Dysfunkce pánevního dna aktualizace léčby

nové způsoby léčby využívají zrající vztah mezi dysfunkcí pánevního dna a chronickou pánevní bolestí.

pánevní dno se skládá ze svalů a fascií a má tři funkce: podpora pánevních orgánů, kontrakce a relaxace. Jejich funkce je rozhodující pro správné močení, defekaci a pohlavní styk., V minulosti, pánevního dna dysfunkce (PFD) byla různě nazývá spastická syndrom pánevního dna, m. levator ani syndrom, proctalgia fugax, vaginismus, muž syndromu chronické pánevní bolesti, non-neurogenní neurogenní měchýř, a coccydynia — všechny termíny založené na rozmanité prezentace vlastnosti téhož jevu. Dysfunkce pánevního dna může být definována jako spasmus nebo diskoordinace svalstva pánevního dna., Spazmus těchto svalů se obvykle projevuje urologickými příznaky, včetně špatného proudu moči, bolesti pánve nebo tlaku, frekvence a naléhavosti moči, urgentní inkontinence a ejakulační bolesti. Jedná se o stejné stížnosti u pacientů s chronickými syndromy pánevní bolesti (CPP), včetně intersticiální cystitidy (IC) a chronické prostatitidy (CP). Mezi další časté existující příznaky patří chronická zácpa, bolest dolní části zad, penilní, vaginální, peri-rektální bolest, vulvodynie, dyspareunie nebo generalizovaná bolest., Léčba PFD, pokud je přítomna v IC nebo CP, se důrazně doporučuje spolu s terapií zaměřenou na močový měchýř nebo střeva, aby se dosáhlo optimální úlevy od příznaků. Tento článek se bude zabývat pánevní neuroanatomií, patofyziologií, diagnózou PFD a léčbou.

Anatomii

pánevního dna (PFM) patří m. levator ani (pubococcygeus, ileococcygeous, puborectalis), coccygeus, pyriformis, obturatoria a perineální svaly (viz Obrázek 1)., Levátory odvozují cirkulaci z parietálních větví vnitřní iliakální tepny a inervaci ze sakrálních nervů S3 a S4 prostřednictvím pudendálního nervu. V klidu podporuje PFM močový měchýř a močovou trubici v předním vaginálním prostoru, konečníku a konečníku v zadním oddělení a děložního čípku a dělohy ve středním oddělení. Stejně jako všechny kosterního svalstva, klidový tonus je udržován slow-twitch (typ 1) eferentní vlákna, která přispívají k integritě správné anatomické pozice pánevních orgánů, kromě podpůrné vazivové tkáně., Ty se liší podle hormonálního stavu, parity a tělesného habitu.

Dobrovolné kontrakce pánevního dna vyplývá z vědomé impuls, zatímco reflexní kontrakce dojít k uzavření močové trubice, konečníku a pochvy, aby se zabránilo moč a stolici, ztráta, a jako vaginální ochranný mechanismus. Fázová nábor velkých motorických jednotek množí rychle škubnutí (typ 2) vláken dochází v reakci na břišní tlak zvyšuje, jako je kašel. Zpětné vazby inhibice („hlídání reflex“) detruzoru bude mít za následek snížení detruzoru tlak, brání kontrakce močového měchýře., Pro efektivní kontrakci musí mít PFMs sílu (prostřednictvím náboru) a vytrvalost (v průběhu času). Navíc, během sexuálního vzrušení a orgasmu, kontrakce svalů pánevního dna usnadňuje vazokongesci a nedobrovolně se Stahuje.

Koordinované podlaha odpočinek musí dojít před, nebo ve spojení s, močového měchýře nebo střevní kontrakce a je výsledkem inhibice tonically aktivních motorických jednotek, a je nutná pro správné močení, defekace, a pohlavní styk.

celkově jsou PFD a chronická pánevní bolest špatně zvládnuty, protože jsou špatně pochopeny., Mohou zahrnovat močový měchýř, střevní a sexuální dysfunkci, stejně jako být spojeny s depresí, úzkostí a drogovou závislostí. Prevalence PFD není dobře známý, přesto CPP ovlivňuje 1 v 7 ženy1 a tvoří 10% všech ambulantních návštěv gynekologů,2, zatímco CP představuje 8% všech návštěv urologů.3 CPP je nejčastější u žen v reprodukčním věku a mužů mezi 18-50 lety. Je definován jako non-menstruační bolesti po dobu tří měsíců nebo déle, že lokalizuje na anatomické pánve a je natolik závažné, že v důsledku zdravotního postižení vyžadují lékařské nebo chirurgické léčby.,

dysfunkce pánevního dna

PFD je sekundární k nadměrné aktivitě svalů nebo nedostatečné aktivitě. Nedostatečně aktivní PFMs smlouvu špatně, což vede k inkontinenci moči a stolice, a je běžně přičítán porodní trauma. Hyperaktivní PFMs může vyplývat z různých příčin a vyvíjí se v průběhu času. Mohou to být urologické, gynekologické, gastrointestinální, muskuloskeletální, neurologické nebo psychologické povahy (viz tabulka 1). Hyperaktivní PFM se vhodně neuvolňují, pokud by měly, což vede ke zvýšené odolnosti proti výstupu., To vede k napjatému vyprazdňování a neúplnému vyprazdňování se špatným průtokem, zácpou a dyspareunií. Odložení vyprazdňování nebo defekace se provádí kontrakcí PFMs, avšak chronické odložení nebo“ spěchané vyprazdňování “ zvyšuje aktivitu PFMs. Při pokusu o vyprazdňování je často kontrakce detruzoru špatná a při použití břišního namáhání k eliminaci vede ochranný reflex ke kontrakci PFM.4 sval, který se neustále Stahuje nebo v křeči, vyvolá bolest. Jakýkoli nerv nebo nádoba,která prochází takovým svalem, může být stlačena, 5 a může zase vést k bolesti., Konstantní aferentní signály bolesti na sakrální šňůru, pons a mozkovou kůru mohou mít za následek eferentní aktivitu, která může bolest ještě dále zhoršit.6

Bolest

V reakci na přetrvávající nociceptivní stimulaci, zda je zdroj viscerální či somatické původu, jako je bolest vnímána, eferentní přenosu sympatické reakce může buď vzít jednu ze dvou cest., Z intermediolaterálního buněčného sloupce z hladin páteře T1-L2 se eferentní signál pohybuje přes spinální nerv do paravertebrálního sympatického ganglionu. Odtud eferentní signály mohou pokračovat na somatické cestu prostřednictvím míšních nervů na kosterní sval konci terminálu, nebo pokračovat podél viscerální cestu přes splanchnické nervy na pre-aortální ganglion, a odtud do viscerální end varhany.

viscerální aferentní vlákna cestují po stejných trasách jako pre – a post-gangliová vlákna sympatických i parasympatických nervů., Viscerální aferentní jsou dlouhé, a nemají synapse, cestování z viscus zdi na dorsální kořenová ganglia. Skládají se z a-delta a C-vláken, které jsou minimálně nebo ne myelinované. Existuje konvergence nebo „cross-talk“ viscerálních a somatických aferentů v hřbetním rohu míchy.7 chronický zvýšený aferentní výstup může zmást místní zdroj bolesti. Viscerální-somatické konvergence škodlivými podněty, vytváří „přenesená bolest“ (viz Tabulka 2) vnímané somatické zdroj a, hyperalgesia, snížení prahu pro bolestivé podněty, dochází stejně.,

„wind-up“ bolest se vyvíjí z míšních neuronů, které, z kontinuální škodlivé vstup, stát neustále self-stimulovány, což může vést k přehnané reflex výstup s výslednou močového měchýře (end-varhany) dysfunkce, svalové křeče, a spontánní palby z hřbetní roh neuronů. Může se vyvinout bolest na jiné vnitřnosti, dermatomy nebo kosterní sval se sníženými prahovými hodnotami. Škodlivé podněty“ odstartují “ smyčku, která se stává samočinným cyklem (viz Obrázek 2).

Historie a Fyzické

často, svaly pánevního dna, nemohou být odděleny nebo označeny v ovládání, ale u pacientů, konkrétně s PFD, často vykazují nedostatek pánevního dna povědomí a mají špatné relaxace s něžnou svalů pánevního dna., Historie dysfunkčního vyprazdňování a/nebo defekace je často přítomna a měla by signalizovat další hloubkovou historii. Měly by být vyvolány močové a fekální příznaky, které mohou zahrnovat naléhavost, frekvenci, neúplné vyprazdňování, váhavost, tlak nebo bolest. Bolest může být stydká, peri-anální, vaginální nebo dolní část zad. Bolest může být přerušovaná, konstantní nebo peri-menstruační. Dyspareunie nebo vaginismus by měly vyvolat podezření na PFD. Stojící nebo sedící může zhoršit pánevní bolest, takže pacienti budou často sedět na jednom hýždě, aby zmírnili přímý břišní tlak na pánevní dno., Ležení zmírní bolest pánevního dna během 10-20 minut, zatímco bolest z spondylózy je naopak zhoršena recumbencí.

pacientova chůze a postoj jsou vyšetřeny. Zkoušky udělal brzy v den, nemusí být tak výrazné, jako jeden udělal pozdě v den poté, co pacient byl na nohou, nebo v práci na dlouhou dobu. Jednou v litotomii se hodnotí obecná anatomie, pocit lehkého dotyku a reflexy. Svalový tonus, pocit a něha v klidu jsou hodnoceny jemným vyšetřovacím prstem. Křeče a něha mohou být jednostranné nebo dvoustranné., Neschopnost izolovat nebo stlačit pánevní svaly kolem prstu může naznačovat již napjaté svaly podlahy, které se již nemohou dále stahovat. Přestože je neurologicky neporušený, pacient nemusí prokázat anální mrknutí, perineální zvedání nebo uzavření genitální přestávky. Relaxace může být prokázána pouze částečně, a to krokem dolů. Svalové fascikulace mohou být vyšetřovatelem nahmatány nebo vizualizovány, ale pacient není vnímán. Prst zkoušejícího se používá k palpaci svalů pánevního dna transvaginálně nebo análně., Tón, citlivost a uvedené pocity bolesti by měly být posouzeny podle svalové skupiny. Pacient by měl být požádán, aby se stlačil na prst v pochvě a konečníku. Je pozorována síla a trvání stlačení. Pomalé zvedání levátoru, které svědčí o špatném náboru, je charakteristické pro PFD. Schopnost, rychlost a trvání svalové relaxace jsou stejně důležité. Pyriformis svalové pohmat je jednodušší než vaginální, rektální vyšetření, a mohou být izolovány, pokud pacient je požádán, aby unést stehna proti odporu, který bude generovat bolest, pokud napjatá.,

jsou vidět dva běžné vzory na pánevní zkoušce. Pacienti s ‚zmrazené pánve‘ prokázat zahuštěný a imobilní pánevní svaly, se zvýšeným základní tón, neschopnost vytlačit nebo nabrat svaly, a špatná schopnost relaxovat na povel. Tito pacienti, když jsou požádáni, aby uzavřeli své pánevní dno, často valsalva při zadržování dechu. Pacienti s méně závažným PFD mohou do jisté míry kontrahovat svaly podlahy navzdory zvýšenému tónu, ale nemohou se uvolnit na povel., Fyzikální vyšetření může odhalit zesílenou levátorovou polici s měkčím proximálnějším kostrčovým svalem. Aplikace tlaku se provádí z mediální na laterální, v pořadí, aby se pokusili reprodukovat lokální bolest, přenesená bolest nebo pánevní viscerální příznaky. Vyhodnocuje se také umístění spouštěcích bodů.

i když to není nutné, urodynamické testování s EMG s průtokem tlaku se často provádí u těchto pacientů v rámci práce s neplatnou dysfunkcí. Uroflow často demonstruje přerušený, zablokovaný nebo valsalva rozšířený průtok vzor., Vysokotlaké křivky s nízkým průtokem lze pozorovat při současném zvýšení aktivity EMG svědčící o aktivitě dys-synergického pánevního dna/vnějšího svěrače.

Před diagnostikování PFD, je důležité vyloučit organické příčiny pánevní bolesti související buď do močového měchýře, konečníku nebo pohlavního ústrojí (viz Tabulka 1). Často budou existovat další bolestivé syndromy. Centrální nebo periferní neurologické léze a pooperační nervové zachycení jsou další podmínky v rámci diferenciální diagnostiky., Všechna místa bolesti by měla být identifikována a musí být řešeny všechny faktory, které mohou vyvolat zánět. To zahrnuje perorální nebo intravezikální agentů je známo, že zmírnění varhany-režie bolesti, jako intravezikální dimethyl sulfoxidu (DMSO).

léčba

nejlepší přístup k léčbě PFD je multimodální. Urologie, gynekologie, gastroenterologie, psychiatrie, fyzikální terapie a léčba bolesti mohou přispět svými odbornými znalostmi k řešení pacienta, který často nese více diagnóz a je často spravován množstvím léků., Nicméně, konkrétní příznaky vnitřnosti podílí se pánevní bolesti by měly být řešeny v první řadě za účelem stanovení úrovně schopnosti reagovat na základní orgánové úrovni, a současně řešit svalů pánevního dna dysfunkce. Jednoduchý, ale úspěšný pokyn, který autoři používají k léčbě PFD spojených se syndromy pánevní bolesti, je shrnut v tabulce 3 jako „6 P“., Získává vnímání svalů pánevního dna může být snadno provést instruovat pacienta k provedení reverzní kegelovy cviky,‘ vědomě relaxační hráze, jako kdyby k uvolnění střevních plynů, a aby se zabránilo dlouhodobé sezení nebo přiléhavé oblečení. Naším přístupem je zajistit dostatečnou kontrolu bolesti i zácpy. Současné používání teplých sedacích lázní pomáhá usnadnit pánevní relaxaci. Zácpě je třeba se vyhnout i do té míry, že se brzy vytvoří uvolněné stolice., Osmotická činidla jsou upřednostňována před katartikou a často používáme polyethylenglykol (MiraLax, Braintree Laboratories, Braintree, MA). Tento přístup je kontraindikován u obstrukce střev.

Pomocí intersticiální cystitida jako příklad, močového měchýře-režie terapie zahrnují antibiotika, pentosan, Nsaid a intravezikální DMSO, a často dodávají částečné nebo krátkodobé úlevy. Intravezikální dimethylsulfoxid (DMSO) působí jako protizánětlivé činidlo, lokální anestetikum a mrchožrout pro intracelulární hydroxy volné radikály.8 je instilován dvakrát jako 50 mL 50% roztoku., Může být podáván s koktejlem gentamicinu, lidokainu, hydrogenuhličitanu sodného a heparinu. Různé orální terapie bez orgánů jsou uvedeny v tabulce 4. Amitriptylin byl běžnou léčbou syndromů viscerální bolesti a má mnoho farmakologických účinků, včetně anticholinergních, Anti-serotonergních, antiadrenergních, antihistaminergních a analgetických účinků.9 přesný mechanismus účinku však zůstává neznámý.

biofeedback zahrnující EMG prokázal úspěch v několika studiích při léčbě dysfunkčního vyprazdňování, močových příznaků, pánevní bolesti a funkčních střevních příznaků., Intravaginální, anální nebo náplastní povrchové elektrody se používají v typické 20minutové relaci po dobu nejméně 12 týdnů. Reedukace svalové aktivity a funkce pánevního dna má přiměřeně vysokou úspěšnost u dvou třetin až tří čtvrtin pacientů. Vyžaduje vysokou úroveň motivace pacienta a pečovatele, přesto je minimálně morbidní a relativně levná.

Vnitřní masáž (Theile masáž) myofasciální manipulace a myofasciální uvolnění mohou být prováděny s cílem prodloužit nebo protáhnout zkrácené a napjaté svaly pánevního dna., To lze provést pečlivou transvaginální nebo transanální masáží různých svalových skupin speciálně vyškoleným fyzioterapeutem. Pomalá progresivní masáž po dobu nejméně 12 týdnů může pomoci zvýšit rozsah pohybu pánevního dna a v závažných případech dokonce pokračovat v biofeedbacku.

relaxační cvičení a aplikace tepla mohou rozšířit uvolňování spouštěcích bodů, které se běžně vyskytují při bočním připevnění levátorů k obloukové čáře., Spouštěcí body představují zvýšení tónu svalů po chronické napětí nebo únavy, které mohou být self-zdrojem bolesti prostřednictvím místní uvolňování kyseliny mléčné nebo jiných škodlivých látek. Léčba spouštěcích bodů obvykle zahrnuje hyperstimulační analgezii, jako je úsek, lokální injekce anestetik, transkutánní elektrická stimulace (TENS) a akupunktura. Všechny tyto léčby působí jako proti dráždivé látky, které mění centrální bránu nebo prahovou kontrolu a vedou k prodloužené reakci.,

účinek injekčního lokálního anestetika má účinek blokování centrální odpovědi.10 injekce spouštěcího bodu spolu s následnou masáží lze aplikovat na obtížné případy, které nereagují na jednoduchou masáž a teplo a obvykle se provádějí transvaginálně. Pokud je aktivační bod injekce byla úspěšná, pak se masáž stává bezbolestné, a série obvykle 3 trigger point injekce může být podáván 2-3 dny od sebe prodloužit analgetické reakce.,

Léčba svalové relaxanty, převážně diazepam (2-10 mg BID – QID), může pomoci kontrolovat akutní bolest, křeče, a udržovat přiměřenou úroveň svalové relaxace, aby bylo možné pokračovat s biofeedback nebo masáž. Lidokain 5% opravy byly použity jako lokální terapie pro chronické nižší bolesti zad, a 5% masti byly rovněž použity pro aplikace na vulvy,11, a anecdotally, na poševní apex pro bolestivých syndromů. V addtion byly použity 2% masti pro aplikaci na uretrální meatus pro bolest nebo před pohlavním stykem.,

elektrická neuromodulace

neuromodulace je definována jako jakýkoli proces léčby, který mění funkci nervového systému, a tím sekundárně mění koncový orgán. Neuromodulace se používá po celá desetiletí ve formě biofeedbacku, farmakoterapie a fyzikální terapie. Neurostimulační zařízení zahrnují mimo jiné akupunkturu, stimulaci sakrálního nervu a stimulaci pudendálního nervu.,

navrhované akce sakrální nervová stimulace (SNS) pro žáruvzdorné urgentní inkontinence, urgence a frekvence, zahrnuje inhibice senzorických aferentních a spinální traktu interneurony podílející se na spinální segmentální reflexy, stejně jako usnadnění vyprazdňování potlačením hlídání reflex v případech idiopatické retence moči.Předpokládá se, že 12 pudendálních nervových aferentů má důležitou inhibiční roli na uvolňujícím reflexu., Přestože mapování studie ukázaly, S2 nosit téměř dvakrát tolik stydké aferentních než S3, S3 stimulace způsobit menší motorické eferentní stimulace dolních končetin. Nicméně v 7-18% stydké aferentní distribuce může být chybějící z S3 a omezuje se na jiný kořen (S2) celkem 13, což vede k potenciální nedostatek reakci na malý, ale diskrétní, procento případů.

The SNS device most commonly used by urologists is InterStim® manufactured by Medtronic, Minneapolis, MN (see figure 3)., Zkušební stimulační test se provádí zpočátku jako ambulantní postup. Pomocí skiaskopickým naváděním, perkutánní vést je umístěn v S3 sakrální foramen stimulovat S3 nervu a je připojen k externí generátor připomínající pager. Umístění je ověřena na operačním sále s níže hýždě a/nebo tahání pocit v genitáliích. Pokud se pacient prokáže alespoň 50% zlepšení příznaků po 1-2 týden zkušební doba, dočasné vedení je nahrazen stálou vnitřní pulzní generátor, který je implantován v horní půlce., Je schválen FDA pro použití v refrakterní močové frekvenci a naléhavosti a urgentní inkontinenci, stejně jako idiopatická neobstruktivní retence moči. Přibližně 60-70% pacientů „absolvuje“ od první do druhé fáze a v posledních sedmi letech bylo umístěno několik tisíc zařízení.

v původní vícestředové studii ve Spojených státech utrpělo 14 64% pacientů s vyšším než 50% snížením jejich příznaků. Přerušení mělo za následek návrat k výchozí hodnotě příznaků., Přibližně 50% počátečních nereagujících bude reagovat na“ záchranný “ druhý pokus o umístění olova. V původní sérii byla migrace olova u osob s trvalými zařízeními 8, 4% a infekce ran byla 6%. Původní série však zahrnovala formální řez až do kříže, kde bylo vedení přišito k sakrálnímu periostu. Perkutánní umístění olova a podkožní umístění generátoru minimalizují riziko infekce a snižují morbidní chirurgickou revizi.,

Několik studií SNS a IC/pánevní bolesti u pacientů prokázaly významné snížení vizuálních analogových škál bolesti, snížení močových frequency15-18, snížení závažnosti a trvání bolesti, zlepšení skóre kvality života a snižuje nutkání fekální inkontinence.19 V další studii Everaert20 pacientů s refrakterní pánevní bolesti zacházet s SNS, 60% šel na trvalé impulsní generátor implantace, a všichni pacienti by měli >50% trvalého snížení bolesti na 36 měsíců sledování., Nicméně, když pánevní bolest byla jediným léčebným cílem SNS, výsledky nebyly tak úspěšné.21

transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS) zahrnuje umístění dvou elektrod suprapubicky asi 10-15 cm od sebe. Stimulace se podává s maximální tolerovatelnou intenzitou až 2 hodiny dvakrát denně. To je věřil, inhibovat kontrakci detruzoru tím, že ovlivňuje přední kožní větev iliohypogastrický nerv, nebo tím, že inhibuje pánevní splanchnické aference, že připojit se k nižší hypogastric plexus.,22 i když je snadno použitelný, existují protichůdné údaje o tom, zda má za následek prokazatelné urodynamické změny, a musí být používán po dlouhou dobu.

přímá stimulace pudendálního nervu je další novou alternativní možností. Na Bion® (nabíjecí) microstimulator zařízení, od Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, je implantovány perkutánně vedle pudendálními nervy v Alcock kanálu. Pro měření citlivosti se provádí perkutánní screeningový test., Pozitivní test bude mít za následek více než 50% zvýšení objemu močového měchýře při první nedobrovolné kontrakci detruzoru nebo maximální kapacitě močového měchýře. Po implantaci trvalého bezdrátového zařízení je naprogramován pomocí radiofrekvenčních telemetrických signálů. Vnitřní lithiová baterie se denně dobíjí, zatímco pacient sedí na speciálně navržené sedačce poháněné zásuvkou. Stále ve zkušební fázi, časné výsledky 6 měsíců odhalily větší než 50% snížení denních epizod inkontinence a zvýšení objemu a kapacity močového měchýře.,23

neuromodulace s SNS je v současné době považována za standard léčby péče pro lékařsky refrakterní naléhavost/frekvenci a urgentní inkontinenci a idiopatickou retenci moči. Následné analýzy a větší studie jsou potřebné k zajištění dlouhodobé účinnosti obou SNS a Bion, nicméně tyto technologie představují vážné, životaschopný a perspektivní možnosti pro žáruvzdorné mikční dysfunkce — s nebo bez souběžné PFD nebo pánevní bolest.,

dysfunkce pánevního dna, spojená s pánevní bolestí nebo uvolňující dysfunkcí, představuje entitu klinického onemocnění, která teprve nedávno získala širší uznání. Zapojení více specializací je důležité pro optimální přístup zaměřený na pacienta. Novější léčba zálohy jsou k dispozici pro pacienty s více refrakterní symptomů, ale většina pacientů bude reagovat příznivě na méně invazivní, zjednodušený protokol (viz Tabulka 3) autoři byli využitím.

• 1. Mathias SD, Kuppermann M, a Liberman RF., Chronická pánevní bolest: prevalence, kvalita života související se zdravím a ekonomické korelace. Obstet Gynecol. 1996. 87: 321-7
• 2. Reiter RC. Profil žen s chronickou pánevní bolestí. Clinton Gynecol. 1990. 33:130-6.
• 3. McNaughton Collins M, Stafford RS, et al. Jak častá je prostatitida? Národní průzkum návštěv lékaře. J Urol. 1998. 159: 1224-8.
• 4. Messelink EJ. Hyperaktivní močový měchýř a role svalů pánevního dna. BJU Int. 1999. 83: 31-5.
• 5. Howard FM. Syndrom Bolesti Pánevního Dna. In: Howard FM, ed. Pánevní Bolest., Diagnostika a řízení. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp429-32.
• 6. Zermann DH, Ishigooka M, Doggweiler R, et al. Chronická prostatitida: syndrom myofasciální bolesti? Infikovat Urol. 1999. 12:84-6.
• 7. Perry, CP. Somatické Doporučení. In: Howard FM, ed. Pánevní Bolest. Diagnostika a řízení. Lippincott W&W. Philadelphia. 2000. pp 485-9.
• 8. Wein AJ a hanno PM. Cíle pro léčbu bolestivého močového měchýře. Urologie. 2002. 59 Suppl. 5A: 68-73.
• 9. Rovner E, Propert KJ, Brensinger C, et al., Studijní skupina databáze intersticiální cystitidy: léčba používaná u žen s intersticiální cystitidou: studijní zkušenost s databází intersticiální cystitidy. Urologie. 2000. 56:940-5.
• 10. Slocumb JC. Operační řízení chronické bolesti břicha. Clinton Gynecol. 1990. 33:196-204.
• 11. Zolnoun DA, Hartmann KE a Steege JF. Přes noc 5% lidokain mast pro léčení vulvy vestibulitida. Obstet Gynecol. 2003. 102:84-7.
• 12. Leng WW, kancléř MB. Jak funguje neuromodulace stimulace sakrálního nervu. Urol Clin N Am. 2005. 35:11-8.
• 13., Huang JC, Deletis V, Vodusek DB, et al. Zachování pudendálních aferentů v sakrálních rhizotomiích. Neurochirurgie. 1997. 41: 411-5
• 14. Medtronic neurologic, Minneapolis, MN. Údaje předložené FDA 1998.
• 15. Comiter CV. Sakrální neuromodulace pro symptomatickou léčbu refrakterní intersticiální cystitidy: prospektivní studie. J Urol. 2003. 169:1369-73.
• 16. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al. Perkutánní neuromodulace kořene sakrálního nervu pro neřešitelnou intersticiální cystitidu. J Urol. 2001. 165:884-6.
• 17. Peters KM, Carey JM, a Konstandt DB., Sakrální neuromodulace pro léčbu refrakterní intersticiální cystitidy: výsledky založené na technice. Int Urogynecol J Pánevní Dno Nefunkční. 2003. 14:223-8.
• 18. Siegel s, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Stimulace sakrálního nervu u pacientů s chronickou neřešitelnou pánevní bolestí. J Urol. 2001. 166:1742-5.
• 19. Pettit PD, Thompson JR, a Chen AH. Sakrální neuromodulace: nové aplikace při léčbě dysfunkce ženského pánevního dna. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002. 14:521-5.
• 20. Everaert K, Kerckhaert W, Caluwaerts H, et al., Prospektivní randomizovaná studie porovnávající 1-fázi, s 2-fázi implantace pulzního generátoru u pacientů s pánevního dna dysfunkce vybrané pro sakrální nervová stimulace. Eur Urol. 2004. 45:649-54.
• 21. Paszkiewicz EJ, Siegel SW, Kirkpatrick C, et al. Stimulace sakrálního nervu u pacientů s chronickou, neřešitelnou pánevní bolestí. Urologie. 2001. 57(6 Suppl 1): 124
• 22. Van Balken MR, Vergunst H, a Bemelmans BLH. Použití elektrických zařízení pro léčbu dysfunkce močového měchýře: přehled metod. J Urol. 2004. 172:846-51.
• 23. Bosch R, Groen J., Léčba refrakterní nutkání inkontinence moči pomocí nové miniinvazivní implantabilní pudendálními nervy ministimulator. J Urol. 2004. 171:130. Abstrakt 488.
• 24. Bø k. trénink svalů pánevního dna je účinný při léčbě ženské stresové močové inkontinence, ale jak to funguje? Int Urogynecol J. 2004. 15:76-84.