Bradley A. Connor

la diarrhée du voyageur (TD) est la maladie la plus prévisible liée aux voyages. Les taux d’attaque varient de 30% à 70% des voyageurs, selon la destination et la saison du voyage., Traditionnellement, on pensait que la TD pourrait être évitée en suivant des recommandations simples telles que « faites-la bouillir, faites-la cuire, épluchez-la ou oubliez-La”, mais des études ont révélé que les personnes qui suivent ces règles peuvent encore tomber malades. Les mauvaises pratiques d’hygiène dans les restaurants locaux sont probablement la principale source de risque pour la TD.

TD est un syndrome clinique qui peut résulter d’une variété de pathogènes intestinaux. Les agents pathogènes bactériens sont le risque prédominant, on pense qu’ils représentent jusqu’à 80% à 90% de la TD., Les virus intestinaux peuvent représenter au moins 5% à 15% des maladies, bien que les tests de diagnostic moléculaire multiplex augmentent leur détection. Les Infections par des agents pathogènes protozoaires sont plus lentes à manifester des symptômes et représentent collectivement environ 10% des diagnostics chez les voyageurs à long terme. Ce qui est communément appelé « intoxication alimentaire” implique l’ingestion de toxines préformées dans les aliments. Dans ce syndrome, des vomissements et de la diarrhée peuvent tous deux être présents, mais les symptômes disparaissent généralement spontanément dans les 12 heures.

agents infectieux

Les bactéries sont la cause la plus fréquente de TD., Dans l’ensemble, L’agent pathogène le plus commun identifié est Escherichia coli entérotoxigène, suivi de Campylobacter jejuni, Shigella spp. et Salmonella spp. Les entéroaggregatifs et d’autres pathotypes D’E. coli sont également couramment trouvés dans les cas de TD. Il y a de plus en plus de discussions sur Aeromonas spp., Plesiomonas spp., et les agents pathogènes nouvellement reconnus (Acrobacter, Larobacter, enterotoxigenic Bacteroides fragilis) comme causes potentielles de TD aussi bien. La diarrhée virale peut être causée par un certain nombre d’agents pathogènes, y compris le norovirus, le rotavirus et l’astrovirus.

Giardia est le principal agent pathogène protozoaire présent dans la TD., Entamoeba histolytica est une cause relativement rare de TD, et Cryptosporidium est également relativement rare. Le risque de Cyclospora est fortement géographique et saisonnier: les risques les plus connus sont au Népal, au Pérou, en Haïti et au Guatemala. Dientamoeba fragilis est un flagellé parfois associé à la diarrhée chez les voyageurs. La plupart des agents pathogènes individuels sont discutés dans leurs propres sections au chapitre 4, et la diarrhée chez les voyageurs de retour est discutée au chapitre 11.,

risque pour les voyageurs

La TD se produit également chez les hommes et les femmes et est plus fréquente chez les jeunes adultes que chez les voyageurs plus âgés. Chez les voyageurs à court terme, les épisodes de TD ne semblent pas protéger contre les attaques futures, et >1 épisode de TD peut se produire au cours d’un seul voyage. Une cohorte d’expatriés résidant à Katmandou, au Népal, a connu en moyenne 3,2 épisodes de TD par personne au cours de sa première année. Dans les régions plus tempérées, il peut y avoir des variations saisonnières du risque de diarrhée., En Asie du sud, par exemple, des taux d’attaque de TD beaucoup plus élevés sont signalés pendant les mois chauds précédant la mousson.

dans les environnements à climat plus chaud où un grand nombre de personnes n’ont pas accès à la plomberie ou aux latrines, la quantité de contamination des selles dans l’environnement sera plus élevée et plus accessible aux mouches. Une capacité électrique inadéquate peut entraîner des pannes d’électricité fréquentes ou un mauvais fonctionnement de la réfrigération, ce qui peut entraîner un stockage insalubre des aliments et un risque accru de maladie., Le manque d’eau salubre peut entraîner la contamination des aliments et des boissons préparés avec cette eau; un approvisionnement en eau inadéquat peut entraîner des raccourcis dans le nettoyage des mains, des surfaces, des ustensiles et des aliments tels que les fruits et les légumes. En outre, le lavage des mains peut ne pas être une norme sociale et peut être une dépense supplémentaire; il peut donc y avoir aucun poste de lavage des mains dans les zones de préparation des aliments. Dans les destinations où des cours efficaces de manipulation des aliments ont été dispensés, il a été démontré que le risque de TD diminuait., Cependant, même dans les pays développés, des agents pathogènes tels que Shigella sonnei ont causé la TD liée à la manipulation et à la préparation des aliments dans les restaurants.

présentation clinique

La TD bactérienne et virale présente l’apparition soudaine de symptômes gênants qui peuvent aller de crampes légères et de selles molles urgentes à des douleurs abdominales sévères, de la fièvre, des vomissements et une diarrhée sanglante, bien qu’avec le norovirus, les vomissements peuvent être plus importants. Diarrhée protozoaire, telle que celle causée par Giardia intestinalis ou E., histolytica, a généralement un début plus progressif des symptômes de bas grade, avec 2-5 selles molles par jour. La période d’incubation entre l’exposition et la présentation clinique peut être un indice de l’étiologie:

  • Les toxines bactériennes provoquent généralement des symptômes en quelques heures.
  • Les agents pathogènes bactériens et viraux ont une période d’incubation de 6 à 72 heures.
  • Les agents pathogènes protozoaires ont généralement une période d’incubation de 1 à 2 semaines et sont rarement présents dans les premiers jours de voyage. Une exception peut être Cyclospora cayetanensis, qui peut se présenter rapidement dans les zones à haut risque.,

la diarrhée bactérienne non traitée dure généralement de 3 à 7 jours. La diarrhée virale dure généralement 2-3 jours. La diarrhée protozoaire peut persister pendant des semaines à des mois sans traitement. Un accès aigu de gastro – entérite peut entraîner des symptômes gastro-intestinaux persistants, même en l’absence d’infection continue (voir Chapitre 11, diarrhée persistante chez les voyageurs de retour). Cette présentation est communément appelée syndrome du côlon irritable postinfectieux. D’autres séquelles post-infectieuses peuvent inclure l’arthrite réactive et le syndrome de Guillain-Barré.,

prévention

pour les voyageurs qui se rendent dans des zones à haut risque, plusieurs approches peuvent être recommandées pour réduire, Mais jamais éliminer complètement, le risque de TD. Il s’agit notamment de suivre les instructions concernant le choix des aliments et des boissons, d’utiliser des agents autres que les médicaments antimicrobiens pour la prophylaxie, d’utiliser des antibiotiques prophylactiques et de se laver soigneusement les mains avec du savon, le cas échéant. Transporter de petits contenants de désinfectants pour les mains à base d’alcool (contenant ≥60% d’alcool) peut faciliter le nettoyage des mains avant de manger lorsque le lavage des mains n’est pas possible., Aucun vaccin n’est disponible pour la plupart des agents pathogènes responsables de la TD, mais les voyageurs doivent se référer aux sections choléra, hépatite A et typhoïde & fièvre paratyphoïde du Chapitre 4 concernant les vaccins qui peuvent prévenir d’autres infections d’origine alimentaire ou hydrique auxquelles les voyageurs sont sensibles.

sélection des aliments et des boissons

le soin apporté à la sélection des aliments et des boissons peut réduire au minimum le risque d’acquisition de TD. Voir la section aliments & Précautions concernant l’eau dans ce chapitre pour les recommandations détaillées du CDC sur les aliments et les boissons., Bien que les précautions en matière de nourriture et d’eau continuent d’être recommandées, les voyageurs peuvent ne pas toujours être en mesure de respecter les conseils. En outre, de nombreux facteurs qui garantissent la sécurité alimentaire, tels que l’hygiène des restaurants, échappent au contrôle du voyageur.

médicaments non antimicrobiens pour la prophylaxie

le principal agent étudié pour la prévention de la TD, autre que les médicaments antimicrobiens, est le subsalicylate de bismuth (BSS), qui est l’ingrédient actif dans les formulations adultes de Pepto-Bismol et de Kaopectate. Des études du Mexique ont montré que cet agent (pris quotidiennement soit 2 oz., de liquide ou 2 comprimés à croquer 4 fois par jour) réduit l’incidence de TD d’environ 50%. Le BSS provoque généralement un noircissement de la langue et des selles et peut provoquer des nausées, de la constipation et rarement des acouphènes.

les voyageurs souffrant d’allergie à l’aspirine, d’insuffisance rénale et de goutte, et ceux qui prennent des anticoagulants, du probénécide ou du méthotrexate ne doivent pas prendre BSS. Chez les voyageurs prenant de l’aspirine ou des salicylates pour d’autres raisons, l’utilisation de BSS peut entraîner une toxicité du salicylate., Le BSS n’est généralement pas recommandé pour les enfants âgés de <12 ans; cependant, certains cliniciens l’utilisent avec prudence pour éviter d’administrer le BSS aux enfants âgés de ≤18 ans atteints d’infections virales, telles que la varicelle ou la grippe, en raison du risque de syndrome de Reye. BSS n’est pas recommandé pour les enfants âgés de < 3 ans ou les femmes enceintes. Les études n’ont pas établi l’innocuité de L’utilisation du BSS pendant des périodes >3 semaines., En raison du nombre de comprimés requis et du dosage peu pratique, le BSS n’est pas couramment utilisé comme prophylaxie pour la TD.

L’utilisation de probiotiques, tels que Lactobacillus GG et Saccharomyces boulardii, a été étudiée dans la prévention de la TD chez un petit nombre de personnes. Les résultats ne sont pas concluants, en partie parce que les préparations standardisées de ces bactéries ne sont pas disponibles de manière fiable. Des études sont en cours sur les prébiotiques pour prévenir la TD, mais les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation., Il y a eu des rapports anecdotiques de résultats bénéfiques après avoir utilisé du colostrum bovin comme agent prophylactique quotidien pour la TD. Cependant, les préparations de colostrum bovin vendues dans le commerce sont commercialisées en tant que compléments alimentaires qui ne sont pas approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) pour les indications médicales. Étant donné qu’aucune donnée provenant d’essais cliniques rigoureux ne démontre l’efficacité, l’information est insuffisante pour recommander l’utilisation du colostrum bovin pour prévenir la TD.,

antibiotiques prophylactiques

bien que les antibiotiques prophylactiques puissent prévenir une certaine DT, l’émergence de la résistance aux antimicrobiens a rendu difficile la décision de savoir comment et quand utiliser une prophylaxie antibiotique pour la DT. Des études contrôlées ont montré que l’utilisation d’antibiotiques réduit les taux d’attaque de diarrhée de 90% ou plus. L’antibiotique prophylactique de choix a changé au cours des dernières décennies à mesure que les modèles de résistance ont évolué., Les Fluoroquinolones ont été les antibiotiques les plus efficaces pour la prophylaxie et le traitement des agents pathogènes bactériens TD, mais l’augmentation de la résistance à ces agents chez les espèces Campylobacter et Shigella limite globalement leur utilisation potentielle. De plus, les fluoroquinolones sont associées à une tendinite et à un risque accru d’infection à Clostridioides difficile, et les directives actuelles découragent leur utilisation à des fins prophylactiques. D’autres considérations incluent l’azithromycine, la rifaximine et la rifamycine SV.

à l’heure actuelle, les antibiotiques prophylactiques ne devraient pas être recommandés pour la plupart des voyageurs., Les antibiotiques prophylactiques n’offrent aucune protection contre les agents pathogènes non bactériens et peuvent éliminer la microflore normalement protectrice de l’intestin, augmentant ainsi le risque d’infection par des agents pathogènes bactériens résistants. Les voyageurs peuvent être colonisés par des bactéries produisant des β-lactamases à spectre étendu (BLSE), et ce risque est accru par l’exposition aux antibiotiques à l’étranger., De plus, l’utilisation d’antibiotiques peut être associée à des réactions allergiques ou indésirables, et les antibiotiques prophylactiques limitent les options thérapeutiques en cas de TD; un voyageur utilisant des antibiotiques prophylactiques devra porter un autre antibiotique si une diarrhée sévère se développe malgré la prophylaxie.

les risques associés à l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques doivent être mis en balance avec les avantages de l’auto-traitement rapide et précoce avec des antibiotiques en cas de TD modérée à sévère, raccourcissant la durée de la maladie à 6-24 heures dans la plupart des cas., Des antibiotiques prophylactiques peuvent être envisagés pour les voyageurs de courte durée qui sont des hôtes à haut risque (comme ceux qui sont immunodéprimés ou avec des comorbidités médicales importantes) ou ceux qui font des voyages critiques (comme participer à un événement sportif) sans possibilité de congé en cas de maladie.

traitement

thérapie de réhydratation orale

Les liquides et les électrolytes sont perdus pendant la TD, et le réapprovisionnement est important, en particulier chez les jeunes enfants ou les adultes atteints d’une maladie médicale chronique., Chez les voyageurs adultes qui sont par ailleurs en bonne santé, une déshydratation sévère résultant de la TD est inhabituelle à moins que les vomissements ne soient prolongés. Néanmoins, le remplacement des pertes de liquide reste un complément à une autre thérapie et aide le voyageur à se sentir mieux plus rapidement. Les voyageurs doivent se rappeler de n’utiliser que des boissons qui sont scellées, traitées au chlore, bouillies ou qui sont autrement connues pour être purifiées.

en cas de perte de liquide grave, le remplacement est préférable avec une solution de réhydratation orale (SRO) préparée à partir de sels de réhydratation orale emballés, tels que ceux fournis par l’Organisation Mondiale de la santé., Les RUP sont largement disponibles dans les magasins et les pharmacies de la plupart des pays en développement. Le SRO est préparé en ajoutant 1 sachet au volume indiqué d’eau bouillie ou traitée—généralement 1 litre. Les voyageurs peuvent trouver que la plupart des formulations de SRO sont relativement désagréables en raison de leur salinité. Dans les cas bénins, la réhydratation peut être maintenue avec n’importe quel liquide agréable au goût (y compris les boissons pour sportifs), bien que les boissons trop sucrées, telles que les sodas, puissent provoquer une diarrhée osmotique si elles sont consommées en quantité.

agents Antimotilités

Les agents Antimotilités soulagent les symptômes et sont utiles en TD., Les opiacés synthétiques, tels que le lopéramide et le diphénoxylate, peuvent réduire la fréquence des selles et permettre ainsi aux voyageurs de prendre un avion ou un bus. Le lopéramide semble également avoir des propriétés antisécrétoires. La sécurité du lopéramide lorsqu’il est utilisé avec un antibiotique a été bien établie, même dans les cas d’agents pathogènes invasifs; cependant, l’acquisition d’agents pathogènes produisant des BLSE peut être plus fréquente lorsque le lopéramide et les antibiotiques sont coadministrés. Les agents Antimotility seuls ne sont pas recommandés pour les patients souffrant de diarrhée sanglante ou ceux qui ont la diarrhée et la fièvre., Le lopéramide peut être utilisé chez les enfants et des formulations liquides sont disponibles. En pratique, Cependant, ces médicaments sont rarement administrés aux jeunes enfants (âgés de <6 ans).

antibiotiques

Les antibiotiques sont efficaces pour réduire la durée de la diarrhée d’environ une journée dans les cas causés par des agents pathogènes bactériens sensibles à l’antibiotique particulier prescrit. Cependant, il existe des préoccupations au sujet des conséquences néfastes de l’utilisation d’antibiotiques pour traiter la TD., Les voyageurs qui prennent des antibiotiques peuvent acquérir des organismes résistants tels que les organismes producteurs de BLSE, ce qui peut nuire aux voyageurs-en particulier ceux qui sont immunodéprimés ou les femmes qui peuvent être sujettes aux infections des voies urinaires—et à la possibilité d’introduire ces bactéries résistantes dans la communauté. En outre, on s’inquiète des effets de l’utilisation d’antibiotiques sur le microbiote des voyageurs et du potentiel de conséquences néfastes telles que L’infection à Clostridioides difficile., Ces préoccupations doivent être mises en balance avec les conséquences de la TD et le rôle des antibiotiques dans le raccourcissement de la maladie aiguë et éventuellement la prévention des séquelles post-infectieuses (voir Chapitre 11, diarrhée persistante chez les voyageurs de retour).

principalement en raison de ces préoccupations, un groupe consultatif d’experts a été convoqué en 2016 pour préparer des lignes directrices consensuelles sur la prévention et le traitement de la TD. Une classification de la TD utilisant l’impact fonctionnel pour définir la gravité (encadré 2-03) a été suggérée plutôt que l’algorithme basé sur la fréquence qui a traditionnellement été utilisé., Les lignes directrices suggèrent une approche qui associe l’intervention thérapeutique à la gravité de la maladie, en termes d’innocuité et d’efficacité (tableau 2-10).

L’efficacité d’un médicament antimicrobien dépend de l’agent étiologique et de sa sensibilité aux antibiotiques (Tableau 2-11). Comme traitement empirique ou pour traiter un agent pathogène bactérien spécifique, les antibiotiques de première intention ont traditionnellement été les fluoroquinolones, telles que la ciprofloxacine ou la lévofloxacine., L’augmentation de la résistance microbienne aux fluoroquinolones, en particulier parmi les isolats de Campylobacter, peut limiter leur utilité dans de nombreuses destinations, en particulier en Asie du Sud et du Sud-Est, où l’infection à Campylobacter et la résistance aux fluoroquinolones sont répandues. L’augmentation de la résistance aux fluoroquinolones a été rapportée à partir d’autres destinations et dans d’autres pathogènes bactériens, y compris dans Shigella et Salmonella. De plus, l’utilisation de fluoroquinolones a été associée à des tendinopathies et au développement d’une infection à C. difficile., La FDA avertit que les effets secondaires potentiellement graves des fluoroquinolones peuvent l’emporter sur leur avantage dans le traitement des infections respiratoires et urinaires non compliquées; cependant, en raison de la courte durée du traitement pour TD, ces effets secondaires ne sont pas considérés comme un risque significatif.

Une alternative potentielle aux fluoroquinolones est l’azithromycine, bien que des entéropathogènes ayant une sensibilité réduite à l’azithromycine aient été documentés dans plusieurs pays. La rifaximine a été approuvée pour traiter la TD causée par des souches non invasives d’E. coli., Cependant, comme il est souvent difficile pour les voyageurs de faire la distinction entre la diarrhée invasive et la diarrhée non invasive, et comme ils devraient porter un médicament de secours en cas de diarrhée invasive, l’utilité globale de la rifaximine en tant qu’auto-traitement empirique reste à déterminer.

Une nouvelle option thérapeutique est la rifamycine SV, qui a été approuvée par la FDA en novembre 2018 pour traiter la TD causée par des souches non invasives d’E. coli chez l’adulte., La rifamycine SV est un antibiotique non résorbable de la classe des médicaments antibactériens ansamycine formulé avec un revêtement entérique qui cible la livraison du médicament dans l’intestin grêle distal et le côlon. Deux essais cliniques randomisés ont montré que la rifamycine SV était supérieure au placebo et non inférieure à la ciprofloxacine dans le traitement de la TD.

Les régimes à dose unique sont équivalents aux régimes multidoses et peuvent être plus pratiques pour le voyageur. La thérapie à dose unique avec une fluoroquinolone est bien établie, à la fois par les essais cliniques et l’expérience clinique., Le meilleur régime pour le traitement de l’azithromycine peut également être une dose unique de 1 000 mg, mais les effets secondaires (principalement des nausées) peuvent limiter l’acceptabilité de cette dose importante. L’administration d’azithromycine en 2 doses fractionnées le même jour peut limiter cet effet indésirable.

traitement de la TD causée par des protozoaires

la cause parasitaire la plus fréquente de la TD est Giardia duodenalis, et les options de traitement comprennent le métronidazole, le tinidazole et le nitazoxanide (voir Chapitre 4, giardiase)., Bien que la cryptosporidiose soit généralement une maladie auto-limitée chez les personnes immunocompétentes, le nitazoxanide peut être considéré comme une option de traitement. La cyclosporose est traitée avec du triméthoprime-sulfaméthoxazole. Le traitement de l’amibiase est avec du métronidazole ou Du tinidazole, suivi d’un traitement avec un agent luminal tel que l’iodoquinol ou la paromomycine.

traitement pour les enfants

Les enfants qui accompagnent leurs parents lors de voyages vers des destinations à haut risque peuvent également contracter un DT, avec un risque élevé s’ils rendent visite à des amis et à la famille., Les organismes responsables comprennent les bactéries responsables de la TD chez les adultes, ainsi que les virus, y compris les norovirus et les rotavirus. Le traitement principal de la TD chez les enfants est le SRO. Les nourrissons et les jeunes enfants atteints de TD sont plus à risque de déshydratation, ce qui est mieux évité par l’initiation précoce de la réhydratation orale. Une antibiothérapie empirique doit être envisagée en cas de diarrhée aqueuse sanglante ou sévère ou de signes d’infection systémique. Chez les enfants plus âgés et les adolescents, les recommandations de traitement pour TD suivent celles pour les adultes, avec des ajustements possibles dans la dose de médicament., Chez les enfants plus jeunes, les macrolides tels que l’azithromycine sont considérés comme un traitement antibiotique de première intention, bien que certains experts utilisent maintenant un traitement à base de fluoroquinolone de courte durée (bien qu’il ne soit pas approuvé PAR LA FDA pour cette indication chez les enfants) pour les voyageurs âgés de <18 ans. La rifaximine est approuvée pour une utilisation chez les enfants âgés de ≥12 ans. Rifamycin SV est approuvé pour une utilisation uniquement chez les adultes.

Les nourrissons allaités devraient continuer à allaiter à la demande, et les nourrissons nourris au biberon peuvent continuer à boire du lait maternisé., Les nourrissons et les enfants plus âgés devraient être encouragés à manger et peuvent consommer un régime régulier. Les enfants en couches sont à risque de développer un érythème fessier sur leurs fesses en réponse aux selles liquides. Les crèmes barrières, telles que l’oxyde de zinc ou la vaseline, peuvent être appliquées au début de la diarrhée pour aider à prévenir et à traiter les éruptions cutanées. La crème d’Hydrocortisone est le meilleur traitement pour une éruption cutanée établie. Plus d’informations sur la diarrhée et la déshydratation sont discutées dans le chapitre 7, voyager en toute sécurité avec les nourrissons & enfants.