Esenciální hypertenze: srdce a vysoký krevní tlak | Srdeční

Klinického přístupu do srdce u pacienta s hypertenzí

pacienta s vysokým krevním tlakem by měla být hodnocena klinicky a s vybranými vyšetřování. Velká část tohoto hodnocení je správně zaměřena na srdce a je rozšířena níže.

klinické informace

hypertenze by měla být posouzena v kontextu všech ostatních standardních rizikových faktorů. Srdeční příznaky a věk jsou jasně relevantní, pokud jde o jakékoli pravděpodobné základní srdeční onemocnění., Obezita, zejména pokud se v posledních letech zvyšuje, je častou příčinou zhoršení dušnosti a kontroly krevního tlaku (1 mm Hg systolický pro každé zvýšení hmotnosti o 1 kg). Srdce může být zvětšeno při klinickém vyšetření s přidruženými zvuky třetího a čtvrtého srdce. Přítomnost systolického ejekčního šelestu u starších osob bez významného gradientu zvyšuje riziko kardiovaskulární smrti a infarktu myokardu o 50%.,7 zvýrazněný druhý srdeční zvuk, uvedený ve standardních textech, pomáhá jen málo, ale jakákoli auskultační abnormalita směřující k srdečnímu postižení hypertenze by měla zdůraznit potřebu dobré kontroly krevního tlaku. Hypertenze je častou příčinou fibrilace síní, která nese vlastní rizika a vyžaduje specifickou léčbu. Současné cerebrovaskulární a periferní vaskulární onemocnění a další důkazy o „poškození koncových orgánů“ zvyšují pravděpodobnost přítomnosti srdečního postižení.,

EKG

EKG je levná, informativní, a jsou k dispozici běžně. Umístění olova je však příliš často přibližné, a to i na končetinách., To může změnit výklad, zejména pro měření napětí, ale také pro ischémie (špatná R vlna progrese v hrudníku vede, může být způsobeno nesprávným umístěním V2–4). Počítačové algoritmy pro interpretaci mohou pomoci upozornit lékaře na hypertrofii levé komory (LVH), která je někdy přehlížena. Tichý infarkt myokardu je překvapivě častý u mužů ve věkové skupině 40-59 let a může být častější u hypertenzní populace.8

interpretace, zejména pro LVH, musí brát v úvahu věk a stav pacienta., Zejména napětí hrudníku se zvyšuje u mladých, štíhlých a atletických jedinců a snižuje se obezita. Rasové rozdíly mění užitečnost standardních kritérií EKG hypertrofie. Specifičnost je snížena u černochů.9 viz tabulka 1 pro běžně používaná kritéria napětí a obr 2 pro příklady EKG.,

celková spolehlivost EKG pro detekci hypertrofie se pohybuje v rozmezí od méně než 10% až 50% při srovnání s měřením srdeční ultrazvuk, v závislosti na vyšetřované populaci a EKG kritéria zvolena. To je dobře ilustrováno, když byla elektrokardiografická kritéria porovnána s ultrazvukovým důkazem srdeční hypertrofie u 4684 subjektů studie Framingham heart.10 Napětí kritérií v kombinaci s hraniční a definitivní repolarizaci změny citlivosti pouze 6,9%, ale specificita 98.8%., Nicméně, přítomnost napětí kritéria LVH a repolarizaci změny (obr 2) na EKG kritéria přidává riziko podobné, že pro pacienta s dříve zjištěném infarktu myokardu.11 studie asymptomatických hypertenzních pacientů s kmenem EKG LVH skutečně ukazuje vysokou prevalenci epikardiální koronární choroby. Náhlá smrt je údajně šestkrát častější u jakékoli dané hladiny krevního tlaku a předpokládá se, že se spíše vztahuje k ischémii než k primární arytmii, i když jsou pozorovány dlouhé intervaly QT., LVH na základě kritérií napětí bez změny ST / T vlny nese menší riziko a zdá se, že odráží do značné míry riziko spojené s trváním a závažností hypertenze. Samotné nespecifické změny ST / T nepředstavují větší riziko než samotná přítomnost kritérií napětí a méně jasně souvisejí s úrovněmi tlaku. Zjištění levé větve svazku (LBBB) nebo odchylky levé osy u hypertenze není neobvyklé, ale význam je nejistý, pokud není způsoben ischémií., Konečně normální EKG nemůže vyloučit významné ischemické srdeční onemocnění nebo srdeční selhání u pacienta s vysokým krevním tlakem.

výpočet nezávislé riziko spojené s EKG změny závisí na použití vícenásobné logistické regresní analýzy vzít v úvahu jiné faktory—například, věk—které sami vyvíjet pozoruhodné účinky. Tento přístup má dobře popsaná omezení a slouží k zdůraznění důležitosti kontrolovaného klinického hodnocení pro stanovení nejlepší klinické praxe., Observační studie podporují názor, že antihypertenzní léčba snižuje výskyt vysokého krevního tlaku a EKG napětí důkazy o LVH s mírnou/středně repolarizaci změny.,

rentgen Hrudníku

zvětšený srdeční stín může představovat LVH, ale stejně může být způsobeno tím, komory, dilatace, perikardiální tuk nebo technické faktory, jako je špatná inspirace a projekce., Naopak, zdánlivě normální velikosti srdce může být zbytnělé nebo poruchy funkce, zejména v případě indukované prostřednictvím ischémie. Nicméně, rentgen hrudníku mohou být důležité při posuzování hypertenzní pacienta a může ukázat, vlevo fibrilace rozšíření, plicní žilní hypertenze v důsledku zvýšeného tlaku v levé předsíni, abnormality aorty a jen zřídka žebro zářezy.

srdeční ultrazvuk

srdeční ultrazvuk se obecně nedoporučuje při hodnocení všech pacientů s hypertenzí, ale v určitých situacích může být informativní., Posouzení LVH je důležitý, ale obtížný úkol. Moderní ultrazvukové stroje mají lepší schopnost pro detekci endokardiálních hranic, ale přesná měření tloušťky stěny může být stále obtížné a zahrnují stupeň subjektivity. Použití harmonic imaging (přítomen na mnoha strojích v současné době na trhu) zlepšuje kvalitu obrazu, ale může změnit subjektivní vzhled tloušťkou stěny a musí být povoleno pro kterou echocardiographer., Měření komorového septa a zadní stěny tloušťka na konci diastoly (obr. 3) nebo subjektivní posouzení zkušeným echocardiographer obvykle postačí, ale excentrické hypertrofie (komora rozšíření, ale levé komory tloušťka stěny zůstává v normální jednotky, přes zvýšení hmotnosti levé komory) může chybět. Větší přesnost je představen odhad hmotnosti levé komory pomocí komorového septa, zadní stěně a levé komory M režimu rozměry v diastole, výpočet objemu a korekci výšky nebo plochy povrchu těla (table213)., Jen málo britských echokardiografických laboratoří to dělá rutinně kvůli časovým omezením a nejistému dopadu na klinická rozhodnutí.

Systolický ejekční šelesty jsou běžné v hypertenzní. Vysoký tlak a ztráta vaskulárního souladu mohou maskovat pomalu rostoucí puls aortální stenózy a důležité je hodnocení echo chlopně a gradientu., Zmeškaná významná aortální neschopnost jako příčina systolické hypertenze by zahanbila většinu kliniků, ale dochází k ní. Echokardiografie je užitečná při hodnocení přidružené fibrilace síní. Detekce regionální abnormality pohybu stěn je užitečné potvrzující důkazy pro spojené ischemické poškození, a mohou být nalezeny v nepřítomnosti anamnézou koronární ischémie.14zvýšená velikost levé síně a tlak plicní arterie mohou naznačovat hypertenzní poškození, ale nejsou specifické., Neinvazivní odhady tlaků levé nebo koncové diastolické komory nejsou dostatečně robustní pro klinické použití. Kalcifikované aortální hroty— „aortální skleróza“ – se vyskytují častěji u hypertenzí a mohou být markerem zvýšeného rizika koronárním onemocněním.7

ultrazvukové vyšetření může také poskytnout užitečné informace o srdeční funkci a následně prognóze. Měla by přítomnost dysfunkce myokardu ovlivnit výběr léčby nebo léčby?, Zhoršená systolická ventrikulární funkce byla hlavním důvodem k ospravedlnění léčby inhibitorem ACE a možná k zamezení léčby β blokátorem. Nedávná studie HOPE (heart outcomes prevention evaluation) zdůraznila, že vysoké kardiovaskulární riziko samo o sobě stačí k zajištění použití inhibitoru ACE.15 nedávný β blokátor studies16 nyní mandát použití beta blokády u pacientů se srdečním selháním, za předpokladu, že klinické stability a opatrná titrace dávky. Znalost systolické funkce levé komory tedy nemusí nutně ovlivnit rozhodnutí o léčbě.,

Srdeční ultrazvuk může někdy pomoci vyřešit dech hypertenzní pacienta, zejména pokud nemáme jednoznačné důkazy o systolickou dysfunkcí nebo významných ventilu nemoc. Pacienti však mohou být více bez dechu, než se očekávalo u dané úrovně systolické dysfunkce, což zvyšuje možnost přidružené diastolické dysfunkce, zejména pokud je přítomna LVH. Pacienti s hypertenzí jsou často staří a věk a hypertenze jsou zvláště spojeny s „tuhými komorami“ a následnou dušností., Hodnocení diastolické dysfunkce je kontroverzní a bylo předmětem mnoha recenzí.17 jeho hlášená frekvence se pohybuje od 10 do 40%, v závislosti na kritériích výběru a technikách měření. Diastolická dysfunkce je obtížné stanovit pomocí současných echokardiografických technik, z nichž mnohé jsou nepřiměřeně ovlivněny podmínkami nakládání tekutin u pacienta. Zjištění zjevně normálního srdce nebo srdce se zjevnou hypertrofií, dilatací nebo zhoršenou systolickou funkcí na echokardiografii je užitečné při hodnocení pacienta s hypertenzí bez dechu., Neurčité nálezy jsou klinicky obtížnější interpretovat.

Magnetické rezonance

Hodnocení levé komory tloušťku stěny a celkové hmotnosti levé komory pomocí magnetické rezonance (MRI) je pravděpodobně nejpřesnější neinvazivní metoda pro posouzení LVH. Může být také provedeno posouzení systolické funkce levé komory a průtoku krve tkání v klidu as farmakologickým stresem. Neexistují však žádné podstatné studie spojující měření tímto přístupem k výsledku., Omezená dostupnost a přijetí pacienta omezit jeho využívání v současnosti, ale budoucnosti protokoly mohou povolit, aby pro jeden kompletní vyšetřování hypertenzní pacienta, dávat informace nejen o přítomnosti LVH, ale i ischemické choroby srdeční, infarktu struktury a funkce, ventil onemocnění, a další důležité patologie včetně důkazy o renální tepny zúžení nebo nadledvin patologie (fig4).

Ambulantní měření krevního tlaku

zdá se logické, že více měření krevního tlaku lépe odhadnout, „hypertenzní zátěž“ než jedno měření.,18 to se projevuje konzistencí takových 24 hodinových odečtů, které umožnily definice denní a noční normality a vykazují bližší vztah k odhadům komorové hmotnosti a koronárním událostem.19 denní průměr je nejvíce užitečně ve srovnání s klinickým čtením. Pokyny naznačují přidání 10/5 mm Hg podle údajů kliniky / kanceláře. Počáteční hodnoty po počáteční aplikaci manžety, pokud jsou nepřiměřeně zvýšené, naznačují přítomnost „varovné reakce“; může být znovu vidět v hodině před návratem zařízení pro měření tlaku., Toto měření se zdá velmi užitečné, když klinice údaje ukazují neobvyklé variability, kdy krevní tlak je rezistentní k léčbě, když tam jsou příznaky připomínající hypotenze v nepřítomnosti zjevné posturální na podzim, nebo když „bílý plášť hypertenze“ je podezřelý.

zátěžové testy a hypertenzní

cvičení EKG mohou být užitečné při diagnostice související ischémie., Obecně by se zátěžový test neměl provádět, pokud je krevní tlak velmi vysoký (> 220 mm Hg systolický nebo 115 mm Hg diastolický nebo obojí) a měl by být zastaven, pokud se tlak během cvičení výrazně zvýší. Nemusí být možné zastavit antihypertenzní léčbu před cvičením, čímž se sníží citlivost testu. Prognostická hodnota zvýšení krevního tlaku při cvičení se nezdá být větší než u klidového krevního tlaku, i když se tvrdí, že se blíže týká srdeční hypertrofie., Pokles úrovně obvyklého tlaku pacienta (na rozdíl od „usazování“ tlaku zvýšeného úzkostí) se zvýšenou pracovní zátěží může znamenat vážné srdeční poškození. Test lze opakovat po zlepšení kontroly krevního tlaku nebo použité alternativní metody zátěžového testu. EKG může být obtížné interpretovat, pokud jsou přítomny repolarizační abnormality nebo LBBB, ale doba cvičení, příznaky a reakce na krevní tlak mohou stále poskytovat užitečné informace., Alternativní zátěžové testy buď pomocí farmakologických činidel nebo cvičení s echokardiografie nebo nukleární imaging může zlepšit citlivost a specifičnost detekce ischémie, ale jsou nákladnější a obecně méně dostupné. Deprese segmentu ST, abnormální reakce ejekční frakce a defekty perfúze se vyskytují bez důkazů o obstrukčním onemocnění epikardiálních cév v přítomnosti hypertrofie.20 techniky stress echo mohou být specifičtější než jaderné techniky pro epikardiální plavidlo na rozdíl od zúžení malých plavidel.,

koronární a levá ventrikulární angiografie

toto může být provedeno, pokud je podezření na významné koronární a/nebo chlopňové onemocnění. Kontrola krevního tlaku by měla být optimalizována před arteriální punkcí. LVH a dysfunkce mohou být zřejmé z angiogramu levé komory, ale obecně neinvazivní testy poskytují tyto informace. Zvýšení diastolických tlaků levé a levé komory může naznačovat srdeční postižení hypertenze. Onemocnění malých cév je odvozeno, když jsou zátěžové testy abnormální, ale na angiografii není vidět žádné zúžení hlavních cév.