ÚVOD

V posledních dvaceti letech jsme svědky rostoucího rozsahu ventilu léze etiologie zase nonvalvular podmínky do primární příčiny aortální regurgitace (AR) ve Španělsku.1 ventily představují relativně malé léze letáků a souběžnou dilataci vzestupné aorty (AA) s AR, které lze vysvětlit díky naší lepší znalosti role aortálního kořene (AoR) ve funkci chlopně.,2 geometrické vztahy a dynamické chování komponent AoR byly viděny, aby zajistily kompetenci ventilů, pokud letáky nemají strukturální léze.3 dutiny Valsalvy (SV), sinotubulární křižovatky (STJ) a komisury jsou vysoce specializované struktury: skutečný „supravalvulární“ aortální přístroj.4,5 Proto v AA výdutí, které se vyvinuly během dlouhého období, kdy geometrické změny, které narušují vkládání letáků dojít, podmínky, za nichž tyto otevřete a zavřete jsou upraveny vykreslování je nekompetentní.,6 v reakci na to byly při operaci aneuryzmatu aorty vyvinuty chirurgické techniky šetřící chlopně (VSS). Kromě toho se zájem o opravu AR zvýšil až do okamžiku, kdy je v současné době nabízen jako alternativa k výměně ventilů protézy.7,8 Až teď, rozhodnutí o VSS a/nebo ventil, oprava v AR byly na základě anatomické léze nalezena chirurg v operačním sále, s pacientem v indukovaná zástava srdce a aorty prázdné., Vývoj intraoperační transesofageální echokardiografie však poskytuje v reálném čase pohled na aortální kořen a ventil před torakotomií.9 Naším cílem je provádět in vivo analýzu funkční anatomie AR pomocí transesofageální echokardiografie (TEE). Naším cílem je popsat základní léze a mechanismy, studovat diagnostickou přesnost TEE ve srovnání s přímou chirurgickou inspekcí a stanovit její hodnotu při identifikaci optimálních kandidátů na aortální VSS.,

metody

studijní populace

operovali jsme na 335 po sobě jdoucích pacientech s diagnózou onemocnění aortální chlopně a / nebo dilatací AA v našem Centru od ledna 2002 do ledna 2005. V rámci této studie jsme zahrnuli 66, kteří splňovali následující kritéria: a) izolované stupeň ≥2 AR s b) indikace pro operaci na základě těžkou AR nebo proximální aorty rozměry; c) chirurgické průzkum s aortotomy a přímé, nezávislé chirurgická kontrola léze; a d) dostupnost obvyklé předoperační nebo peroperační jícnová echokardiografie studie., Vyloučili jsme pacienty podstupující urgentní chirurgický zákrok na AR nebo s akutním aortálním syndromem. Vyloučili jsme žádné pacienty z důvodu věku, dysfunkce levé komory, chronické příčiny AR nebo souběžné mitrální chlopně nebo operace koronární arterie.

chirurgická anatomie aortální regurgitace

anatomické léze byly diagnostikovány podle dříve stanovených kritérií pro přímou a makroskopickou kontrolu.,10 popisů lézí a mechanismů bylo přepsáno, nezměněno, ze zpráv chirurga nebo jedním z autorů (PGG) na základě osobní komunikace poskytované chirurgem při provádění chirurgické kontroly.

systematická kontrola AoR byla provedena ve všech případech., Chirurg zpráv podle data na: anatomické formě AA dilatace, počet hrbolky, leták léze (kalcifikace, commissural fusion a zahušťování což naznačuje, revmatické onemocnění, madrid fenestrace a zahušťování zdarma hranici commissures, údržba zeleně nebo perforace, nepřítomnosti strukturální léze a výhřez), klapka nebo disekce stěny aorty prasknutí.,

chirurg klasifikovány základní mechanismy, regurgitace do čtyř skupin: a) funkční, pokud tam je žádné organické léze nebo výhřez, ale funkční aortální annulus (STJ a/nebo mezikruží) dilatace existuje, stejně jako v pacientů s AA nebo AoR aneurysma; b) omezující leták hnutí s poměrně rozsáhlé makroskopické strukturální léze; c) perforace; a d) výhřez, definované rozdíly v bezplatné hranice délky každé příbalové informaci, když 1 nebo 2 z nich vyšší než zbytek., Výhřez je hodnoceny jako absolutní (leták zdarma hranice je pod jeho vložení v SV stěně) a relativní (leták zdarma hranic je na stejné úrovni jako jeho vložení v SV stěně, ale pod úrovní zdarma hranici zbývající letáky).

přestože chirurgové věděli, že se provádějí echokardiografické studie, nevěděli o probíhající srovnávací studii. Rozhodnutí o pokusu o aortální VSS bylo založeno na chirurgických a nikoli echokardiografických nálezech., V ostatních případech, nebo při funkční operace se nezdařila, aortální chlopně (s nebo bez v kombinaci nahrazení AA s supracoronary trubice) nebo AA nahrazení valved potrubí pomocí Bentall řízení, byly použity na chirurga kritérium.

transesofageální echokardiografie

všichni pacienti podstoupili předoperační nebo intraoperační barevné dopplerovské tričko., Jícnová echokardiografie byla s Siemens Acuson-Sequoia C-256 (Mountain View, Kalifornie, USA), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, USA) nebo EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, USA) zařízení pomocí 5-7 MHz jícnová multiplane sondy. Pohyblivé a statické obrázky byly uloženy ve formátu DICOM. Všechny studie byly zaznamenány na magneto-optickém disku a v digitálním formátu. Zprávy byly 2 autorů, než pacient vstoupil do kardiocirkulační zástavy. Každý parametr byl měřen 3krát a průměr byl použit pro statistickou analýzu.,

získali Jsme standardní krátké osy polovině jícnu projekce snímky aortální chlopně a dlouhé osy polovině jícnu projekce snímků z AA a aortální chlopně, otočný úhel 120 ° -145°. V obou případech jsme analyzovali počet a nepřítomnost nebo přítomnost organických lézí na špičkách. Zvažovali jsme aortální chlopně došlo v přítomnosti vlnité nebo redundantní zdarma hranici ventil letáky, když se objevil normální v systole, ale v diastole představila kompletní příbalové informaci everze nebo diastolický výstupek v komory výtokové., Měřili jsme mezikruží, SV, STJ, a AA rozměry a geometrické souvislosti mezi nimi, jako například STJ koeficient: mezikruží (normální,

Obrázek 1. V polovině jícnu dlouhé osy projekce obrazu kořene aorty Jsme se identifikovat mezikruží a sinotubular kloubu (STJ) rozměry a geometrické souvislosti mezi nimi: STJ:mezikruží, prstence-STJ vzdálenost vztahů nebo výšku dutin valsalvových (c), účinná výška každé příbalové informaci (b) a výška stanování (a). (AoAn označuje aortální prstenec.,)

Statistická analýza

kvantitativní proměnné jsou vyjádřeny jako průměrné (SD) a kategorické proměnné jako procenta frekvencí. Pro kvantitativní proměnné jsme porovnávali skupiny používající ANOVA pro normální distribuce a Kruskal-Wallis pro normální distribuce; pro kategorické proměnné jsme použili #c2 nebo Fisher exaktní test., Užívání chirurgické inspekce jako náš referenční bod, jsme zjistili, citlivost, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty a přesnost nebo obecná diagnostická přesnost TEE diagnostikovat základní mechanismy a poškození hrbolky nebo geometrické zkreslení AoR a AA. Diagnostické hodnoty jsou vyjádřeny v procentech s 95% intervaly spolehlivosti (CI) a jejich odpovídajícími hodnotami kappa.

koeficient Cohen kappa jsme použili k určení úrovně dohody mezi rozhodnutími TEE o opravě nebo výměně ventilů a rozhodnutími na základě chirurgické kontroly.,

Jsme retrospektivně analyzovali vztah mezi echokardiografické mechanismus, jet směr a geometrické vztahy (viz Obrázek 1) a úspěch aortální VSS techniky a AA náhradní postup., Použili jsme Fisherův exaktní test pro kategorické proměnné a Mann-Whitney U test nebo Scheffé test pro mnohonásobné porovnávání kvantitativních proměnných v Multivariační analýze byl u logistické regrese pro proměnné s P

VÝSLEDKY

Aortální dilatace, zda nebo ne to je spojováno s degenerativním onemocněním ventilu, je primární příčinou izolované AR u pacientů indikován k operaci v naší nemocnici, referenční centrum v naší zeměpisné oblasti pro aortální podmínky (53%)., Až u 40% pacientů s arteriosklerotických aneurysma AA a 7/16 pacientů s annuloaortic ektazie, jsme našli velké degenerace letáky spojené s aortální aneurysma. Méně časté příčiny byly ventilu lézí, jako jsou vrozené aortální chlopně (21.2%), infekční endokarditida (4%), a revmatických onemocnění (4.5%). Pouze u 2 pacientů byla etiologie považována za nejasnou (3%).

Chirurgické Nálezy,

Chirurgické inspekce nám umožnilo charakterizovat 35 pacientů, kteří jsme seskupeny pod značkou nonvalvular způsobit AR., To byla charakterizována AR bez zjevné makroskopické strukturální léze letáky a/nebo >2.1 cm/m2 průměr dilatace aorty na úrovni SV nebo AA.

Jsme popsali 3 anatomické formy aortální dilatace: AA aneurysma (typ 1), při dilataci aorty se vyskytuje distální k STJ a SV geometrie je zachována (9 pacientů); výduť kořene aorty (typu 2), když dilatace dutin dochází, s nebo bez dilatace AA, ale aortální annulus je 25 mm, (18 pacientů)., Pouze u 2 pacientů s nevalvulárním AR byly AA a AoR normální, s dilatací prstence a STJ jako jedinými geometrickými deformacemi.

V našem seriálu, 2 nonvalvular způsobit AR mechanismy byly nalezeny v operaci (Obrázek 2): funkční nebo tethering z makroskopicky normální letáky v důsledku dilatace STJ (14 pacientů; 41.2%) a chlopně (19 pacientů; 55.9%). Ten byl chirurgem klasifikován jako absolutní u 6/19 a relativní u 13/19 pacientů., Základní mechanismus byl považován za dědičný prosvětlovací volné hranice, paracommissural, pouze ve 2 případech (2.9%) a relativně malé kalcifikace letáky v 1 (

Obrázek 2. Projekce s dlouhou osou echokardiografické obrazy aorty ukazující základní mechanismy nevalvulární příčiny aortální regurgitace. A: funkční, ve kterém dilatace sinotubulárního kloubu vytlačuje komisury ven, omezuje pohyb letáků a zabraňuje jejich koaptaci ve středu v diastole., B: relativní prolaps a aneuryzma aortálního kořene.

Diagnostická Hodnota Jícnová Echokardiografie

Tabulka 1 shrnuje diagnostické hodnoty TEE v klasifikaci specifických lézí ve všech 66 pacientů. Obecná diagnostická přesnost TEE klasifikovat etiologie (87%; 95% CI, 78-95; kappa =0.82) a charakterizují se řada anatomických forem, aortální dilatace (>88%; 95% CI, 80-96; kappa =0.83) je vynikající., Nicméně, v podrobném popisu anatomických lézí letáky, i když dobrý, diagnostická přesnost není optimální (83%; 95% CI, 73-92; Kappa =0.778). Popis AR mechanismus dosaženo odpovídající úroveň dohody mezi skupinami (Kappa =0.8), který, pokud jde o diagnostické přesnosti znamená, že 85% (95% CI, 77-94). Chlopně byla zásada rozdíl v anatomické a funkční hodnocení AR TEE (23/27). Dalšími diagnostickými falešnými negativy byly fenestrace volné hranice prezentující se v degenerativních podmínkách (7/9)., V obou případech byla falešná echokardiografická diagnóza mechanismu regurgitace uvázána letáky ventilů v důsledku dilatace AA.

Předvídání Opravitelnost S Jícnová Echokardiografie

provedli Jsme aortální VSS na 32/66 pacientů a chlopně na 34/66. Intraoperační TEE předpovídal aortální VSS byl použitelný, spojený nebo ne s technikami opravy ventilů, jako počáteční chirurgický zákrok ve vysokém procentu případů (90%). Předpověděl také úspěch postupu v 80%., Podobně TEE správně předpověděl výměnu ventilu ve většině případů, kdy počáteční chirurgická kontrola jasně vyloučila pokus o VSS (25/34).

použití TEE v anatomické a funkční klasifikaci lézí významně spojených s použitelností aortálního VSS (PPP=.03).

V našem seriálu, použití TRIČKO se descried mechanismus byl parametr, který nejlépe usnadnit predikci AoR opravitelnost (P

V nonvalvular AR, spolu s mechanismem a směr regurgitating jet (centrální, 71% úspěšnost vs 29% selhání; P=.,001), symetrie nebo absence rozdílů v efektivní výšce letáku (rozdíl úspěchu b, 0, vs selhání, 2,8; P=.005) byla proměnná, která nezávisle spojovala s možným úspěchem remodelace bez opravy letáku (Tabulka 2).

Konečně jsme našli statisticky významnou souvislost mezi různými anatomicko-klinické formy aneurysma a AA náhradní postup (P=.,004): v typ 1, supracoronary potrubí, s nebo bez ventilu protézy (13/19); remodelace kořene v typ 2 (3/5), nebo reimplantace nativní chlopně v protetické v subvalvular pozici nebo implantace valved potrubí pomocí Bentall je postup v typ 3, nebo v Marfanův syndrom s jakékoliv anatomické podobě dilatace (19/24) (Obrázek 3).

Obrázek 3. Transesofageální echokardiografie obrazy různých anatomicko-klinických forem vzestupné dilatace aorty a: supratubulární dilatace., B: dilatace kořenů aorty. C: annuloaortická ektázie.

diskuse

chirurgická léčba AR se změnila, protože nejčastější příčiny se staly nevalvulární formy spojené s podmínkami AA.1 do značné míry úspěch s těmito technikami závisí na funkční anatomii kořene a aortálních chlopní, což zdůrazňuje význam předoperační diagnostiky lézí., Naše studie ukazuje, že stejně jako v mitrální chlopně selhání, TEE má velkou hodnotu v předoperační vyšetření základní mechanismy a anatomické léze srdečních chlopní a nonvalvular způsobit AR a, zejména, v optimální výběr kandidátů pro aortální VSS techniky.

Diagnóza Anatomické Léze

Když jsme se analyzovat diagnostická hodnota předoperační TRIČKO pro každou konkrétní forma AR, najdeme optimální údaje pro citlivost a specifičnost (>95%) popisy AA aorty a chlopně-příčina léze ., Kromě toho byly všechny případy bicuspidálních ventilů správně diagnostikovány TEE. To se shoduje s údaji nedávno zveřejněnými společností Alegret et al.11 nicméně, zjistili jsme nesrovnalosti v nonvalvular AR. V zásadě k nim došlo u diagnóz relativního prolapsu a volných hraničních fenestrací. V těchto případech byla léze ventilu nesprávně diagnostikována jako normální letáky a funkční selhání.

při aneuryzmatu kořene může dilatace SV způsobit remodelaci tkáně., Tato remodelace je pokus kompenzovat mechanické přetížení na letáku, když aorty ztrácí svou geometrii a zdarma hranici prodlužování a zahušťování dojít.12 relativní prolaps je tedy u těchto pacientů běžnou lézí. V mnoha z nich, kteří podstoupili chirurgické a echokardiografické kontroly podle jasně odlišné podmínky aortální náplň, leták léze způsobené velmi jemné protahování může jít bez povšimnutí v TEE a AA dilatace může být nesprávně diagnostikována jako jediná léze., V naší sérii, i když se v obou mechanismech zvyšuje výška napětí, může symetrie efektivní výšky letáku pomoci rozlišit entity.

identifikace prolapsu je nezbytná v souvislosti s aortálním VSS. Není opravuje již existující výhřez je primární příčinou předčasného selhání opakovat ventil implantace nebo kořen přestavby procedures13 a efektivní nízkými to přihojení výška v opravit ventily identifikuje ty, které pokrok regurgitace a vyžaduje opakované intervence.,14 Nedávno, v AR série velmi, jako je ta naše, Le Polain de Waroux et al15 a El Khoury et al16 popsal léze typ, který představuje princip diagnostických chyb echokardiografie. Jsou charakterizovány regurgitantním proudem s excentrickým směrem. V naší sérii je směr centrálního paprsku spojen s úspěchem aortálního VSS., Proto, přítomnost výstřední jet v nonvalvular AR, ještě v nepřítomnosti zjevné strukturální informaci léze, nutí chirurga, aby pečlivě prozkoumat anatomii a délka volné hranice letáky diagnostikovat výhřezy nebo fenestrace, které by mohly zůstat bez povšimnutí.

Diagnóza Mechanismy

Jeden z echokardiografie je princip příspěvky v chlopenní onemocnění je, že to usnadňuje získání detailní snímky ventil a AoR fungování za fyziologických podmínek se krevní tlak., V AR, dosud neexistuje jednomyslně přijaté kritérium pro odpovídající výběr pacientů. Rozhodnutí o VSS a/ nebo opravě ventilů se provádějí na základě anatomických lézí nalezených chirurgem v divadle, se zástavou srdce a aortou prázdnou. Nemůžeme však ignorovat účinek in vivo arteriálního tlaku na leták nebo aortální chování se změnami elasticity (jak se to děje v degenerativních podmínkách)., Vývoj intraoperačního odpaliště nám umožnil systematickou aproximaci strukturně-funkčních vzájemných vztahů-tj. Naše výsledky ukazují významný vztah mezi echokardiografickou diagnózou AR mechanismu a úspěchem s těmito chirurgickými technikami. Pacienti s funkčním AR v důsledku dilatace STJ s tetheringem letáků jsou nejlepšími kandidáty na aortální VSS., Proto, jak Le Polain et al15 show, v aortální opravy roli TEE v diagnostice mechanismus může mít zásadní význam pro chirurga při určování pravděpodobnosti úspěšné použití aortální VSS v chirurgické léčbě AA aneurysma.

Diagnóza Opravitelnost,

V aortální aneurysma, chirurgický zákrok, vysokou pravděpodobnost úspěchu v aortální VSS je pobídkou k včasné uplatňování technik, před extrémní rozměry aorta17 a těžkou AR omezit výsledky.,18 Navzdory skutečnosti, že několik pacientů jsou vystaveny VSS techniky, anatomické a funkční klasifikace lézí v našich pacientů spojena výrazně s použitelnost aortální VSS.

kvalita tkáně letáku je zásadním faktorem zaručujícím reparabilitu.19 kromě toho, v případě neexistence rozsáhlého leták léze, směr regurgitant jet byl považován princip echokardiografické kritérium, které rozlišuje funkční AR od chlopenní AR, v obou echokardiografické series15 a chirurgické klasifikace.,16,20 Belgická echokardiografická a chirurgická série15, 16 a francouzská funkční klasifikace20 nesouhlasí s významem směru trysky. Lansac et al20 považují centrální trysku za charakteristickou pro AR, pokud je to způsobeno funkční dilatací prstence; Belgičané také našli centrální trysku v AR sekundární k restriktivnímu onemocnění letáků. Geometrické parametry vztahu letáků s ohledem na SV, které navrhujeme, nám umožňují vysvětlit tyto odlišné nálezy., Pouze rozdílná efektivní výška letáků dosáhla statistické významnosti při vícerozměrné analýze. Proto, tváří v tvář s výstřední jet v nepřítomnosti strukturální léze letáky, i když ODPALIŠTĚ mohou naznačovat možné diastolický stanování letáků ventilu,21 musíme potvrdit jejich symetrie diagnostikovat výhřezy, které by jinak mohly jít bez povšimnutí.

pro léčbu aneuryzmatu aorty byly vyvinuty různé techniky aortální VSS (remodelace a reimplantace). Jejich cílem je opravit AR korekce lézí a zachování dynamiky AoR.,22 tato studie ukazuje úzký vztah existuje mezi echokardiografické popis různých anatomicko-klinické formy AA dilatace a výběr aorty náhradní postup. Pacienti s Marfanovým syndromem23 nebo rodinná anamnéza disekce podstoupili reimplantaci chlopně bez ohledu na morfologii aneuryzmatu. Proto volba jednoho nebo druhého postupu závisí-spolu se zkušenostmi chirurga-na základním onemocnění a anatomické formě aneuryzmatu.,

závěry

intraoperační TEE umožňuje přesný popis ventilu a AOR lézí a mechanismů neschopnosti ventilu ve všech formách AR. Obecně se shoduje s chirurgickými pozorováními, přiměřeně předpovídá použitelnost aortálních VSS technik a AA náhradního postupu. Nonvalvular funkční AR, sekundární aneurysma aorty s letáky bez strukturální léze je nejlepším kandidátem pro techniky aortální chlopně ochranu s nebo bez příbalové informaci opravit.,

ZKRATKY
AA: vzestupné aorty
AoR: aortální kořen
AR: aortální regurgitace
STJ: sinotubular křižovatky
SV: valsalvových sinusů
TEE: jícnová echokardiografie
VSS: ventil-šetřící operaci,

Podívejte se na redakční stránky 513-5