zvláštní kritéria pro diagnózu ASD jsou odvozeny ze tří domén.

porucha sociální interakce: a) překážku využívání neverbální komunikaci jako je oční kontakt, výraz obličeje a držení těla; b) neschopnost rozvíjet vztahy s věkem vrstevníky; c) neschopnost či sdělovat vliv a zájmy s jinými osobami; d) omezený zájem nebo představu o reakce a emoce druhých.,

Kvalitativní změny v oblasti komunikačních dovedností: a) zpoždění nebo nedostatek osvojování jazyka; b) neschopnost iniciovat nebo udržet konverzaci; c) použití jazyka v stereotypní nebo opakující se způsobem, nebo použití výstřední jazyk; d) neexistující rozvoj imitace, nebo předstírat, že hry vhodné pro věk.

Přítomnost omezujících nebo opakující se vzory chování; a) zhoršuje zaujetí tím, že omezený počet neobvyklé zájmy; b) nepružné dodržování určitých zvyklostí či rutiny; c) motorické stereotypy; d) zaujetí nebo přehnané připoutanosti k části objektů.,

Diagnóza autismu je potvrzena, když jedinec má celkem šest nebo více chování ze tří domén uvedené, včetně alespoň dvou z první domény. Po provedení diagnózy je důležité potvrzení a závažnost přítomných příznaků. Za tímto účelem se obecně používá druhý dotazník, jako jsou automobily, které se skládají z 15 otázek, z nichž každá má sedm možných odpovědí.,5

Longitudinální studie u dětí s vysokým rizikem vzniku ASD tím, že má postižené starší sourozenec, stejně jako retrospektivní analýza videa dětí s 1 rok trvání tohoto onemocnění potvrzují, že v některých z těchto pacientů charakteristické příznaky mohou být identifikovány z 6 a 12 měsíců věku,7 s uvedenými příznaky je více patrný od 18 měsíců věku.,8 je důležité zmínit, že i když literatura uvádí jako počáteční příznaky různorodé změny v jazyce a komunikaci, výše uvedené longitudinální studie prokázaly, že další ne-tak-charakteristické příznaky mohou být identifikovány dříve, než 6 měsíců, jako je podrážděnost, hypo – nebo střednědobý hyperaktivita, hypo nebo hyperaktivita, stejně jako deficit ve vývoji hrubé pohyby.,9 Proto je důležité, aby první úroveň péče, lékaři jsou si vědomi příznaků v rámci symptomatické spektra, že dítě s PAS může mít tak, aby byl schopen provést, v první řadě, vhodné screeningové testy následuje diagnostické potvrzení co nejdříve.

3. Prevalence

epidemiologické studie v mezinárodní literatuře identifikovaly pacienty s ASD v zahrnutých zemích s podobným stupněm prevalence.10 porucha autismu se odhaduje u 2/1000 jedinců.,4 V současné době existuje ~1/175 dětí na celém světě narozených s touto poruchou, i když frekvence se v každé zemi liší. V USA, na základě údajů ze Společenství Zpráva z Autismem a Mentálním Postižením Monitorovací Síť Středisek pro Kontrolu a Prevenci Nemocí, je uvedeno, že jedno z 68 dětí je diagnostikován s autismem. Muži mají pětkrát větší riziko vzniku ASD než ženy., Podobným způsobem údaje z této zprávy naznačují, že většina diagnóz se provádí po 4 letech života a prevalence je větší u kavkazských dětí než u černochů nebo Hispánců.11 pro rok 2013 byl odhad prevalence autismu v Mexiku 1/300 dětí. V Mexiku lze předpovědět nejméně 115 milionů dětí s autismem s rizikovým faktorem 6200 nových případů ročně.12

4. Genetika autismu ASD

bere v úvahu genetické změny, které mají tendenci být heterogenní, mezi jeho hlavní příčiny., Tyto změny se prezentují podle různých úrovní organizace genetického materiálu. Genetického materiálu během buněčného dělení je organizována v nástavbě zvané chromozómy, které prokazují, tzv. chromozomální změny, ve které makro – nebo microdeletions, duplikace, inzerce a inverze genetického materiálu může probíhat. Je třeba poznamenat, že i na molekulární úrovni mohou existovat de novo bodové mutace v sekvenci DNA, které ovlivňují geny nebo organizace a ovlivnit genovou expresi., Mnoho z nich souvisí s vývojem nervového systému. Hlavní syndromy související s autismem jsou uvedeny níže.

4.1 . Prader-Willi Syndrom (PWS)

PWS je důsledkem delece chromozomu 15, oblast q11-q13, ať už v důsledku mutace otcovský gen nebo jednostranné disomy mateřského původu, tj., když otcovské alely není vyjádřen, nebo je změna v metylace vzor., Tento syndrom se projevuje v 1-4% případů autismu, a její příznaky jsou hypotonie, mentální postižení, obezita, chutě, obsedantně-kompulzivní poruchy, a nízké sociality. Jsou to jedinci, kteří nadměrně mluví a mají vysoké hladiny oxytocinu.13

4.2 . Angelman Syndrom,

Tento syndrom je vidět v 2-4% autistických osob, a to na stejné oblasti jako v PWS je zjištěno, že být ovlivněny, i když změna přichází z matčiny strany. Mohlo by dojít k inverzi, duplikaci nebo mutaci genu UBE3A/E6AP., Tento gen kodifikuje pro ubiquitin E3 ligázu, která se podílí na cestě degradace proteinů v neuronech. Jednotlivci, kteří jsou nositeli této změny, představují hyperaktivitu, mávání rukou, křeče, intelektuální postižení, epilepsii, strabismus a velmi nízkou jazykovou schopnost. Mohou mít také kryptorchidismus nebo mikrocefalii.14,15

4.3 ., Syndromu fragilního X

S výskytem 4-8% u pacientů s diagnózou autismus, tento syndrom je charakterizován mentální postižení, macroorchidism, člověk si nedá pokoj a opakující jazyka, špatný oční kontakt a charakteristické obličejové dysmorphias. Změna genu FMR1 (fragile X mental retardation1) se nachází na chromozomu X obvykle pochází z demethylovaného státu z matčiny strany, a podmínky jsou hlavně mužům., V tomto genu se nachází řada opakovaných trinukleotidů (CGG) (5-45krát) na 5′ konci mRNA, který reguluje genový překlad. Duplikace této oblasti by se však mohla zvýšit na> 200 opakování trinukleotidů, což způsobuje syndrom. Tento nárůst trinucleotides v mRNA genu zabraňuje jeho překlad a protože junkční RNA protein, který kodifikuje negativně reguluje gen posly, které modulují synaptickou plasticitu, duševní vývoj je vážně narušena.16

4. 4 ., Timothy syndrom

byly zjištěny spontánní mutace genu CACNA1C, které interferují s fungováním vápníkových kanálů. Tento gen je umístěn na chromozomu 12, oblast p13. 3. Kromě fenotypu autismu se projevují letální arytmie, vrozené srdeční onemocnění, imunitní deficity, hypoglykémie a kognitivní deficity.17

4. 5. Rettův syndrom

Rettův syndrom postihuje hlavně ženy. V případě mužských heterozygotů je smrtící. U tohoto syndromu je gen MeCP2 nalezen mutovaný v dlouhém rameni chromozomu X., Tento gen souvisí s vývojem neuronů. Tento syndrom je charakterizován těžkou autistického fenotypu, psychomotorický regrese, stereotypní pohyby, ataxii chůze a nedostatek sociální interakce. Protein MeCP2 je zodpovědný za „umlčení“ methylovaného chromatinu v cytokinech párů CpG.18

4.6 ., Další genetické změny,

obecně platí, že autismus je spojen s různými syndromy, ve které jsou změny v chování, vývoj jazyka a socializace, pro které je genetická diagnostika slouží ke zjištění, zda jedinec trpí některou z těchto syndromů (Tabulka 1).19-32 kromě symptomatologie samotného syndromu je procento případů diagnostikováno autismem, pokud převažují diagnostická kritéria.,33

Mnoho z těchto syndromů mají také komponenty, jako jsou mentální zpoždění, epilepsie a srdeční změny, mezi ostatními. V tomto ohledu má autismus také vysoké procento mentální retardace (75%) a složku epilepsie na menší procento (42%). Většina mutací souvisejících s autismem odpovídá genům, které se podílejí na vývoji neuronů a synaptogenezi.,

pokud jde o asociaci autismu s epilepsií, byly identifikovány mutace genů zapojených do excitačního systému (glutamát) a inhibitoru neuronů (GABA). Gen pro glutamátový receptor typu 6 (mGluR6) je zjištěno, že být ve vazebné nerovnováhy u některých jedinců s autismem, tzn., nemají segregovat nezávisle a mají nízký rekombinace, protože dva lokusy, které mají tendenci být na stejném chromozomu. Na druhé straně bylo zjištěno snížení enzymů Gabaergního systému a dostupnost GABA u autismu., Také změny v oblasti 15q11-13 zahrnují geny receptorů GABAA. Rodina neuroligines (NLGN1, NLGN2, NLGN3, NLGN4X a NLGN5, geny distribuovány v chromozomech 3, 7, X a Y), také hrát významnou roli v synaptogenesis a nerovnováhy mezi neuronální inhibice a excitace. Studie asociace polymorfismů v NLGN3 a NGLN4 s autismem nenalezly jasný vztah. Byly však nalezeny izoformy těchto genů související s autismem.,34 Genů, popsaných v některých syndromů jsou také faktory, které vedou k epilepsii u pacientů s autismem, jako jsou CDK5, FMR1, ARX (aristaless-related homeobox, zapletený ve vývoji mozku, šíření neuroblasty a migrace Gabaergní interneurony), a MeCP2 genu, který, podle pořadí, reguluje DLX5. Také další geny s mutacemi, které kódují podjednotky napěťově závislého SCN1A (alfa 1) a SCN2A (alfa 2) neuronální sodíkový kanál, vyvolávají konvulzivní krize v autismu.35

komplex tuberózní sklerózy je produkován mutacemi v genech TSC1 a TSC2., V něm se projevují příznaky, jako je epilepsie, autismus a neurokognitivní poruchy. Proteiny TSC1 a TSC2 modulují růst buněk zprostředkovaný signální cestou mTOR, která také moduluje synaptogenezi.36

vývoj jazyka je jednou z kritických složek autismu. Bylo zjištěno, že se mění různé geny související s jazykem. Popsané změny byly lokalizovány v loci AUTS a zahrnují geny zapojené do vývoje mozku. Locus AUTS3, lokalizovaný v oblasti 13q13. 2-14.,1, obsahuje geny pro neuronální migraci a vývoj (NBEA, MAB21L1, DCAMKL1 a SMAD9). Locus AUTS1B (7q31) má alespoň dva geny, které jsou spojeny s autismem. Mezi kandidátské geny, které ovlivňují vývoj centrálního nervového systému, WNT2 (7q31-33) je studován a jsou vyjádřeny v thalamu a FOXP2, které regulují geny pro jazyk a vývoj řeči. Ve stejném lokusu jsou met geny, jejichž alternativní promotor snižuje polovinu své exprese v autismu, což ovlivňuje zrání a růst neokortexu („nová kůra“ nebo „nejnovější kůra“).,

v 7q35 je nalezen další gen rozhodující pro vývoj jazyka, CNTNAP2 proteinu spojeného s kontaktem rodiny neuroxinů. Projevy příznaků autismu byly pozorovány u myší, které tento gen nevyjadřují. Podobným způsobem, snížená exprese tohoto genu v důsledku změn v jeho promotorové oblasti nebo ztráta metylace míst představuje v některých autistů. Změny v tomto genu však souvisejí s velkým počtem neuronálních vývojových poruch.,37

locus AUTS1A (7q36) obsahuje gen, EN2, jejichž mutace znamená snížení Purkyňových buněk a cerebelární hypoplazie. Dlouhá ruka chromozóm 2 obsahuje místo AUTS5, která je spojena s zpoždění pro výstavbu frází a z nichž odpovědný gen nebyl dosud identifikován, ale to bylo spojeno s polymorfizmem genu RAPGEF4 v 2q31-32. Oblast 15Q11-13 s lokusem AUTS4 obsahuje geny UBE3A, ATP10A, GABRB3, GABRA5, GABRG3., To je také předmětem poruch v jeho vzoru methylace (genomický otisk), který znamená jazykovou poruchu.38

genetika autismu odhalují zapojení genů podílí na vývoji centrálního nervového systému a důsledky pro jazykový vývoj, socializace, chování a dokonce i nervové poruchy., Nové molekulární nástroje, jako jsou identifikace v variace počtu kopií, de novo mutace, microarrays genetické exprese, genom sequentiation a masivní sequentiation umožní zkoumání většiny případů idiopatického autismu.39 Identifikace genů souvisejících s vývojem jazyka, socializace a chování umožní založení interakce mezi nimi a stanovit molekulární mechanismy, které se podílejí autismem.40,41

5., Neuroendokrinní aspekty ASD

ASD jsou poruchy v neurodevelopmentu charakterizované změnami sociální interakce, komunikace a opakovaného chování. Tyto poruchy postihují 1% populace a její prevalence je větší u mužů. Z tohoto důvodu byla většina studií provedena u mužů. Neurobiologie autismu byla studována na genetické, neurofyziologické, neurochemické a neuropatologické úrovni. Neuroimagingové techniky prokázaly více strukturálních abnormalit, ale nejsou příliš konzistentní., Změny byly nalezeny v serotoninergních, GABAergních, katecholaminergních a cholinergních systémech, mimo jiné, i když bez specificity nebo diagnostické hodnoty.42 Bauman a Kemper v roce 1985 ukázali neuropatologické nálezy 29letého muže.43 v roce 1998 dokončili řadu devíti případů, z nichž čtyři trpěli epilepsií a pět z mentálního postižení, bez zjevných malformací a normální myelinizace. Ve srovnání s neautistickými subjekty prokázali snížení velikosti neuronů a zvýšení buněčné hustoty v limbickém a cerebelárním systému., Také pozorovali pokles rozšíření dendritických větví v pyramidálních neuronech CA1 a CA4 hippocampu.44

nedávné studie prokázaly, že obvod hlavy u autistických novorozenců je při narození normální, ale ve věku 2 let vykazují prodloužení hlavy a ve věku 3 až 4 let se zvyšuje ~5-10%.45,46 toto zvýšení obvodu hlavy bylo spojeno se snížením kortikálních vrstev a dozráváním kůry. Další teorie navrhuje, že existuje sekundární reakce na události neuronální remodelace, která vyvolává přerůstání.,46 existuje i dysfunkce v kortikálních oblastech, včetně čelní lalok, temporální lalok a cingulate cortex, ovlivňující a podporující problémů, pozornost a exekutivní funkce odpovědné za plánování a organizaci, což má za následek nedostatek autonomie a rozhodování, stejně jako závislost autistických osob.47 dalších autorů se týká dysfunkce hipokampu a amygdaly (struktury mediálního temporálního laloku), která ovlivňuje paměť nebo rozpoznávání a slovní kódování v závislosti na závažnosti autismu.,48

studie provedené Lai a kolegy v Centru pro výzkum autismu na Cambridge University naznačují, že autismus postihuje různé části mozku u žen a u mužů. Pomocí zobrazování magnetickou rezonancí zjistili, že anatomie mozku osoby s autismem se liší v závislosti na pohlaví.49 To by mohlo znamenat fyziologické mechanismy, které vedou k sexuálnímu dimorfismu, jako jsou prenatální pohlavní hormony a genetické mechanismy spojené s pohlavím., Protože frekvence autismu u žen je menší než u mužů, je tento rozdíl důležitým příkladem rozmanitosti v „spektru.“50

význam některých neurotransmiterů byl prokázán, jako je serotonin, při poruchách chování. U hyperkinetických dětí, které mají nízké plazmatické hladiny serotoninu, bylo prokázáno, že jejich klinické zlepšení závisí na zvýšení serotoninu. Stejným způsobem spojili Schain a Freedman51 vysokou koncentraci serotoninu (26%) u studovaných autistických subjektů., Tyto hladiny serotoninu se snížily, když byl obsah tryptofanu omezen (aminoacidní prekurzor) ve stravě. Na základě toho je běžným jevem u subjektů s ASD hyperserotoninémie.52 Nicméně léčba s inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), např. fluoxetin, paroxetin, fluvoxamin, a venlafaxin ukázal pozitivní vliv na stereotyp opakující se chování, nedostatečné sociální dovednosti, a na problémy komunikace.,53

na druhé straně dopaminový systém souvisí s funkcemi analýzy, plánování a provádění a také s motorickými aktivitami, sociálním a vnímacím chováním. Barthelemy et al. analyzoval hladiny katecholaminů v moči u autistických subjektů a zjistil nízké hladiny dopaminu a vysoké hladiny noradrenalinu, které indukují pasivní chování, jak je vidět u autistických subjektů.54 V mozku, děti s autismem vykazovaly slabé připojení v oblastech, které uvolňují dopamin v reakci na odměny ve srovnání s dětmi bez autismu., V levém laloku mozku autistické děti vykazovaly slabé spojení v nucleus accumbens a ventrální tegmentální oblasti. Na pravé straně bylo slabé spojení s amygdalou, která zpracovává emocionální signály.

u jedinců s ASD s léčbou antagonistů dopaminu, jako je haloperidol a risperidon, což jsou antipsychotika, došlo ke zlepšení chování podrážděnosti a hyperaktivity.,55

na druhé straně v posmrtných tkáních autistických subjektů bylo v cerebellum zjištěno snížení GABAergních spojení v purkinjových buňkách.43 Nedávné studie ukázaly pokles (GABAA a GABAB) receptorů a proteinů v mozečku a kortikální oblasti, což svědčí o deregulaci GABA inhibiční systém v autismu, která postihuje nařízení obvodů a chování.56,57

6., Chyby v metabolismu v ASD

hlavní metabolické změny autistického fenotypu jsou fenylketonurie, změny v cyklu močoviny, změny v metabolismu purinů a nedostatky enzymu sukcinát glutamin dehydrogenázy., Někteří autoři zjistili, hyperurikémie u pacientů s mentálním postižením a s poruchami osobnosti, stejně jako jiné biochemické vady, které by mohlo být způsobeno nejen nedostatečným požití jeho prekurzorů, ale také tím, defektní absorbce, jako může být viděn v celiakie, které se vyznačuje nesnášenlivostí tuků a lepku., Nesnášenlivost lepku způsobuje poškození ve střevním epitelu, což vede k objemné stolice, protože tuky a jiné látky, které nejsou absorbovány (steatorrhea) v době, ve které porucha růstu je vidět v autistů, kteří trpí celiakií. Když byly tyto děti vystaveny bezlepkové stravě, symptomatologie autistického onemocnění se snížila. Přítomnost dvou onemocnění u stejného pacienta nemusí nutně znamenat, že jedna je důsledkem druhé, ale že mohou mít stejný genetický základ a z tohoto důvodu se vyskytují současně.,

nakonec jsou neurotoxiny, které překračují placentární bariéru, nebezpečné. Roberts et al. uvádí se, že pokud je matka během těhotenství vystavena pesticidům, například v zemědělských oblastech, existuje šestinásobné zvýšené riziko, že plod vyvine autismus.58

7. Léčba

7.1. Léčba léky

zatím neexistuje žádná specifická nebo léčebná léčba autismu. Stávající léčby lze rozdělit na farmakologické a psychologické. Všechny léky jsou symptomatické., Při léčbě tohoto stavu bylo použito mnoho léků, 59-61, ale žádný není přijat jednomyslně nebo je užitečný pro všechny pacienty. Haloperidol může být užitečné pro snížení impulzivity a aggressiveness59,61, jakož i stereotypy a emocionální labilita, ale je důležité, aby dávat pozor na jeho možné časné a pozdní vedlejší účinky (dyskineze, nadměrná sedace, atd.). Doporučuje se, aby byl používán přerušovaně nebo na krátkou dobu., Jiné zprávy prokázaly podobnou účinnost risperidonu, i když s méně sekundárními účinky, což je důvod, proč je v současné době nejpoužívanější.62

Tam jsou zprávy, které ukazují na vysokou aktivitu endogenních opioidů v CNS autistických jedinců,63,64 a to vyvolalo použití opioidní antagonista naltrexon.65,66 výsledky však byly špatné a v současné době se to zřídka používá. Podobně se tvrdí, že dochází ke změnám metabolismu serotoninu s významným zvýšením koncentrace serotoninu.,67 Toto dalo svah k použití SSRI jako fluvoxamin a sertraline68,69 s dobrými výsledky v sestupném opakující se myšlenky a rituální chování, stejně jako snížení agresivního chování a zlepšení využívání jazykové a sociální chování. Je však třeba zmínit, že příznivý účinek může být pouze přechodný.

neexistuje žádný lék, který působí na základní projevy autismu. Někdy je třeba léčit některé související problémy. Epilepsie je léčena podle principů epilepsie bez zvláštního aspektu., Protože většina krizí je ohniskový komplex, karbamazepin je jedním z indikovaných léků. Pokud je porucha aktivity s deficitem pozornosti, lze použít ritalin (tři denní dávky 0, 4-1 mg/kg). Pro úzkost lze použít buspiron (5 mg, třikrát denně). Pro agresi byl použit naltrexon (0,5 mg / kg / den). V posledních letech byly provedeny studie s risperidonem, což je atypická antipsychotika, která blokuje postsynaptické serotoninové receptory. To by mohlo být snadněji přemístěno endogenním dopaminem, což snižuje riziko kolaterálních neurologických účinků., Použitá dávka je 0,01-0,03 mg/kg ve dvou denních dávkách během 8 týdnů. Jeho příznivý účinek na auto-a heteroagresivitu, stereotypy, abnormální pohyby, nepozornost a hyperaktivitu je docela patrný. Vedlejšími účinky jsou mírná ospalost a malátnost, zejména při zahájení léčby. Jedním problémem, který někdy způsobuje pozastavení léčby, je zvýšená chuť k jídlu a výrazný přírůstek hmotnosti. U dívek může být amenorea, další indikace pro zastavení léčby. Při použití v dávkách > 3.,5 mg / den a během prodloužených období mohou být dyskineze a třes.70

7.2 . Psychologická léčba

psychologická léčba hraje ústřední roli v léčbě autismu. Nejvíce uznávaných řízení v současné době je zahájení intenzivní a multimodální typ léčby, jakmile je to možné: logopedie, socializace programy, více smyslové stimulace (auditivní, vizuální a somatosenzorické), rekreační terapie, atd., Bohužel, tam bylo mnoho šarlatánství v této oblasti, jsme v pseudovědeckých základech, které přinese jen zmatek a falešné naděje ve příbuzní pacientů (delfín terapie, hipoterapie, použití ostatní domácí zvířata, aromaterapie, muzikoterapie, mezi ostatními).59-61, 71 některé léčby používané u autistických subjektů jsou vzdělávací a behaviorální programy, které jsou zaměřeny na rozvoj sociálních schopností, řeči, jazyka, osobní péče a pracovních dovedností., Duševní zdraví povolání, poskytovat poradenství, školení a zpracování na základě potřeb každého dítěte, protože žádná zobecnění mohou být vyrobeny jako každý případ má své vlastní charakteristiky a konkrétní potřeby., Specifické léčby určí lékař na základě následujících kritérií:

• Věku dítěte, celkový zdravotní stav, a lékařské historii.

• Stupeň poruchy

• příznaky Dítěte

• Tolerance pro určené léky nebo terapie

• Očekávání pro progresi poruchy

• Názor nebo preference rodičů

je důležité mít na paměti, že léčba tohoto onemocnění bude zaměřena na konkrétní příznaky, s cílem zlepšit ty aspekty, které jsou s nedostatkem dětí., To však neznamená, že léčba odstraní poruchu nebo změní chování dítěte.71

střet zájmů

autoři nehlásí žádný střet zájmů.

přijato ke zveřejnění: 8-27-14;
přijato ke zveřejnění: 1-15-15