přístup k léčbě různých kardiovaskulárních poruch prošlo pozoruhodnou změnou v průběhu posledních dvou desetiletí. Použití obou perkutánní intervence u pacientů s akutním infarktem myokardu a automatické implantabilní cardiodefibrillators u pacientů s ventrikulární arytmie představují důležité příklady., Kardiologická komunita je v současné době v procesu další sady změn v léčbě fibrilace síní (AF). V tomto článku autoři diskutují o nedávných studiích, které zpochybnily a změnily způsob léčby AF. Autoři se zabývají jak příznaky, tak riziky spojenými s AF, jakož i možnostmi léčby zaměřenými na snížení těchto rizik. Nakonec autoři přezkoumají omezení současných studií a podívají se na budoucnost AF, aby pomohli posoudit možnost dalšího posunu paradigmatu.

AF je nejčastější arytmií v USA,1 postihující více než 2.,2 miliony Američanů, s vyšším sklonem u starších osob. Jedno procento pacientů starších 60 let trpí AF. Počet se zvyšuje na 5% u pacientů starších 70 let a stále roste s rostoucím věkem.2 Jak generace baby boomer stárne, počet případů AF v USA v příštím desetiletí poroste na více než 4 miliony.3 morbidita a mortalita jsou hlavním problémem, protože tito pacienti mají čtyř – až pětinásobně zvýšené riziko mrtvice.4-6 stále stárnoucí populace bude potřebovat a požadovat lepší terapii pro AF.,

Sazba Versus Rytmus

Existují dva základní přístupy k řízení AF:

  • obnovení a udržení sinusového rytmu (kontrola rytmu); a
  • kontrole komorové frekvence s atrioventrikulární uzel blokátory (rate control).

historicky byl AF léčen regulací rychlosti. Příchod kardioverze a antiarytmických léků vedl k preferenci obnovení sinusového rytmu. Výhody sinusového rytmu zahrnovaly klesající příznaky, zlepšený srdeční výkon a cvičební kapacitu a snížené riziko mrtvice.,7,8 nedávné studie porovnaly výsledky u pacientů užívajících kontrolu rytmu s pacienty používajícími kontrolu rychlosti.9-13 žádná z těchto studií neprokázala přínos pro kontrolu rytmu. Ve skutečnosti někteří prokázali lepší výsledky s regulací sazeb. Autoři se zaměří na největší z těchto studií, následnou studii fibrilace síní o řízení rytmu (AFFIRM) a její dopad na léčbu AF.

POTVRDIT studie byla randomizovaná multicentrická studie, porovnávající rychlost versus kontrola rytmu u pacientů s AF a vysoké riziko mozkové mrtvice nebo smrti., Primárním konečným bodem byla celková úmrtnost. Do studie bylo zařazeno celkem 4 060 pacientů. Rytmus ovládání pacienti byli léčeni anti-arytmické léky vybrán z následujícího seznamu: amiodaron, sotalol, propafenon, flekainid, chinidin, moricizine, disopyramid, prokainamid, dofetilid. Léčebný režim byl ponechán na uvážení ošetřujícího lékaře, který by mohl také použít výše uvedené léky v kombinaci. Byla zavedena omezení pro použití léků třídy 1 u pacientů se známým srdečním onemocněním.,

Kurz ovládání pacienti byli léčeni schválený seznam léků, které zahrnovaly: ╬▓-blokátory, blokátory kalciových kanálů (verapamil a diltiazem), digoxin. Tyto léky mohou být také použity v kombinaci. Cíl kontroly rychlosti požadoval klidovou srdeční frekvenci nižší než 80 tepů / min (BPM) a šestiminutovou srdeční frekvenci nižší než 110bpm.

Tam bylo 356 úmrtí mezi pacienty přiřazené k ovládání rytmus terapie a 310 úmrtí mezi těmi, přiřazené k ovládání rychlosti terapie (p=0.06), což ukazuje na trend směrem ke zvýšené úmrtnosti v rytmu skupiny., Více pacientů ve skupině pro kontrolu rytmu než ve skupině pro kontrolu rychlosti bylo hospitalizováno a ve skupině pro kontrolu rytmu bylo více nežádoucích účinků na léky. Studie dospěla k závěru, že strategie kontroly rytmu v AF nenabídla žádnou výhodu přežití oproti strategii kontroly rychlosti. To pokračovalo k podpoře výhod kontroly rychlosti jako přístupu k léčbě s nižším rizikem, aby se zabránilo možným vedlejším účinkům antiarytmických léků.13

účinek AFFIRM a další nedávné studie na kardiologické komunitě byly rozšířené., Jedna studie ukázala 32% pokles kardioverzí prováděných ve dvou místních nemocnicích v 21měsíčním období po zveřejnění výsledků potvrzení. To se shodovalo s 33% zvýšením atrioventrikulárních vazeb ve stejném časovém období.14 Tyto studie způsobily posun v paradigmatu léčby AF, k závěru, že rychlost řízení je stejně dobré, ne-li lepší než rytmus ovládání.

╬ ▓ -blokátory byly léky na kontrolu rychlosti, které byly nejlépe tolerovány, což vedlo k nejmenšímu přerušení léčby., To je v souladu s obecným pochopením rizika a přínosu těchto léků. Vysoké procento pacientů s Af má v anamnéze ischemickou chorobu srdeční (CAD), hypertenzi nebo kardiomyopatii (CMP), všechny stavy, při kterých bylo prokázáno, že ╬ ▓ – blokátory zvyšují přežití. Další označení používané pro sazbu controlÔÇöincluding blokátory kalciových kanálů, digoxin, amiodaron a další anti-arrhythmicsÔÇöhave bylo prokázáno, že ve skutečnosti zvýšit úmrtnost v některých chorobných stavů., ╬ ▓- blokáda pro kontrolu rychlosti intravenózním esmololem nebo metoprololem byla také prokázána jako stejně účinná pro jiné třídy farmakologických činidel (viz tabulka 1).

potvrzují také potřebu antikoagulace u pacientů s AF navzdory použitému typu léčby. Velký podíl ischemické tahy (113 157), došlo u pacientů, u kterých antikoagulační byla zastavena (na základě obnovena normální sinusový rytmus) a kdo měl subterapeutické mezinárodní normalizovaný poměr.,13

antitrombotická terapie

přínos antikoagulace u pacientů s AF je dobře zdokumentován, přičemž warfarin je v současné době nejvýhodnější léčbou.15 ačkoli antikoagulace v Af samotným aspirinem poskytuje 21% snížení rizika mrtvice oproti placebu, warfarin poskytuje další 36% snížení rizika ve srovnání metaanalýzy.15 bez ohledu na strategii používanou k léčbě AF je nutné používat antikoagulaci ve středně až vysoce rizikových skupinách (viz tabulka 2).,Hlavní nevýhodou použití warfarinu je obtížnost sledování a udržování terapeutických hladin, což činí alternativy terapie vysoce žádoucí.16-18 novější studie se nyní zabývají perorálními protidestičkovými a antitrombinovými terapiemi jako alternativami k warfarinu.

přípravek Clopidogrel-Aspirin Fibrilace Síní (CLAAF) řízení, byl v malé studii (30 pacientů) srovnávající klopidogrel (Plavix) a aspirin, warfarin sám v low-riziko AF group. Oba byli stejně ochranní proti tromboembolismu. Léčba klopidogrelem by byla velmi žádoucí vzhledem k tomu, že monitorování není nutné., Je také široce používán a má dobře zdokumentovaný bezpečnostní profil. Bohužel, větší studie, Studie fibrilace síní klopidogrel s irbesartanem pro prevenci vaskulárních příhod (aktivní), byla nedávno zastavena sekundární ke zvýšeným událostem v rameni studie klopidogrel/aspirin.

zprávy o neuspokojivých nálezech v ACTIVE jistě upozorňují na vyšetřování při pohledu na novou třídu perorálních antikoagulancií, přímých inhibitorů trombinu. Tyto léky také těží z konzistentních terapeutických hladin bez nutnosti dalšího sledování., První lék, který má být studován v této skupině, je ximelagatran. Profylaxe mrtvice pomocí perorálního inhibitoru trombinu ve studii fibrilace síní (SPORTIF) V porovnávala ximelagatran s kumadinem pomocí dvojitě slepého protokolu. Studie zahrnovala 3 922 pacientů a nezjistila žádný významný rozdíl mezi mrtvicí nebo mortalitou mezi oběma studovanými skupinami. To také mělo za následek nižší celkový výskyt krvácení (37% versus 47% za rok; 95% interval spolehlivosti (CI): -14% -6.0% za rok; p<0.001).,

hladiny alaninaminotransferázy v séru se však zvýšily na více než trojnásobek horní hranice normálu u 6% pacientů léčených ximelagatranem. Tyto hladiny obvykle klesaly, zda léčba pokračovala nebo ne. Dvě úmrtí však byla přičítána smrtelnému onemocnění jater. Jaterní komplikace u přípravku SPORTIF v budou vyžadovat další testování k určení bezpečnosti přípravku ximelagartan.19 Další studie zkoumající novější přímé inhibitory trombinu jsou v různých fázích plánování.,

aktuální doporučení pro léčbu Af vyžadují chronickou antikoagulaci u pacientů se středním až vysokým rizikem mrtvice. Některé populace jsou však vystaveny většímu riziku krvácení, což ztěžuje antikoagulaci.20-22 u těchto jedinců jsou hodnoceny a testovány další terapeutické možnosti. Jedním z takových způsobů léčby je resekce nebo okluze atriální přílohy.

Af vytváří poněkud nízké průtokové prostředí předurčené k tvorbě sraženin.,23 Studie ukázaly, že více než 90% všech trombů u pacientů s non-revmatické AF, které tvoří v levé síni pochází z ouška levé síně (LAA).24-26 chirurgická resekce LAA má dlouhou klinickou historii a je považována za účinnou při snižování mozkových cévních příhod u pacientů s AF.24,27,28

Novější perkutánně dodané zařízení, jako jsou Hlídače (Atritech), jsou ve studiích k určení jejich bezpečnost a účinnost v prevenci cévní mozkové příhody. Tato zařízení jsou umístěna v LAA transeptálním přístupem u pacientů, kteří nejsou vhodní pro antikoagulační terapii., Skládají se z self-rozšiřující nitinol klec pokryté s rozšířenou mesh materiál, který účinně uzavírá průtok krve do zbývající části LAA. Počáteční studie jsou slibné, ale jsou zapotřebí další studie.29,30

diskuse

nálezy v AFFIRMU a dalších nedávných studiích dramaticky změnily přístup kardiologické komunity k AF. Řízení sazeb bylo rychle přijato jako cíl v terapii AF v mnoha centrech po celých USA. Existují však omezení zjištění v potvrzení.

AFFIRM byl založen na intent-to-treat designu., Jedná se o ideální studijní protokol pro posouzení léčebných režimů, ale neodpovídá na otázku, zda je sinusový rytmus lepší než kontrola rychlosti, když je dosaženo cíle terapie.

Mnoho předmětů v rytmu rameno POTVRDIT soud pokračoval mít AF, zatímco členové sazba kontrolní skupiny došlo spontánní sinusový rytmus s jeho předpokládané výhody. Podobné zkušenosti byly pozorovány v jiných studiích AF. V rameni kontroly rychlosti AFFIRM dosáhlo 35% pacientů spontánně sinusového rytmu do pátého roku., Devět až deset procent pacientů, v rychlost ovládání skupiny tří menších studií (Strategie Léčby Fibrilace Síní (STAF), Míra Kontroly versus Elektrické Kardioverzi (ZÁVOD) a Farmakologické Intervence v Fibrilace Síní (PIAF) studií), také se vrátil zpět na sinusový rytmus spontánně.

pokud jde o pacienty v rameni kontroly rytmu stejných studií, 63% A 56% pacientů s AFFIRM a PIAF bylo v sinusovém rytmu, zatímco pouze 38% pacientů se STAF a Rasa bylo v sinusu.,9,31

Když byly analyzovány údaje o potvrzení, aby se vyhodnotily přínosy sinusového rytmu, bylo zjištěno, že je nezávislým prediktorem přežití. Pacientů na sinusový rytmus byla téměř poloviční pravděpodobnost, že zemřou, ve srovnání s těmi, s AF (upravený poměr rizika: 0.53; 99% CI: 0.39-0.72; p<0.0001).To byl podobný ve prospěch warfarinu terapie (upravený poměr rizika: 0.50; 99% CI: 0,37 až 0.69; p<0.0001).32 mortalita přínos sinusového rytmu byl také prokázán v jiných studiích.,33,34

potvrzení nenalezlo významné zvýšení úmrtnosti v rameni kontroly rytmu, ale identifikovalo trend. Tento trend byl přičítán použití antiarytmických léků. Navazující analýzy POTVRZUJÍ údaje liboval zvýšené úmrtnosti spojené s anti-arytmické použití (upravený poměr rizika: 1.49; 99% CI: 1.11-2.01; p=0.0005).32 když byly spojeny antiarytmické účinky léků a sinusový rytmus, byla úmrtnost sinusového rytmu negována. Mortální účinky antiarytmických léků byly také pozorovány v jiných studiích.,35-38 nejžádanější přístup k léčbě AF v budoucnu se pokusí dosáhnout úmrtnosti a subjektivních přínosů sinusového rytmu bez rizika úmrtnosti antiarytmických léků. Léčba by také musela být schopna oslovit nejzávažněji postižené pacienty. Některé v současné době dostupné léčebné přístupy se pokoušejí „vyléčit“ prostředky a postupy. Patří sem nové stimulační protokoly, chirurgické zákroky a perkutánní intervence.

dalším omezením AFFIRMU byla populace studie., Vyšetřovatelé uznali, že jejich studijní populace nemusela dostatečně posoudit populaci se závažnými příznaky. Místní vyšetřovatelé možná nechtěli omezit možnosti léčby u vysoce symptomatických subjektů. Tato skupina pacientů je nejtěžší k léčbě a tvoří přibližně jednu třetinu pacientů s AF.39

implantace zařízení zaměřená na léčbu AF se zaměřila na terapie stimulace síní a fibrilační defibrilační zařízení k dosažení a udržení sinusového rytmu.,Zařízení pro stimulaci síní se pokoušejí inhibovat AF snížením doby aktivace síní, vyhýbáním se bradykardii a omezením možnosti mimoděložních síňových úderů. Studie probíhají, ale neexistuje jasná indikace pro stimulační režimy, které by pomohly předcházet AF.40

zařízení, která fungují jako atriální defibrilátory, jsou také testována. Tato zařízení snímají AF a defibrilují rytmus. Defibrilace může být automatická událost nebo v závislosti na preferenci uživatele naprogramovaná událost., Defibrilátory síní mají vysokou úspěšnost pro ukončení AF, ale potřeba opakovaných šoků a výsledné nepohodlí pacienta byla pro většinu pacientů nesnesitelná.41

slibnější přístup k obnovení sinusového rytmu je postup, který se pokouší ukončit obvody, které umožňují zahájení a šíření AF. Cox Maze je chirurgický zákrok, který byl velmi efektivní při odstraňování AF s použitím transmurální chirurgické řezy, které produkují linky elektrická izolace v atriu přerušit vzniku a šíření AF., Postup Cox Maze III se provádí od roku 1988, což vede k dlouhodobému vyléčení AF u více než 90% pacientů bez použití antiarytmických léků.42,43 Nedávné práce s radiofrekvenční a mikrovlnné energie k vytvoření izolace léze při operaci se vyrábí podobný úspěch sazby a snížení procesních časů.44,45

Postupy vyléčit AF bez nutnosti invazivní chirurgie jsou prováděny pomocí perkutánní ablace, pomocí kryoterapie, mikrovlnná trouba a radiofrekvenční energie. Zpočátku existovalo množství metod pro ablaci AF.,46dnes se rostoucí počet skupin zaměřuje na izolaci čtyř plicních žil. AF často pochází (94%) v jedné nebo více plicních žilách.47 míst mimo plicní žíly může vyvolat AF, ale to zahrnuje malou menšinu populace. Nedávné studie využívající přístup k izolaci čtyř plicních žil vedly k vyléčení (mimo chronickou lékovou terapii) přibližně 80%.48-53 léčba se zdá být trvanlivá, přičemž některé skupiny uvádějí, že pacienti jsou po téměř třech letech bez AF.,48 opakování, ke kterým dochází, se obvykle vyskytují brzy v následném sledování (prvních šest měsíců) a zřídka velmi pozdě po ablaci.54 jako úspěch perkutánní ablace AF je zájem o použití postupu jako terapie první linie v AF.55,56

souhrn

navzdory kolektivnímu úsilí kardiologické komunity je léčba AF nadále obtížným terapeutickým problémem. Autoři tohoto článku se snažili poskytnout stručné posouzení současných praktických preferencí s vhledem do možných budoucích léčebných přístupů., V současné době je kontrola rychlosti nejlepší volbou pro léčbu AF spolu s pokračující antikoagulací u pacientů se středním až vysokým rizikem mrtvice.P >