jste si jisti, že váš pacient má familiární adenomatózní polypózu? Jaké jsou typické nálezy této nemoci?

Familiární adenomatózní polypóza (FAP) je autosomálně dominantní syndrom s téměř kompletní penetrancí, kdy stovky až tisíce polypů rozvíjet v tlustém střevě. Neléčené 90% pacientů vyvine rakovinu tlustého střeva do 40 let věku.

většina dětí a dospívajících s FAP nemá žádné gastrointestinální příznaky., Příležitostně mohou děti s FAP představovat rektální krvácení někdy spojené s hlenem. Při přítomnosti gastrointestinálních příznaků se obvykle objevují ve druhé nebo třetí dekádě života u pacientů s FAP.

dětský pacient může mít řadu polypů od nuly do tisíců. Pediatričtí pacienti, kteří mají příznaky, mají s největší pravděpodobností závažný fenotyp polypózy. Pacienti s atenuovaným FAP (AFAP) vyvíjejí méně polypů v pozdějším věku, a proto mají mírnější fenotyp polypózy.,

prakticky všichni pacienti s FAP nakonec vyvinou adenokarcinom tlustého střeva nebo konečníku, pokud se neléčí. Zřídka mladí pacienti s FAP mohou představovat extraintestinální nádory spojené s FAP. Extracolonické benigní nádory zahrnují mazové cysty, desmoidní nádory a osteomy čelisti.

vývoj polypů

polypy v klasickém FAP se vyvíjejí během první a druhé dekády života. Vývoj polypů v klasickém FAPU se vyskytuje v rektosigmoidu. Polypy menší než 2 mm jsou často obtížné vidět bez barviva.,

Screening u FAP

Pokud genetického testování v rodině člen s FAP je informativní (APC mutace označeno) genetické poradenství a genetická vyšetření mohou být nabízeny na jiných rizikových členů rodiny. Většina Center nabízí genotypizaci od 10 do 12 let. Testování mutací umožňuje identifikaci genových nosičů a zabraňuje zbytečnému dohledu u nosičů.

nejméně polovina dětí a dospívajících hodnocených pro FAP je identifikována v souvislosti s pozitivní rodinnou anamnézou FAP., Současná klinická screeningová doporučení pro všechny příbuzné prvního stupně pacientů s FAP zahrnují roční sigmoidscopy začínající ve věku 10 až 12 let. Jakmile jsou polypy identifikovány roční kolonoskopie se doporučuje. Horní endoskopie začíná v dospělosti.

in kindreds with AFAP screening recommendations are different. Na rozdíl od klasické FAP, přičemž polypy obvykle rozvíjet v sigmatu zpočátku polypy v AFAP rozvíjet nejprve v pravé tlustého střeva. V důsledku toho je nutná úplná kolonoskopie k posouzení pravého tlustého střeva počínaje 16 až 18 lety nebo nástupem příznaků., Roční kolonoskopie doporučená v AFAP po identifikaci polypů.

rozpoznání charakteristické bilaterální vrozené hypertrofie retinálního pigmentovaného epitelu (CHRPE) na routinue opthalmologic evaluation může vyvolat podezření na základní FAP. Nicméně, lidé bez FAP lze nalézt také s CHRPE a ne všichni pacienti fap mají CHRPE.

jaké další onemocnění / stav sdílí některé z těchto příznaků?

většina dětí a dospívajících s FAP je asymptomatická, i když pacienti mohou mít rektální krvácení., Obecně mají tito pacienti závažný fenotyp s rozsáhlou polypózou. Před diagnózou při kolonoskopii může klinický obraz naznačovat zánětlivé onemocnění střev.

přítomnost adenomatózních polypů u dítěte nebo dospívajícího musí vyvolat otázku základní genetické predispozice k kolorektálnímu karcinomu. Adenomatózní polypy se také vyskytují v myh asociované polypóze (mapa). Velmi vzácně byly u polypů a MAP hlášeny děti a dospívající. K dnešnímu dni je většina pacientů s Myhmutacemi a polypy dospělými., Vzhledem k tomu, že se shromažďují další prospektivní fenotypická data hodnotící mladé pacienty s mutacemi MYH, naše chápání mapy se rozšíří.

další vzácné stavy s více adenomatózními polypy v dětství nebo v mladé dospělosti zahrnují pacienty s mutacemi bialelického Lynchu. Tito pacienti mají obvykle Cafe-au-lait macules a jsou vystaveni riziku nového syndromu dětské rakoviny spojeného s bi-alelickými geny pro opravu nesouladu DNA (MMR). Zřetelný syndrom je charakterizován mozkovými nádory, leukémiemi, lymfomou a časným nástupem kolorektálního karcinomu., Rodiny často nemají bezprostřední rodinnou anamnézu rakoviny související s Lynchovým syndromem a je častá příbuznost.

velmi vzácně může kolorektální karcinom během dospívání vykazovat rektální krvácení. Jakýkoli kolorektální karcinom u pediatrického pacienta musí být považován za základní genetickou příčinu.

co způsobilo, že se toto onemocnění v této době vyvinulo?

FAP je autosomálně dominantní dědičné onemocnění s téměř úplnou penetrací. Rodinná anamnéza může zahrnovat časný nástup kolorektálního karcinomu nebo anamnézu rozsáhlé polypózy možná ve více generacích., U některých pacientů může rutinní oftalmologické hodnocení identifikovat vrozenou hypertrofii pigmentového epitelu sítnice (CHRPE), což vyvolává otázku možného FAP. Pacienti s těžšími mutacemi mohou být dříve přítomni s rektálním krvácením. Fyzikální vyšetření je obvykle nezanedbatelné. Příležitostně lze při vyšetření nalézt mazové cysty nebo desmoidní nádor. Genotypizace se doporučuje, pokud existuje známá mutace v příbuzném.

genetika

Gen adenomatózní polypózy coli (APC) se nachází na chromozomu 5 a je gen potlačující nádor., Většina mutací jsou malé delece nebo inzerce, které vedou k produkci zkráceného proteinu APC. V FAP zárodečná mutace inaktivuje jeden ze dvou alel APC, které jsou základem predispozice k tvorbě adenomu. Bylo identifikováno více než 730 mutací germline APC. Zdá se, že přibližně 25% pacientů s FAP bez rodinné anamnézy onemocnění má „nové mutace“.

mnoho výzkumů vyhodnotilo genotyp-fenotypové korelace v FAP. Mutace v kodonech 1309 představují závažnější fenotyp kolonické polypózy a dřívější nástup kolorektálního karcinomu., Mutace častěji spojené s tvorbou desmoidních nádorů u FAP mají tendenci mít méně závažný fenotyp polypózy. Genotyp-fenotyp korelace není absolutní. V rámci kindreds existuje fenotypová variace, která naznačuje, že faktory kromě genotypu ovlivňují konečnou expresi onemocnění.

je to výzva, když jsou identifikovány mutace APC, které jsou nezařazenými genetickými variantami nebo variantami neznámého významu.

jaké laboratorní studie byste měli požádat o potvrzení diagnózy? Jak byste měli interpretovat výsledky?,

diagnóza vyžaduje kolonoskopii s polypektomií a/nebo biopsií polypů. Histologický přehled polypů patologem potvrdí přítomnost adenomatózních polypů, i když může být obtížné určit stupeň dysplazie. Podle definice má jakýkoli adenomatózní polyp „dysplazii nízkého stupně“.

FAP se vyznačuje stovkami až tisíci adenomatózních polypů v tlustém střevě a konečníku. Atenuovaný FAP (AFAP) je méně závažný fenotyp s menším počtem polypů, které se zpočátku vyvíjejí v pravém tlustém střevě., Pokud je podezření na AFAP, je nutná kolonoskopie k posouzení pravého tlustého střeva, protože zátěž polypů v konečníku / sigmoidu může být nepřítomná nebo minimální.

byly by zobrazovací studie užitečné? Pokud ano, které?

V současné době se doporučuje endoskopické vyšetření tlustého střeva a polypektomie nebo biopsie polypů. Horní endoskopie začíná v dospělosti s frekvencí sledování na základě endoskopických nálezů. V současné době se vyšetřuje MRE a endoskopie kapslí pro vyhodnocení tenkého střeva. Extremity masy mohou být hodnoceny pomocí MRI, aby bylo možné posoudit desmoid.,

pokud jste schopni potvrdit, že pacient má familiární adenomatózní polypózu, jaká léčba by měla být zahájena?

vzdělávání pacienta a rodiny o stavu, je to terapie, její související dlouhodobé důsledky a potřeba chronického sledování je kritická. Zásadní je také genetické poradenství a psychosociální podpora.

postoupení gastroenterologovi k určení, zda je roční kolonoskopie s polypektomií možností.

doporučení chirurgovi k posouzení možné kolektomie, pokud má pacient závažný fenotyp s velkou polyp zátěží., Načasování kolektomie je obtížný úsudek a je založen na závažnosti polypózy fenotypu.

inhibitory cyklooxygenázy-2 prokázaly určitý příslib při zvládání zátěže polypů u dospělých s FAP, ale u dětských pacientů je k dispozici jen málo údajů. V současné době probíhá kontrolovaná studie léčby inhibitory cyklooxygenázy-2 u dětí.

možnosti řízení

kolektomie je jedinou účinnou léčbou k prevenci kolorektálního karcinomu. U pacientů s dysplazií vysokého stupně nebo stovkami polypů se doporučuje kolektomie.,

U pacientů s mírnou polypóza fenotyp a rodinné historie desmoidních nádor, většina expertů obhajovat zpoždění kolektomie jako intraabdominální chirurgie zvyšuje riziko desmoidních rozvoj. U těchto pacientů může roční kolonoskopie a polypektomie oddálit kolektomii.

chirurgické možnosti zahrnují mezisoučetní kolektomii s ileorektální anastomózou nebo restorativní proctocolektomii s ileo-anální anastomózou (postup vaku). Pacienti s ileorektální anastomózou vyžadují průběžné sledování konečníku, protože konečník je vystaven riziku rakoviny., Chirurgické rozhodnutí je nejlépe ponecháno u chirurgů se zkušenostmi s řízením pacientů s FAP.

jaké jsou možné výsledky familiární adenomatózní polypózy?

endoskopický dohled a profylaktická kolektomie u FAP snížily úmrtnost na kolorektální rakovinu a zlepšily přežití. V důsledku toho se výzkum nyní zaměřuje na strategie dohledu, aby se zabránilo rakovině duodena v FAP. Horní endoskopie se doporučuje začít v dospělosti. Polypy fundických žláz jsou hlášeny u 20% až 84% dospělých pacientů.

co způsobuje toto onemocnění a jak časté je to?,

frekvence FAP v obecné populaci je 1:13 528. Přítomnost FAP v případech kolorektálního karcinomu 0,07%.

jaké jsou důkazy?