Au cours des dernières années, des avancées significatives dans le domaine des méthodes hormonales réversibles ont été réalisées afin de maximiser les avantages et de minimiser les risques.,

nous pensons qu’il est pertinent pour la pratique clinique d’examiner brièvement ici les risques vasculaires potentiels en fonction de la catégorie de migraine, avec et sans aura, et du type d’option contraceptive hormonale.

Epidémiologie de la migraine et de l’utilisation de contraceptifs hormonaux combinés (CHC)

la Migraine affecte environ 18% des femmes et 6% des hommes aux États-Unis et en Europe occidentale et sa prévalence cumulative au cours de la vie est de 43% chez les femmes et de 18% chez les hommes., C’est alors surtout un trouble féminin, qu’il est actif en particulier pendant la période fertile de la vie des femmes avec un pic de prévalence dans leurs années 20 et 30. la vie reproductive est caractérisée par la nécessité de méthodes de contraception fiables et pratiques. Parmi les différentes formes de contraceptifs disponibles, les contraceptifs hormonaux sont la méthode réversible la plus populaire, tant aux États-Unis qu’en Europe et la « pilule” est la plus utilisée., Les contraceptifs hormonaux combinés à faible dose (CHCs) sont devenus la méthode de choix et la disponibilité de nouveaux progestatifs (troisième et quatrième générations) a permis d’obtenir des avantages non contraceptifs par rapport aux progestatifs plus anciens (deuxième génération). Les CHCs sont disponibles en plusieurs schémas et voies d’administration (orale, transdermique vaginale) dans le but d’améliorer la tolérabilité, l’observance et la commodité d’utilisation. En outre, deux nouveaux CHC contenant de l’estradiol naturel (E2), au lieu de L’EE2, ont été introduits pour accroître la sécurité et des développements futurs sont en cours., Fait intéressant, de nombreuses conditions gynécologiques qui sont comorbides avec la migraine peuvent être traitées avec CHCs. Cela augmente la probabilité de leur utilisation dans la population de migraine. La prescription de CHCs peut avoir des effets différents sur la migraine avec des résultats non univoques en raison de nombreuses limitations méthodologiques (combinaisons hormonales diverses, paramètres de recherche variables, conceptions rétrospectives et/ou transversales, absence de phénotypage clair du mal de tête selon les critères IHS, durée d’observation insuffisante)., Historiquement, le contraceptif oral combiné (COC) est la catégorie la mieux étudiée chez les migraineux avec une aggravation de la migraine rapportée dans 18-50% des cas, une amélioration dans 3-35% et aucun changement dans 39-65%. Une étude transversale plus récente sur une grande population a révélé que la migraine est significativement associée à l’hypothèse COC. Cependant, en raison de la conception de l’étude, il n’est pas possible de définir une relation causale entre l’exposition et la maladie. L’analyse de l’effet différent des COC sur les deux formes de migraine a révélé que L’am s’aggrave plus (56,4%) que L’am (25,3%)., De plus, les femmes peuvent présenter une AMM pour la première fois lors de l’initiation des COC. Au cours de la dernière décennie, une « fenêtre” spécifique de vulnérabilité déclenchée par l’intervalle hormonal libre de 7 jours a été identifiée et la définition des maux de tête associés aux hormones (maux de tête induits par les hormones exogènes et maux de tête de retrait des œstrogènes) englobe plusieurs mécanismes pathophysiologiques susceptibles d’expliquer le seuil nociceptif chez la femme., Les stratégies pour réduire au minimum le retrait d’oestrogène au moment du saignement prévu ou pour stabiliser l’oestrogène circulant à la concentration inférieure incluent, respectivement, 1) pour employer L’E2 transdermique pendant l’intervalle libre de la contraception hormonale ou pour raccourcir l’intervalle de 7 à 4 et même à 2 jours; 2) pour administrer le COC de basse dose,

très récemment, Mac Gregor a examiné les effets des méthodes contraceptives actuellement disponibles dans le contexte des risques et des avantages pour les femmes souffrant de migraine et de maux de tête non migraineux et a conclu que pour la majorité des femmes souffrant de maux de tête et de migraine, le choix de la contraception est illimité. En effet, la méthode contraceptive est peu susceptible d’avoir un impact sur les maux de tête, alors que la migraine mérite un diagnostic précis et la reconnaissance de l’impact de différentes méthodes sur une telle condition.,

risques vasculaires associés au CHCs et à la migraine

L’AMM, et dans une moindre mesure également L’AMM, peut augmenter le risque vasculaire, en particulier le risque d’AVC ischémique chez les femmes plus jeunes. De plus, des preuves qui doivent être corroborées par d’autres études suggèrent une association entre L’AMM et les événements cardiaques, l’hémorragie intracérébrale, la vasculopathie rétinienne et la mortalité., Même si l’association entre la migraine et l’AVC semble indépendante d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, la présence de certains facteurs de risque, tels que le tabagisme et/ou l’utilisation de COC ou leur combinaison, augmente encore le risque. L’AMM est associée à un double risque accru d’AVC ischémique, mais le risque absolu associé à L’utilisation du CHC est très faible chez les jeunes femmes en bonne santé sans facteurs de risque supplémentaires et principalement lié à la dose d’œstrogène., Malgré les progrès considérables en termes de sécurité et de tolérabilité des CHCs chez les migraineux, leur utilisation est toujours remise en question, en particulier chez les femmes présentant des facteurs de risque supplémentaires d’AVC, notamment le tabagisme, l’hypertension, le diabète, l’hyperlipidémie et la thrombophilie, âgées de plus de 35 ans. De nouvelles preuves ont mis en garde les cliniciens sur l’utilisation de CHCs et le risque de thromboembolie veineuse (TEV) qui est susceptible de dépendre du type de progestatif et de l’œstrogénicité totale de CHCs., Même de nouvelles voies (patch trandermique et anneau vaginal) semblent être associées à un risque accru de TEV, mais les données sont contradictoires. En effet, selon une déclaration publiée très récemment, de nombreux facteurs contribuent au risque de TEV (par exemple, l’âge, la durée d’utilisation, le poids, les antécédents familiaux), ce qui rend les études épidémiologiques vulnérables aux biais et aux facteurs de confusion., En outre, le processus décisionnel devrait prendre en compte non seulement le faible risque de TEV (risque absolu selon le taux de prévalence de base entre 2 et 8 pour 10 000 utilisateurs par an) de la méthode contraceptive, mais aussi d’autres éléments tels que l’efficacité, la tolérabilité, les avantages supplémentaires pour la santé et l’acceptabilité qui doivent être discutés avec Dans tous les cas, il est essentiel de suivre les directives appropriées en évitant la prescription de CHCs aux femmes à risque élevé de TEV., Dans le contexte de la migraine et de L’utilisation de CHCs, il est très important de se rappeler que les critères D’éligibilité médicale de L’Organisation Mondiale de la santé pour L’utilisation de contraceptifs ont déclaré que L’AMM à tout âge est une contre-indication absolue à l’utilisation de COC (catégorie 4 de l’OMS). Le CEM des États-Unis/OMS est plus restrictif que le CEM du Royaume-Uni/OMS en ce qui concerne les MO, classant les CCH dans la catégorie 4 pour tout migraineur de plus de 35 ans. Cela étant, l’évaluation des risques personnels devrait guider la prescription de CHCs dans certaines conditions., Lorsqu’il y a le seul besoin de contraception, sans les avantages supplémentaires d’un composé hormonal particulier et/ou d’une combinaison, des CHCs avec le risque vasculaire inférieur ou des méthodes alternatives de contrôle des naissances doivent être envisagées.

contraception progestative uniquement: une classe à elle seule

la composante progestative des contraceptifs hormonaux explique la plupart de leurs effets contraceptifs (inhibition de l’ovulation, suppression de l’activité endométriale, épaississement de la glaire cervicale)., Les méthodes progestatives uniquement comprennent les pilules (la pilule la plus utilisée en Europe contient de faibles doses de désogestrel), les injectables , les implants (la contraception réversible à action prolongée la plus récente contient un implant à tige unique D’étonogestrel pendant au moins 3 ans) et les dispositifs intra-utérins (lévonorgestrel pendant au moins 5 ans). En fournissant une contraception efficace et réversible, la contraception progestative uniquement présente de nombreux avantages pour la santé, notamment une amélioration de la dysménorrhée, de la ménorragie, du syndrome prémenstruel et de l’anémie., En effet, il y a une réduction générale de la quantité de saignements menstruels, mais le contrôle du cycle peut être erratique, une caractéristique qui peut influencer l’acceptabilité. Les méthodes progestatives uniquement sont appropriées pour les femmes qui ne peuvent pas ou ne devraient pas prendre de CHCs car elles ont des contre-indications à l’utilisation d’œstrogènes et présentent donc un risque plus élevé de TEV. La contraception progestative uniquement est une alternative sûre au CHCs et l’évitement du composant œstrogène présente de nombreux avantages non seulement pour les femmes qui allaitent, mais également pour les femmes atteintes de maladies vasculaires ou de facteurs de risque d’AVC., L’utilisation de contraceptifs progestatifs uniquement n’est pas associée à un risque accru de TEV par rapport aux Non-utilisatrices de contraceptifs hormonaux. De plus, les pilules progestatives, les injectables ou les implants ne sont pas associés à un risque accru d’accident vasculaire cérébral ischémique selon une métanalyse récente (OR 0,96; IC à 95%: 0,70-1,31). Étant donné que les taux de prévalence de la migraine à 1 an chez les femmes sont respectivement de 11% pour L’AM et de 5% pour L’AM, il existe potentiellement un nombre élevé de femmes chez qui le CHCs peut être contre-indiqué selon les directives de l’OMS et une contraception progestative uniquement peut être utilisée en toute sécurité.,

preuves de la contraception progestative uniquement chez les femmes migraineuses

compte tenu des preuves que la contraception progestative uniquement est une option plus sûre pour les femmes migraineuses, la principale question Est de savoir si un tel choix contraceptif peut influencer l’évolution de L’AMM et de L’AMM et offrir une meilleure prise en charge de la maladie., En effet, même si le risque excessif de décès pour une femme prenant un CHCs moderne est de 1 Sur 100 000, ce qui est beaucoup plus faible que le risque d’activités quotidiennes telles que le vélo, il existe une plausibilité biologique selon laquelle les femmes migraineuses devraient être plus sages d’utiliser une contraception contenant sans œstrogène pour éviter tout risque vasculaire potentiel. Deux études épidémiologiques récentes de très grande envergure ont rapporté l’association entre le CHC et les méthodes progestatives seulement et le risque cardiovasculaire, le risque thrombo-embolique et l’accident vasculaire cérébral., Alors qu’aucun risque accru de thormbose veineuse profonde, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral thrombotique n’a été constaté pour les méthodes à progestatif uniquement, le risque était deux à six fois plus élevé chez les utilisateurs de CHC. Le rôle de la progestérone/progestatifs dans la physiopathologie de la migraine a été éclipsé par les premières observations de Somerville selon lesquelles c’était la prévention de l’œstrogène mais pas du retrait de la progestérone dans la phase tardive du cycle pour pouvoir prévenir l’apparition de crises de migraine., En effet, contrairement à l’influence des œstrogènes sur les structures cérébrales impliquées dans la physiopathologie de la migraine, les variations cycliques des taux de progestatifs n’étaient pas liées aux céphalées migraineuses, mais semblent plutôt protectrices. La progestérone atténue apparemment la nociception trigémino-vasculaire et ses récepteurs sont localisés dans les zones du système nerveux central, qui sont impliquées dans l’excitabilité neuronale et la libération et le transport de la synthèse des neurotransmetteurs. Il a été démontré que la progestérone peut antagoniser les effets œstrogéniques neuronaux en régulant à la baisse les récepteurs des œstrogènes., Alors que le pic d’œstrogène diminue le seuil de la dépression de propagation corticale (CSD), l’événement neurobiologique sous-jacent à L’AMM, le retrait d’œstrogène augmente la sensibilité à la CSD dans un modèle animal. Par conséquent, le maintien de faibles niveaux d’œstrogènes et l’évitement du retrait des œstrogènes par l’administration de progestatifs dans les dosages inhibiteurs de l’ovulation pourraient diminuer l’excitabilité corticale., En effet, la contraception progestative uniquement a une administration continue, sans intervalle sans hormones, et n’induit pas de retrait stabilisant les œstrogènes circulants, mais certaines fluctuations selon différentes préparations peuvent encore se produire. Les données cliniques sont rares et aucune étude comparative avec des contraceptifs progestatifs uniquement et un placebo ou des COC n’est disponible dans la littérature. Les diagnostics sont souvent inexacts, sans distinction entre maux de tête et migraine, et des maux de tête sont signalés chez les utilisateurs d’implants progestatifs contraceptifs comme une cause potentielle d’arrêt du traitement., De même, il y a une augmentation des maux de tête, mais pas de migraine, rapportée au fil du temps avec l’énanthate de noréthistérone et, en particulier avec l’acétate de médroxyprogestérone de dépôt. Pour l’anecdote, la migraine est plus susceptible de s’améliorer chez les femmes qui atteignent l’aménorrhée. Dans une grande étude transversale basée sur la population menée en Norvège auprès de 13 944 femmes, une association significative entre le CHC et les maux de tête, mais aucune association significative entre les pilules progestatives et la migraine (ou 1,3, IC à 95%: 0,9-1,8) n’a été trouvée, mais le nombre d’utilisateurs était faible., À ce jour, deux études pilotes sur l’effet du désogestrel 75 µg sur la migraine ont été publiées. Une telle pilule quotidienne orale inhibe l’ovulation et la dose permet à l’ovaire de synthétiser des quantités stables d’œstrogènes qui sont pertinentes pour le bien-être et la densité osseuse. La première étude comprenait trente femmes atteintes de MA. L’utilisation de désogestrel 75 µg a entraîné une réduction significative des crises D’AMM et de la durée des symptômes de l’aura, déjà après trois mois d’observation., Fait intéressant, l’effet bénéfique du désogestrel 75 µg sur les symptômes visuels et autres symptômes neurologiques de l’aura n’était significativement présent que chez les femmes chez qui L’apparition de L’AMM était liée à un traitement précédent par COC. Ces résultats suggèrent que la réduction des niveaux d’œstrogènes peut être pertinente pour l’amélioration de L’AMM, mais n’excluent pas un effet direct du progestatif sur le SDR. La deuxième étude sur l’effet du désogestrel 75 µg a inclus des femmes avec MA (n° = 6) et avec MO (n°=32) et a évalué les jours de migraine, le score de la douleur et les médicaments contre la douleur., Une amélioration de chaque paramètre a été observée pendant 3 mois d’utilisation du désogestrel 75 µg par rapport à un intervalle de prétraitement de trois mois. Une sous-analyse de l’effet sur 32 femmes atteintes de MO a révélé une amélioration significative du nombre de jours de migraine, des médicaments contre la douleur et de l’intensité de la douleur. Le nombre moyen de crises de migraine à l’inclusion était plus élevé que dans L’étude de Nappi et al., indiquant que les migraineurs également très sévères pourraient bénéficier d’une telle contraception progestative uniquement., Les migraineux chroniques développent souvent des maux de tête de surutilisation de médicaments avec une limitation sévère de leur qualité de vie. La réduction des analgésiques par la contraception progestative est une approche intéressante et devrait être étudiée plus avant. En effet, il existe une grande variation de l’intensité de l’amélioration avec une réduction de la fréquence de la migraine allant de 20% à 100%. Aucun indicateur permettant d’identifier les femmes qui profiteront du désogestrel 75 µg n’a pu être établi., D’autre part, il y avait peu d’abandons de femmes éprouvant plus de migraine après avoir commencé la contraception avec ce progestatif dans les deux études, indiquant que les progestatifs peuvent également détériorer la migraine dans quelques cas.

Une étude très récente portant sur les changements de qualité de vie chez les migraineux 3 mois après l’initiation de la pilule progestative désogestrel 75 µg démontre une réduction très significative du score Midas et des grades Midas., Cependant, l’expérience clinique avec désogestrel 75 µg chez les migraineux montre en outre que pendant les 4 premières semaines, la fréquence de la migraine peut augmenter légèrement avant que les maux de tête ne s’améliorent. Cette information doit être mentionnée et discutée pendant le Conseil.,

En résumé, les avantages potentiels de l’utilisation d’une contraception progestative uniquement chez les femmes migraineuses sont les suivants:

  1. 1)

    utilisation continue

  2. 2)

    Absence de pic d’œstrogène

  3. 3)

    aucune influence sur le seuil de la dépression à propagation corticale (CDS)

  4. 4)

    aucune preuve d’augmentation du risque cardiovasculaire, d’accident vasculaire cérébral

  5. 5)

    aucune donnée sur les progestatifs induisant la migraine