Geriatric Femur Fractures: Not Just an Orthopaedic Problem (Čeština)

May 19, 2020

The Importance of a Multidisciplinary Approach

Gele B., Moloney, MD
Asistent, Oddělení Ortopedické Chirurgie
University of Pittsburgh School of Medicine

Úvod

Geriatrické kyčle a stehenní kosti zlomeniny se objevují ve výši více než 300.000 eur ročně a očekává se, že dosáhnout 500.000 tím, 2040.1 na Rozdíl od některých jiných osteoporotických zlomenin, tyto nejčastěji vyžadují hospitalizaci a chirurgický zákrok, což je nejdražší nestabilních zlomenin léčit, kalkulace odhadovaných 12 miliard dolarů AMERICKÝCH dolarů za rok.,2 Pacienti, kteří udržet nízkou energetickou zlomeniny kyčle a stehenní kosti jsou obecně křehké a mají významné zdravotní komorbidity, jako že geriatrické kyčle a stehenní kosti zlomeniny jsou často považovány za ukazatel klesající celkové zdraví.

třicetidenní úmrtnost byla hlášena přibližně 11% a roční úmrtnost po těchto zlomeninách dosahuje 36%.,3 kromě známé vysoké míry úmrtnosti jsou alarmující míry systémových pooperačních komplikací, včetně žilní tromboembolie, pneumonie, srdečních příhod, infekcí močových cest, deliria a tlakových vředů. Lokální komplikace, včetně nonunionu, malunionu a infekce, jsou méně časté, ale určitě významné.,

S důkladné pochopení vysoká míra lokální a systémové komplikace, včetně úmrtí, je důležité vyhodnotit, co modifikovatelné faktory existují, které, pokud je řízen, může umožnit snížení sazby komplikací a zlepšení výsledků. Je také důležité zvážit cesty péče, které usnadňují konzistentní a efektivní akutní a dlouhodobou péči o pacienty.

lze zvážit operativní Versus neoperační léčbu

odložit operaci u vysoce rizikových pacientů., Nicméně, nonoperative management zlomenin kyčle je spojena i vyšší úmrtnost než operační léčba, s jedním série zpráv 30-denní mortality o více než 30% a roční mortalitu o více než 50%,4 která je dva až třikrát hlásil sazby po operativní léčbě., Více jasně ukazuje účinek, uzavřeno kohortní studie operativně a nonoperatively léčených zlomenin kyčle zjištěno, že mortalita byla významně vyšší ve všech časových bodech v nonoperatively léčených skupiny, včetně 28% versus 4% v nemocnici, 63% versus 11% 30-denní a 85% versus 36% jednoroční mortalita.3

kromě vlivu na úmrtnost lze chirurgickou léčbu zlomenin kyčle a stehenní kosti považovat za paliativní operaci i u vysoce rizikových pacientů, protože umožňuje lepší kontrolu bolesti a mobilitu., Proto, i když může být lákavé vyhnout se operaci u takových vysoce rizikových pacientů, ve velké většině případů chirurgie poskytuje jak snížení úmrtnosti, tak funkční přínos.

proximální (Hip) Versus distální zlomeniny stehenní kosti

zatímco zlomeniny kyčle jsou již dlouho uznávány pro jejich důsledky pro celkové zdraví, distální zlomeniny stehenní kosti získávají teprve nedávno proslulost. Důležité je, že fyziologie populací je stejná, se srovnatelnými komorbiditami a úmrtností.,5 distální zlomeniny stehenní kosti jsou však spojeny s vyšší mírou lokálních komplikací, včetně neunionu a malunionu. Intramedulární přibíjení, běžná léčba intertrochanterických zlomenin kyčle, je spojena s mírou selhání přibližně 3%.6 Na druhé straně, standardní léčbě distální femur zlomenina s bočně na základě zamčené pokovování bylo hlášeno, že mají pakloub sazbou až do výše 25%, z nichž mnohé vyžadují reoperaci.,7 Vysoká míra selhání vedly k vývoji léčby konstrukty, včetně těch, které pokrývají celou kost, intramedulárního upevnění hřebem místo oplechování (viz Obrázek 1), a primární distální femorální kloubu (viz Obrázek 2)8 ve snaze minimalizovat reoperace a usnadnit včasné mobility.

Interprosthetic suprakondylické zlomenina stehenní kosti zpočátku léčeni s boční desky následně šel na pakloub a deska rozbití (vlevo). To bylo revidováno na intramedulární hřebík a uzdraveno nerovnoměrně (vpravo).,

Nízké periprosthetic distální femur zlomenina výše kolenního kloubu s uvolněnou femorální komponentou (vlevo) léčených s akutním distální femorální kloubu (vpravo), aby se umožnilo časné mobilizace.

Vyšetřování optimální léčbu geriatrických stehenní kosti zlomeniny z technického hlediska, je pokračující, ale představuje pouze malou část spektra péče potřebné při řízení těchto složitých pacientů.,

Ortopedické Geriatrické Co-Management

průměrná geriatrické kyčle nebo femuru zlomenina pacient má rozsáhlé komorbidit a vyžaduje důkladné předoperační vyšetření k identifikaci ovlivnitelných rizikových faktorů před provedením chirurgické léčby. Uznáním složitosti těchto pacientů a zapojením ortopedie i interního lékařství nebo geriatrických lékařů v době prezentace lze péči zlepšit., Interní medicína nebo geriatrický lékař je kriticky důležitý při poskytování stratifikace rizika a předoperační optimalizace lékařských komorbidit.

role interního lékaře se však nezastaví, když byl pacient optimalizován pro chirurgický zákrok. Spoluúčast pacientů po celou dobu pobytu v nemocnici souvisí se sníženými pooperačními komplikacemi a kratší délkou pobytu v nemocnici.,9,10

nedávné systematické hodnocení (ten, který hodnotí 17 studie porovnávající ortopedicko-led modely péče na geriatrických-led nebo kombinované modely péče v péči pacientů se zlomeninou kyčle) prokázala významné snížení time-to-chirurgie, nemocnice, délka pobytu, pooperační úmrtnost a náklady, když geriatrie-led nebo orthogeriatrics kombinované péče, byl použit model,11 tedy s důrazem na význam skutečného společného řízení přístupu.,

Zatímco se to může zdát, že zapojení více lékařů v péči o nemocné by se přidat náklady v této době zvyšující se náklady-vědomí a svázaný platby, co-management služeb se ukázala být nákladově efektivní a potenciálně snížit náklady na vyšší objem center.12,13

Doba k Operaci

Jakmile je rozhodnuto pokračovat s operativní léčba, jeden z nejvíce dobře rozuměl modifikovatelné rizikové faktory v péči o geriatrické zlomenina stehenní kosti u pacientů je načasování operace., Zpoždění chirurgické léčby zlomenin kyčle po dobu delší než 48 hodin po počáteční zlomenině vedlo ke zvýšené morbiditě, úmrtnosti a délce pobytu v nemocnici.14 Zatímco není tam žádný dokumentovaný přínos pro okamžitý chirurgický zákrok (méně než šest hodin od přijetí),15 efektivní optimalizace a operace (do 24 až 48 hodin), je důsledně propojen s lepší výsledky.

aby se usnadnila včasná operace, musí být anestezie i interní medicína / geriatričtí lékaři zapojeni od raného předoperačního období., Přítomnost zdokumentované cesty péče dohodnuté ortopedií, interní medicínou a anestezií se ukázala jako účinná při minimalizaci zpoždění operace a vyhýbání se zbytečnému testování.16,17

Výživa

míra podvýživy v geriatrické kyčle a zlomeninu stehenní kosti pacientů, často stanovena na základě hypoalbuminémie, jsou hlášeny být jak vysoce jak 80%18 a nejméně pravděpodobné, že vliv alespoň 25% geriatrických pacientů se zlomeninou kyčle.,19

podvýživa je významným nezávislým prediktorem úmrtnosti (včetně úmrtí v nemocnici), pooperačních komplikací a délky pobytu po operaci zlomeniny kyčle.20,21 ve skutečnosti je zvýšení závažnosti podvýživy spojeno se zvýšením špatných výsledků do 30 dnů po operaci zlomeniny kyčle.19

role perioperační perorální nutriční suplementace by měla být zvážena u geriatrických zlomenin způsoby péče., Perioperační perorální nutriční suplementace může zvýšit sérové markery výživy na normální úroveň22 a může být spojena se sníženou mírou úmrtnosti a komplikací.23 z těchto důvodů je nutriční suplementace rutinní součástí geriatrické péče o zlomeniny u UPMC.

Časné Mobilizace

Jeden z hlavních cílů brzy kyčle a stehenní kosti, zlomenina, operace je usnadnění mobilizace a snížení sazby na komplikace spojené s nehybností., Pravděpodobnost vzniku pooperační komplikace téměř dvojnásobná u pacientů, kteří zůstávají v posteli ve srovnání s těmi, kteří mobilizují, a účinek je největší u pacientů s horším předoperačním zdravím.24 i když je často náročné mobilizovat pacienty v časném pooperačním období, nižší úmrtnost v nemocnici je vidět u pacientů, kteří chodí do 24 hodin po operaci.,25

nedávno Jsme zjistili roli formální fyzikální terapie po zlomenině kyčle operace na UPMC a zjistili, že pacienti, kteří dostávali formálně fyzikální terapie v den operace se výrazně snížil délku pobytu, kdy ve srovnání s těmi, kteří neměli. To by naznačovalo, že formalizace rehabilitačních cest v lůžkovém prostředí může být prospěšná při zlepšování výsledků.,

Zlomeniny Styčných Služby

význam multidisciplinární péče nekončí, když pacient opouští nemocnici po léčbě geriatrických zlomenina stehenní kosti. Pacienti, kteří mají trvalé jeden křehkost lomu jsou dvou – až pěti-násobně zvýšené riziko udržení druhé zlomeninou, když ve srovnání s pacienty, kteří nikdy utrpěl zlomeninou.,26 Zatímco tam jsou dobře zdokumentovány pokyny pro léčbu osteoporózy, sazby intervenčních jsou v rozporu s odhadem 85% lidí, kteří udržet zlomeninou nedaří získat odpovídající lékařský zásah, aby se zabránilo budoucí zlomeniny.27.

Zlomeniny Styčných Služby jsou navrženy tak, aby usnadnit odpovídající vyšetření a léčbu osteoporózy následující zlomeninou., Multidisciplinární v jejich vlastní pravý, často obsahují ortopedické chirurgové, lékaři primární péče a služeb, endokrinology, a sestra koordinátorů pomoci zajistit vhodné testování hustoty kostí, léky řízení a pravidelného follow-up, stejně jako plynulý přechod z péče pacienta, již existující poskytovatele primární péče. Bylo prokázáno, že tyto systémy trvale významně snižují úmrtnost a výskyt refraktury po zlomenině geriatrické stehenní kosti.28 navíc, navzdory zapojení dalších zdrojů, bylo také prokázáno, že jsou nákladově efektivní.,29

závěr

geriatrické zlomeniny stehenní kosti jsou více než jen ortopedický problém. Bez minimalizace technických problémů při léčbě osteoporotických zlomenin je důležité rozpoznat širší důsledky. Tyto zlomeniny slouží jako marker křehkosti a jsou spojeny s vysokým rizikem morbidity a úmrtnosti, ztrátou nezávislosti a vysokými náklady na péči. Od příjezdu do nemocnice po dlouhou dobu po propuštění vyžaduje optimální péče pozornost k detailům, dobře definovaným cestám péče a zapojení široké škály služeb.,

Přečtěte si více o oddělení UPMC geriatrické medicíny a oddělení ortopedické chirurgie.

1. Zlomenina Kyčle Zuckermana J. N Engl J Med. 1996; 334: 1519-1525.

3. Chlebeck JD, et al. Neoperační Geriatrická Léčba Zlomenin Kyčle Je Spojena Se Zvýšenou Mortalitou: Porovnaná Kohortová Studie. J Orthop Trauma. 2019; 33: 346-350.

4. Moulton LS, Green NL, Sudahar T, Makwana NK, Whittaker JP. Výsledek po Konzervativně zvládnutých Intrakapsulárních zlomeninách krčku femuru., Ann R Coll Surg Engl. 2015; doi:10.1308 / 003588415×14181254788809.

5. Della Rocca GJ, Uppal HS, Copeland ME, Crist BD, Volgas DA. Geriatričtí pacienti se zlomeninami pod kyčlí jsou lékařsky Podobní geriatrickým pacientům s zlomeninou kyčle. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2015; 6: 28-32.

6. Kleweno C, et al. Krátké Versus dlouhé Cefalomedulární nehty pro léčbu Intertrochanterických zlomenin kyčle u pacientů starších 65 let. J Orthop Trauma. 2014; 28: 391-397.

8. Hoellwarth JS, et al., Ekvivalentní úmrtnost a komplikace po Periprostetických distálních zlomeninách stehenní kosti se podařilo buď s bočním uzamčením, nebo s distální femorální náhradou. Újma. 2017; doi:10.1016/j. zranění.2017.11.040.

9. Baroni M, et al. Orthogeriatric Comanagement zlepšuje klinické výsledky zlomeniny kyčle u starších dospělých. Osteoporos Int. 2019; 30: 907-916.

10. Bracey DN, et al. Ortopedicko-nemocniční Komanaged Hip fraktura služba snižuje lůžkovou délku pobytu. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2016; 7: 171-177.,

11. Patel JN, Klein DS, Sreekumar S, Liporace FA, Yoon RS. Výsledky multidisciplinárního týmového přístupu v geriatrické péči o zlomeniny kyčle: systematický přehled. J Am Acad Orthop Surg. 2020; 28: 128-133.

12. Swart E, Vasudeva E, Machni EC, Macaulay W, Bozic KJ. Vyhrazené programy perioperační zlomeniny kyčle Comanagement jsou nákladově efektivní ve velkoobjemových centrech: ekonomická analýza. Clin Orthop Relat Res. 2016; 474: 222-233.

13. Della Rocca GJ, et al., Koederace geriatrických pacientů se zlomeninami kyčle: retrospektivní, kontrolovaná kohortová studie. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2013; 4: 10-15.

14. Bennett a, et al. Retrospektivní analýza geriatrických pacientů podstupujících operaci zlomeniny kyčle: oddálení operace je spojeno se zvýšenou morbiditou, úmrtností a délkou pobytu. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2018; 9: 215145931879526.

16. Burton a, et al. Multidisciplinární přístup k urychlení chirurgické péče o zlomeniny kyčle. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2020; 11: 215145931989864.,

17. Swart E, Kates S, McGee s, Ayers DC. Případ Komanagementu a cest péče o osteoporotické pacienty s zlomeninou kyčle. J Kostní Kloub Surg Am. 2018; 100: 1343–1350.

18. Moloney GB, Kano D, Tarkin je. Podvýživa zvyšuje riziko úmrtnosti, komplikací a Nespojení po geriatrické distální zlomenině stehenní kosti. Výroční zasedání Americké akademie ortopedické chirurgie (2017).

19. Chung AS, et al., Rostoucí závažnost podvýživy je spojena s chudšími 30denními výsledky u pacientů podstupujících operaci zlomeniny kyčle. J Orthop Trauma. 2018; 32: 155–160.

20. Li S, et al. Prognostická úloha sérového albuminu, celkový počet lymfocytů a mini nutriční hodnocení výsledků po geriatrické operaci zlomeniny kyčle: metaanalýza a systematický přehled. J Artroplastika. 2019; 34: 1287–1296.

21. Bohl DD, et al. Sérový Albumin předpovídá přežití a pooperační průběh po operaci geriatrické zlomeniny kyčle. J Bone JT Surg Am., 2017; 99: 2110–2118.

22. Arkley J, et al. Hodnocení výživy a suplementace u pacientů s zlomeninami kyčle. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931987980.

23. Avenell a, Smith TO, Curtain JP, Mak JC, Myint PK. Nutriční suplementace pro následnou péči o zlomeniny kyčle u starších lidí. Cochrane databáze systematických recenzí (ed. Avenell) vol. 11 CD001880 (John Wiley & Sons, Ltd, 2016).

24. Kenyon-Smith T, Nguyen E, Oberai T, Jarsma R., Včasná Mobilizace Po Operaci Zlomeniny Kyčle. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2019; 10: 215145931982643.

25. Baer M, Neuhaus v, Pape HC, Ciritsis B. vliv mobilizace a hmotnosti na výsledek v nemocnici u geriatrických pacientů se zlomeninami kyčle. Sicot-J. 2019; 5: 4.

26. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA, Berger m. pacienti s předchozími zlomeninami mají zvýšené riziko budoucích zlomenin: shrnutí literatury a statistické syntézy. J Bone Miner Res. 2010. doi:10.1359 / jbmr.2000.15.4.721.,

28. Huntjens KMB, et al. Fraktura styčná služba: Dopad na následnou incidenci a mortalitu Bezobratlových zlomenin. J Bone Jt Surg Ser A. 2014; 96: 1-8.

29. Leal J, et al. Nákladová efektivita Ortogeriatrických a lomových styčných servisních modelů péče o pacienty s zlomeninami kyčle: populační studie. J Bone Miner Res. 2017. DOI:10.1002 / jbmr.2995.