikací užívání Coc (WHO Kategorie 4). USA / WHO MEC je restriktivnější než Spojené království / WHO MEC, pokud jde o MO, rating CHCs jako kategorie 4 pro všechny migrény starší 35 let. To je tak, osobní hodnocení rizik by mělo vést k předepisování CHCs ve vybraných podmínkách., Pokud existuje jediná potřeba antikoncepce, bez dalších výhod zvláštní hormonální sloučeniny a/nebo kombinace, je třeba zvážit CHC s nižším vaskulárním rizikem nebo alternativními metodami antikoncepce.

Progestin-jen antikoncepce: třída na jeho vlastní

progestin složkou hormonální antikoncepce představuje pro většinu z jejich antikoncepční účinky (inhibice ovulace, potlačení děložní činnosti, zahuštění hlenu děložního hrdla)., Progestin-jen metody zahrnují pilulky (pilulku nejvíce používané v Evropě, obsahuje nízké dávky desogestrelu), injekční , implantáty (nejnovější dlouhodobě působící reverzibilní antikoncepce obsahuje Etonogestrel single-rod implantátu po dobu alespoň 3 let), a nitroděložní tělíska (levonorgestrel po dobu nejméně 5 let). Tím, že poskytuje účinnou a reverzibilní antikoncepci, má progestin pouze antikoncepci mnoho nekontraceptivních zdravotních přínosů, včetně zlepšení dysmenorey, menoragie, premenstruačního syndromu a anémie., Opravdu, tam je obecné snížení množství menstruační krvácení, ale cyklus může být nepravidelný, rys, který může ovlivnit přijatelnost. Metody pouze pro Progestin jsou vhodné pro ženy, které nemohou nebo neměly užívat Chc, protože mají určité kontraindikace k užívání estrogenu, a proto vykazují vyšší riziko VTE. Na progestin-jen antikoncepce je bezpečná alternativa k Chc a zamezení estrogenové složky má mnoho výhod nejen pro kojící ženy, ale také pro ženy s cévní onemocnění nebo rizikové faktory pro cévní mozkové příhody., Použití antikoncepce pouze progestinu není spojeno se zvýšeným rizikem VTE ve srovnání s uživateli hormonální antikoncepce. Kromě toho, pouze progestin pilulky, injekce nebo implantáty nejsou spojeny se zvýšeným rizikem ischemické cévní mozkové příhody podle nedávné metanalysis (tedy 0,96; 95% CI: 0.70-1.31). Od 1-rok prevalence migrény u žen, 11% pro MO a 5% pro MA, respektive, tam je potenciálně vysoký počet žen, u nichž Chc může být kontraindikováno, podle doporučení WHO, a progestin-jen antikoncepce může být bezpečně použit.,

Důkazy progestin-jen antikoncepce u žen s migrénou

Vzhledem k důkazům, že progestin-jen antikoncepce je bezpečnější volbou pro ženy s migrénou, hlavní otázkou je, zda takové antikoncepční volba může ovlivnit průběh jak MA a MO a nabízejí lepší řízení onemocnění., Opravdu, i když přebytek riziko úmrtí pro ženy, přičemž moderní Chc je 1: 100 000, což je mnohem nižší, než riziko běžné každodenní aktivity, jako je jízda na kole, tam je biologická věrohodnost, že u žen s migrénou by měl být moudřejší použití estrogen-free antikoncepce obsahující aby se zabránilo případné cévní riziko. Dvě nedávné velmi velké epidemiologické studie uváděly souvislost mezi metodami pouze CHC a progestogenem a kardiovaskulárním rizikem, tromboembolickým rizikem a mrtvicí., Zatímco u metod pouze pro progestogen nebylo zjištěno žádné zvýšené riziko hluboké žilní thormbózy, infarktu myokardu a trombotické mrtvice, u uživatelů CHC bylo riziko dvakrát šestinásobně zvýšeno. Role progesteronu/progestiny v patofyziologii migrény byl zastíněn Somerville je časné pozorování, že to byla prevence estrogenu, ale ne progesteronu odstoupení od smlouvy v pozdní fázi cyklu, aby bylo možné zabránit vzniku migrény., Opravdu, v rozporu s vlivem estrogenů na mozkové struktury se podílí na patofyziologii migrény, cyklické variace v progestinu v krvi nebyly týkající se migrenózní bolesti hlavy, ale spíše se zdají být ochranný. Progesteron zřejmě zmírňuje trigemino-vaskulárního nociception a jeho receptory jsou lokalizovány v oblastech centrálního nervového systému, které se podílejí na neuronální dráždivosti a neurotransmiter syntézu, uvolňování a transport. Bylo prokázáno, že progesteron může antagonizovat neuronální estrogenní účinky downregulací estrogenových receptorů., Zatímco vrchol estrogenu snižuje práh kortikální šířící se deprese (CSD), neurobiologická událost, která je základem MA, stažení estrogenu zvýšilo náchylnost k CSD u zvířecího modelu. Proto udržování nízkých hladin estrogenu a vyhýbání se vysazení estrogenu podáváním progestinů v dávkách inhibujících ovulaci může snížit kortikální excitabilitu., Antikoncepce pouze progestogenu má nepřetržité podávání bez intervalu bez hormonů a nevyvolává abstinenční stabilizaci cirkulujících estrogenů, ale mohou se stále vyskytnout určité výkyvy podle různých přípravků. Klinické údaje jsou vzácné a v literatuře nejsou k dispozici žádné srovnávací studie s antikoncepcí pouze pro progestogen a placebem nebo Coc. Diagnózy jsou často nepřesné, bez rozdílu mezi bolestmi hlavy a migrénou a bolesti hlavy jsou hlášeny u uživatelů antikoncepčních progestinových implantátů jako potenciální příčina přerušení léčby., Podobně, tam je zvýšení bolesti hlavy, ale není to migréna, hlášeny v průběhu času s oběma norethisteron enanthate, a to zejména s depotní medroxyprogesteron acetát. Anekdoticky se migréna častěji zlepšuje u žen, které dosahují amenorey. Ve velké, průřezové, populační studie v Norsku 13944 ženy, významné asociace mezi ČHV a bolesti hlavy, ale žádná významná asociace mezi progestin-jen prášky a migrény (NEBO 1,3, 95% CI: 0.9–1.8) byl nalezen, ale počet uživatelů byl malý., K dnešnímu dni byly publikovány dvě deníkové studie pilotních studií o účinku desogestrelu 75 µg na migrénu. Taková perorální denní pilulka inhibuje ovulaci a dávka umožňuje vaječníku syntetizovat stabilní množství estrogenu, které jsou relevantní pro pohodu a hustotu kostí. První studie zahrnovala třicet žen s MA. Použití desogestrelu 75 µg vedlo k významnému snížení záchvatů MA a trvání příznaků aury již po třech měsících pozorování., Je zajímavé, že příznivý účinek desogestrelu 75 µg na vizuální a jiné neurologické příznaky aury byl významně přítomen pouze u žen, u nichž byl nástup MA spojen s předchozí léčbou Coc. Tato zjištění naznačují, že snížení hladin estrogenu může být relevantní pro zlepšení MA, ale nevylučuje přímý účinek progestinu na CSD. Druhá studie o účinku desogestrelu 75 µg zahrnovala ženy S MA (n°=6) AS MO (n°=32) A hodnocené dny migrény, skóre bolesti a léky proti bolesti., Zlepšení každého parametru bylo pozorováno během 3 měsíců užívání desogestrelu 75 µg ve srovnání s tříměsíčním intervalem před léčbou. Subanalýza účinku na 32 žen s MO odhalila významné zlepšení počtu dnů migrény, léků proti bolesti a intenzity bolesti. Průměrný počet záchvatů migrény na začátku byl vyšší než ve studii Nappi et al., což naznačuje, že z takové progestinové antikoncepce by mohli profitovat i velmi závažní migrény., Chronické migrény často vyvíjejí léky nadužívání bolesti hlavy s těžkým omezením jejich kvality života. Snížení léků proti bolesti antikoncepcí pouze progestinem je zajímavým přístupem a mělo by být dále studováno. Ve skutečnosti existuje široká variace intenzity zlepšení se snížením frekvence migrény v rozmezí od 20% do 100%. Nebyly zjištěny žádné ukazatele pro identifikaci žen, které budou profitovat z desogestrelu 75 µg., Na druhou stranu, tam bylo několik výpadků žen zažívá větší migréna po spuštění antikoncepce s tímto progestin v obou studiích, což naznačuje, že progestiny mohou také zhoršovat migrény v několika případech.

velmi nedávné studii zkoumající změny kvality života v migraineurs 3 měsíců po zahájení progestagen-pilulky desogestrel 75 µg ukazuje vysoce významné snížení Midas Midas Skóre a tříd., Klinické zkušenosti s desogestrelem 75 µg u migrén však dále ukazují, že během počátečních 4 týdnů může migréna mírně vzrůst, než se bolesti hlavy zlepší. Tyto informace musí být zmíněny a projednány během poradenství.,

stručně řečeno, potenciální výhody použití progestin-jen antikoncepce u žen s migrénou jsou následující:

  1. 1)

    Nepřetržité používání

  2. 2)

    Absence estrogenu vrchol

  3. 3)

    Žádný vliv na prahovou hodnotu pro šíření kortikální deprese (CD)

  4. 4)

    Žádné důkazy o zvýšení kardiovaskulární, cévní mozkové příhody a tromboembolické riziko,

  5. 5)

    Žádné údaje o progestiny vyvolávající migrény,