Digoxin overdose

Also known as: Cardiac glycoside toxicity, digoxin toxicity, digoxin poisoning

Description of the problem

Digoxin is commonly used for the treatment of atrial fibrillation, especially with co-existing congestive heart failure. Cardiac glycosides, including digoxin, inhibit the sodium-potassium-ATPase, resulting in increased intracellular sodium and increased extracellular potassium., Zvýšený intracelulární sodík nakonec vede ke zvýšení intracelulárního vápníku a ke zvýšení inotropie. Nadměrný intracelulární vápník může vést ke zpožděným následným depolarizacím, což může vést k předčasným kontrakcím a dysrytmiím.

toxicita digoxinu se může objevit v akutním nebo chronickém prostředí. Akutní toxicita pravděpodobně povede k mladšímu jedinci po akutním předávkování. Nevolnost, zvracení, hyperkalémie a dysrytmie jsou časté., Chronická toxicita digoxinu často vyskytuje u starších pacientů v důsledku snížené clearance digoxinu, vzhledem ke snižující se funkci ledvin nebo lékových interakcí. Nevolnost, malátnost a slabost jsou častými nálezy chronické toxicity digoxinu.

Akutní toxicita digoxinu se významně liší od chronické toxicity digoxinu Akutní toxicita digoxinu pravděpodobně způsobí gastrointestinální příznaky, jako je anorexie, nevolnost, zvracení a bolest břicha. Vizuální změny, včetně změny barevného vidění, jsou dobře popsány. Hyperkalémie je běžně pozorována a je prognostická (viz níže).,

chronická toxicita je naproti tomu těžší diagnostikovat a má zákeřnější nástup příznaků. Gastrointestinální příznaky mohou být méně výrazné než u akutní toxicity. Neurologické projevy, jako je letargie, únava, zmatenost a slabost, jsou běžné. Lze pozorovat hyperkalémii nebo hypokalémii.

klíčové body řízení

klíčové body řízení jsou následující: 1) Posouzení a stabilizace dýchacích cest, dýchání a cirkulace. 2) Zjistěte, zda existují nějaké indikace pro podávání fragmentů digoxin immune Fab., 3) podávejte odpovídající dávku fragmentů Fab, jak je uvedeno.

nouzové řízení

určitě by měl mít každý pacient s nechráněnými dýchacími cestami pokročilá opatření dýchacích cest, včetně endotracheální intubace. Pokud je přítomna hyperkalémie nebo život ohrožující dysrytmie, měl by pacient dostat fragmenty digoxinu imunní Fab.

kontrolní body nesmí být vynechány

získat koncentraci draslíku v séru.

získejte elektrokardiogram olova 12.

Monitor pro příznaky hypoperfúze koncových orgánů, včetně přiměřenosti mentace a renální perfúze.,

podávejte fragmenty digoxin immune Fab, jak je uvedeno.

diagnóza

diagnóza toxicity digoxinu je primárně klinická diagnóza založená na symptomech, stejně jako elektrokardiogram a draslík. Hladiny digoxinu lze získat, ale neměly by být jediným základem pro stanovení toxicity digoxinu.

vzhledem k úzkému terapeutickému indexu digoxinu mohou být pacienti toxičtí s terapeutickými koncentracemi digoxinu. Zvýšená koncentrace digoxinu se navíc neprojevuje na toxicitu digoxinu.

různé jiné srdeční glykosidy, včetně rostlin (e.,g., oleandr, konvalinka atd.) může způsobit toxicitu srdečních glykosidů. U těchto pacientů detekovatelné koncentraci digoxinu může pomoci potvrdit diagnózu, ale proto, že test je navržen speciálně pro měření digoxin, interpretace absolutní hodnoty úrovně není užitečné, a úroveň může být použita pouze pro potvrzení expozice, ani posoudit míru expozice.

Free koncentrace digoxinu mohou být získány chcete-li pomoci rozlišit mezi endogenní digoxin-jako látky, stejně jako měření cirkulující koncentrace digoxinu po antidotní terapie.,

normální laboratorní hodnoty

terapeutická koncentrace digoxinu v séru by měla být 0, 8-2, 0 ng/ml.

normální koncentrace draslíku v séru by měla být 3, 5-5 mEq/L.

Jak mohu vědět, že to má pacient?

souhvězdí gastrointestinální příznaky, spolu s hyperkalémie a ekg prokazující, AV bloky, bradykardie nebo komorové arytmie, spolu s koncentraci digoxinu v horní limit normální nebo zvýšené koncentraci digoxinu by měl lékař podezření na akutní toxicity digoxinu.,

zjištění slabosti a malátnosti, zejména u staršího pacienta s poruchou funkce ledvin, který je na digoxinu, by mělo způsobit podezření na chronickou toxicitu digoxinu.

diferenciální diagnostika

hyperkalémie je nejčastěji pozorována při selhání ledvin nebo exogenně podávaném draslíku. Jiné léky mohou občas způsobit hyperkalémii, stejně jako některé endokrinní poruchy.

bradykardie nebo poruchy vedení lze pozorovat u jiných léků, včetně beta blokátorů a blokátorů vápníkových kanálů., Základní srdeční onemocnění, včetně akutní ischémie, může jistě představovat akutní poruchy vedení a nevolnost.

u Některých pacientů, včetně novorozenců, těhotných žen a pacientů s renálním selháním, subarachnoidální krvácení, selhání jater, a akromegalie, mohou mít endogenní digoxin-jako látky, což způsobuje falešně zvýšené koncentrace digoxinu.

potvrzující testy

lze získat koncentraci digoxinu v séru, která pomůže potvrdit expozici digoxinu. Je důležité si uvědomit, že zvýšená koncentrace digoxinu neznamená toxicitu digoxinu., Podobně může být pacient toxický ze srdečního glykosidu, zatímco má terapeutickou koncentraci digoxinu.

specifická léčba

první prioritou léčby je zajistit, aby pacient měl odpovídající dýchací cesty a dýchání. Pacienti, kteří jsou bradykardičtí, mohou dostávat atropin 0, 5 mg IV, i když jakákoli odpověď je pravděpodobně přechodná a minimální.

pacienti by měli být hodnoceni pro podávání Fab fragmentů (protilátek) specifických pro digoxin. Pacienti, kteří jsou hyperkalemičtí nebo mají život ohrožující dysrytmie, by měli dostávat digoxinové imunitní Fab fragmenty.,

hyperkalémie vyvolaná srdečními glykosidy by měla být léčena Fab fragmenty specifickými pro digoxin. Tyto protilátky účinně snižují hyperkalemii v důsledku srdečních glykosidů. Pacienti se základní renální dysfunkcí, kteří jsou hyperkalemičtí z jejich základního selhání ledvin, však mohou potřebovat tradiční léčbu hyperkalémie. Pokud se však předpokládá, že hyperkalémie je způsobena srdečním glykosidem, včetně digoxinu, primární léčbou jsou jednoduše protilátky specifické pro digoxin.,

podávání vápníku k léčbě hyperkalémie vyvolané digoxinem bylo tradičně kontraindikováno. Novější data to zpochybnila. Vzhledem k tomu, že léčba hyperkalémie jinými látkami než fragmenty digoxinu imunitními Fab nesnižuje úmrtnost, je nejbezpečnější i nadále se vyhýbat vápníku v případech uznávané hyperkalémie vyvolané digoxinem.

je třeba poznamenat, že digoxin není účinně odstraněn technikami extrakorporální eliminace, včetně hemodialýzy.,

léky a dávky

rozhodnutí o léčbě pacienta otráveného srdečními glykosidy by mělo být založeno na přítomnosti hyperkalémie nebo život ohrožujících dysrytmií.

pro akutní toxicitu s neznámou koncentrací digoxinu a požitým neznámým množstvím lze empiricky podávat 10 lahviček pro dospělé nebo 5 lahviček pro děti. U chronické toxicity budou tyto dávky pravděpodobně nadhodnoceny množstvím potřebného fragmentu digoxin immune Fab. Jedna lahvička imunitních fragmentů digoxinu se váže na 0,5 mg digoxinu.,

Pokud je známa koncentrace digoxinu a pacient požil digoxin, lze použít následující vzorec: počet lahviček = (koncentrace digoxinu v séru) x (hmotnost pacienta v kilogramech) / 100. Hmotnost pacienta by měla být v kilogramech a koncentrace digoxinu by měla být v ng/ml. V případech chronické toxicity bez zjevné hemodynamické nestability lze uvažovat o“ částečném zvratu“, při kterém se podává polovina vypočtené reverzní dávky.,

Pro akutní požití, pokud množství digoxinu je známo, množství lahviček být podáván = (množství digoxinu požití v mg) / (0.5)

Refrakterní případy,

Pacienti se selháním ledvin mohou mít opakování jejich příznaky po digoxinu molekuly se oddělí od Fab fragmenty. Tato disociace může nastat několik dní po počáteční léčbě a měla by být ošetřena dalšími fragmenty Fab.,

Onemocnění, monitorování, sledování a dispozice

Očekávaná odpověď na léčbu

Po podání digoxinu imunitní Fab fragmenty, žádné hyperkalémie v důsledku srdeční glykosid toxicity by se měla zlepšit. Kromě toho by se dysrytmie měla během následující půl hodiny opravit.

alternativní diagnóza

pokud byla podána odpovídající dávka fragmentů Digoxin immune Fab a nedochází ke změně hemodynamiky, je třeba zvážit hledání alternativních etiologií.,

sledování

pacienti by měli mít pozorované elektrolyty a elektrokardiogram. Měření koncentrací digoxinu je nespolehlivé po podání fragmentů digoxin immune Fab.

patofyziologie

Digoxin, stejně jako jiné srdeční glykosidy, inhibuje ATPázu sodíku a draslíku. Tato inhibice vede ke zvýšení extracelulárního draslíku a zvýšení intracelulárního sodíku. Zvýšený intracelulární sodík vede ke zvýšení intracelulárního vápníku přes výměník sodíku / vápníku., Zvýšená intracelulární vápník je zodpovědný za zvýšení inotropie v terapeutických dávkách, a pro větší po-depolarizations a arytmie na toxické dávkování.

Epidemiologie

V roce 1780, náprstník rostlin (z nichž digoxinu je odvozen), byl použit v léčbě srdečního selhání. Nadále se používá o více než 230 let později k léčbě fibrilace síní, zejména pokud existuje souběžné městnavé srdeční selhání nebo dysfunkce levé komory., V posledních letech se počet pacientů přijatých s digoxinem toxicita zůstala stabilní, i když použití digoxinu imunitní Fab fragmenty zvýšil.

prognóza

prognóza akutní toxicity digoxinu přímo koreluje s úmrtností. Bez digoxin imunitní Fab fragmenty, draslíku úroveň vyšší než 5 mmol/L je spojena s 50% úmrtnosti, zatímco hladina draslíku větší než 5,5 mmol/L je spojena se 100% úmrtnost.

zvláštní úvahy pro ošetřovatele a příbuzné zdravotníky.

N / a

jaké jsou důkazy?,

Eicchorn, EJ, Gheorghidae, m.“Digoxin“. Prog Cardiovasc Dis.. svazek. 44. 2002. s. 251-66.

Hussain, z, Swindle, J, Hauptman, PJ. „Digoxin použití a digoxin toxicita v post-DIG zkušební době“. J Karta Selhat.. svazek. 12. 2006. s. 343-6.

patofyziologie

Smith, TW. „Digoxin. Mechanismy působení a klinické použití“. N Engl J Med.. svazek. 318. 1988. s. 358-65.

Matthews, GG. Buněčná fyziologie nervů a svalů. 1998.

klinická prezentace

Ma, G, Brady, WJ, Pollack, m. „elektrokardiografické projevy: toxicita digitalisu“. J Emerg Med. svazek., 20. 2001. pp. 145-52.

Lip, GYH, Metcalfe, MJ, Dunn, FG. „Diagnosis and treatment of digoxin toxicity”. Postgrad Med J.. vol. 69. 1993. pp. 337-9.

Dasgupta, A. „Endogenous and exogenous digoxin-like immunoreactive substances”. Am J Clin Pathol.. vol. 118. 2002. pp. 132-40.

TREATMENT

Antman, EM, Wenger, TL, Butler, VP. „Treatment of 150 cases of life-threatening digitalis intoxication with digoxin-specific Fab antibody fragments: final report of a multicenter study”. Circulation. vol. 81. 1990. pp. 1744-52.

Hauptman, PJ, Kelly, RA. „Digoxin”. Circulation.,. svazek. 99. 1999. s. 1265-70.

Levine, M, Nikkanen, H, Pallin, DJ. „Účinky intravenózního vápníku u pacientů s digoxinovou toxicitou“. J Emerg Med. 2009; 5.února.

Smith, TW. „Nové pokroky v hodnocení a léčbě toxicity digitalis“. J Clin Pharmacol.. svazek. 25. 1985. s. 522-8.