INTRODUCTION

Au cours des vingt dernières années, la gamme croissante d’étiologies des lésions valvulaires a transformé les affections non valvulaires en principales causes de régurgitation aortique (AR) en Espagne.1 Les Valves présentent des lésions relativement petites des folioles et une dilatation concomitante de l’aorte ascendante (AA) avec AR qui peut être expliquée grâce à notre meilleure connaissance du rôle de la racine aortique (AoR) dans la fonction valvulaire.,2 Les relations géométriques et le comportement dynamique des composants AoR ont été vus pour assurer la compétence de valve quand les feuillets n’ont aucune lésion structurelle.3 les sinus de Valsalva( SV), la jonction sinotubulaire (STJ) et les commissures sont des structures hautement spécialisées: un véritable appareil aortique « supravalvulaire ».4,5 par conséquent, dans les anévrismes AA qui ont évolué sur une longue période, Lorsque des changements géométriques qui déforment les insertions des folioles se produisent, les conditions dans lesquelles ces ouvertures et fermetures sont modifiées les rendant incompétentes.,6 en réponse à cela, des techniques chirurgicales d’épargne valvulaire (VSS) ont été développées dans la chirurgie de l’anévrisme aortique. En outre, l’intérêt pour la réparation AR a augmenté au point où il est actuellement offert comme une alternative au remplacement de la valve avec des prothèses.7,8 Jusqu’à présent, les décisions sur la réparation VSS et/ou valvulaire en AR étaient basées sur les lésions anatomiques trouvées par le chirurgien au bloc opératoire, le patient étant en arrêt cardiaque induit et l’aorte vide., Cependant, le développement de l’échocardiographie transoesophagienne peropératoire fournit une vue en temps réel de la racine aortique et de la valve avant la thoracotomie.9 Notre objectif est de réaliser une analyse in vivo de L’Anatomie Fonctionnelle de la RA à l’aide de l’échocardiographie transœsophagienne (TEE). Nous visons à décrire les lésions et les mécanismes sous-jacents, à étudier la précision diagnostique du té par comparaison avec l’inspection chirurgicale directe et à établir sa valeur pour identifier les candidats optimaux pour le VSS aortique.,

méthodes

Population de l’étude

Nous avons opéré 335 patients consécutifs ayant reçu un diagnostic de valvulopathie aortique et / ou de dilatation des AA dans notre centre entre janvier 2002 et janvier 2005. Dans la présente étude, nous en avons inclus 66 qui remplissaient les critères suivants: a) ar isolé de grade ≥2 avec B) indication pour une intervention chirurgicale en raison de AR sévère ou de dimensions de l’aorte proximale; c) exploration chirurgicale avec aortotomie et inspection chirurgicale directe et indépendante des lésions; et d) disponibilité de l’étude d’échocardiographie transœsophagienne préopératoire ou peropératoire habituelle., Nous avons exclu les patients subissant une intervention chirurgicale urgente pour AR ou présentant un syndrome aortique aigu. Nous n’avons exclu aucun patient pour des raisons d’âge, de dysfonction ventriculaire gauche, de cause AR chronique ou de chirurgie concomitante de la valve mitrale ou de l’artère coronaire.

Anatomie Chirurgicale de la régurgitation aortique

Les lésions anatomiques ont été diagnostiquées selon des critères préalablement établis pour l’inspection directe et macroscopique.,10 les Descriptions des lésions et des mécanismes ont été transcrites, sans modification, à partir des rapports du chirurgien ou par L’un des auteurs (PGG) sur la base des communications personnelles fournies par le chirurgien lors d’une inspection chirurgicale.

Une inspection systématique de L’AoR a été effectuée dans tous les cas., Les rapports du chirurgien ont fourni des données sur: la forme anatomique de la dilatation AA, le nombre de cuspides, les lésions foliaires (calcification, fusion commissurale et épaississement indiquant une maladie rhumatismale, fenestrations linéales et épaississement de la bordure libre des commissures, végétations ou perforations, absence de lésion structurelle et prolapsus), lambeau ou dissection et rupture de la paroi aortique.,

Le chirurgien a classé les mécanismes sous-jacents de la régurgitation en quatre groupes: a) fonctionnel, s’il n’y a pas de lésion organique ou de prolapsus, mais une dilatation fonctionnelle de l’anneau aortique (STJ et/ou annulus), comme chez les patients atteints D’anévrisme AA ou AoR; b) mouvement restrictif de la foliole avec des lésions structurelles macroscopiques assez étendues; c) perforations; et d) Prolapsus, défini par des différences dans la longueur de bordure libre de chaque foliole, lorsque 1 ou 2 d’entre eux dépassent le reste., Le prolapsus est sous-classé comme absolu (la bordure libre de la foliole est en dessous de son insertion dans la paroi SV) et relatif (la bordure libre de la foliole est au même niveau que son insertion dans la paroi SV mais en dessous du niveau de la bordure libre des folioles restantes).

bien que les chirurgiens savaient que des études échocardiographiques étaient en cours, ils n’étaient pas au courant de l’étude comparative en cours. La décision de tenter le VSS aortique était basée sur des résultats chirurgicaux et non échocardiographiques., Dans les autres cas, ou en cas d’échec de la chirurgie fonctionnelle, le remplacement de la valve aortique (avec ou sans remplacement combiné de L’AA par le tube supracoronaire) ou le remplacement de L’AA par un conduit à soupape selon la procédure de Bentall, ont été utilisés selon le critère du chirurgien.

échocardiographie transœsophagienne

Tous les patients ont subi un té Doppler couleur préopératoire ou peropératoire., L’échocardiographie transœsophagienne a été réalisée avec un équipement Acuson Siemens-Sequoia C-256 (Mountain View, Californie, États-Unis), Image Point HX (Philips, Andover, Massachusetts, États-Unis) ou EnVisor C (Philips, Andover, Massachusetts, États-Unis) utilisant des sondes multiplanes transœsophagiennes 5-7 MHz. Les images mobiles et statiques ont été enregistrées au format DICOM. Toutes les études ont été enregistrées sur disque magnéto-optique et en format numérique. Les rapports ont été par 2 des auteurs avant que le patient ne soit entré en arrêt cardiocirculatoire. Chaque paramètre a été mesuré 3 fois et la moyenne a été utilisée pour l’analyse statistique.,

Nous avons obtenu des images standard de projection de l’œsophage moyen à axe court de la valve aortique et des images de projection de l’œsophage moyen à axe long de la valve AA et de la valve aortique, tournant l’angle à 120º-145°. Dans les deux cas, nous avons analysé le nombre et l’absence ou la présence de lésions organiques sur les cuspides. Nous avons considéré qu’un prolapsus aortique s’était produit en présence de feuillets de valve à bordure libre sinueux ou redondants lorsqu’ils semblaient normaux en systole, mais que dans la diastole, ils présentaient une éversion complète du foliole ou une protrusion diastolique dans le tractus d’écoulement ventriculaire., Nous avons mesuré les dimensions annulus, SV, STJ et AA et la relation géométrique entre elles, telle que le coefficient STJ: annulus (normal,

Figure 1. Image de projection à axe long moyen de l’œsophage de la racine aortique nous identifions les dimensions de l’anneau et de l’articulation sinotubulaire (STJ) et la relation géométrique entre elles: STJ:annulus, relations de distance annulus-STJ ou la hauteur des sinus de Valsalva (c), la hauteur effective de chaque foliole (b) et la hauteur de la tente (a). (Aoan indique l’anneau aortique.,)

analyse statistique

Les variables quantitatives sont exprimées sous forme de moyennes (SD) et les variables catégorielles sous forme de pourcentages de fréquences. Pour les variables quantitatives, nous avons comparé les groupes en utilisant ANOVA pour les distributions normales et Kruskal-Wallis Pour les distributions non normales; pour les variables catégorielles, nous avons utilisé #C2 ou le test exact de Fisher., En prenant l’inspection chirurgicale comme point de référence, nous avons déterminé la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives et la précision ou la précision diagnostique générale de TEE pour diagnostiquer les mécanismes sous-jacents et les lésions aux cuspides ou la distorsion géométrique de L’AoR et AA. Les valeurs de Diagnostic sont exprimées en pourcentages avec des intervalles de confiance (IC) de 95% et leurs valeurs kappa correspondantes.

nous avons utilisé le coefficient Cohen kappa pour déterminer le niveau d’accord entre les décisions basées sur le TEE sur la réparation ou le remplacement de la valve et les décisions basées sur l’inspection chirurgicale.,

nous avons analysé rétrospectivement la relation entre le mécanisme échocardiographique, la direction du jet et les relations géométriques (Figure 1) et le succès des techniques VSS aortiques et de la procédure de remplacement AA., Nous avons utilisé le test exact de Fisher pour les variables catégorielles et le test U de Mann-Whitney ou le test de Scheffé pour les comparaisons multiples pour les variables quantitatives L’analyse multivariée a été réalisée par régression logistique pour les variables avec P

résultats

la dilatation aortique, qu’elle soit ou non associée à une valvulopathie dégénérative, est la principale cause de RA isolé chez les patients indiqués pour une intervention chirurgicale dans notre hôpital, le centre de référence dans notre région géographique pour les affections aortiques (53%)., Jusqu’à chez 40% des patients atteints D’anévrisme artériosclérotique de L’AA et 7/16 patients atteints d’ectasie annuloaortique, nous avons trouvé une dégénérescence fibroélastique des folioles associée à un anévrisme aortique. Les causes moins fréquentes étaient les lésions valvulaires telles que la valvulopathie aortique congénitale (21,2%), l’endocardite infectieuse (4%) et les maladies rhumatismales (4,5%). Chez seulement 2 patients, l’étiologie était considérée comme peu claire (3%).

résultats chirurgicaux

l’inspection chirurgicale nous a permis de caractériser 35 patients que nous avons regroupés sous l’étiquette de cause non valvulaire AR., Ceci a été caractérisé par AR sans lésion structurale macroscopique apparente des folioles et/ou >dilatation de 2,1 cm / m2 de diamètre de l’aorte au niveau du SV ou de L’AA.

Nous avons décrit 3 formes anatomiques de dilatation aortique: anévrisme AA (type 1), lorsque la dilatation de l’aorte se produit distale de la STJ et que la géométrie SV est conservée (9 patients); anévrisme de la racine aortique (type 2), lorsque la dilatation des sinus se produit avec ou sans dilatation de L’AA, mais l’anneau aortique, Chez seulement 2 patients atteints d’AR non valvulaire, L’AA et L’AoR étaient normaux, avec la dilatation de l’anneau et la STJ comme seules distorsions géométriques.

dans notre série, 2 mécanismes de RA de cause non valvulaire ont été trouvés en chirurgie (Figure 2): fonctionnel ou attache de folioles macroscopiquement normales dues à la dilatation de la STJ (14 patients; 41,2%) et prolapsus valvulaire (19 patients; 55,9%). Ce dernier a été classé par le chirurgien comme absolu chez 6/19 et relatif chez 13/19 patients., Le mécanisme sous-jacent a été considéré comme une fenestration linéale de la bordure libre, paracommissurale, dans seulement 2 cas (2,9%) et une calcification relativement faible des folioles dans 1 cas (

Figure 2. Images échocardiographiques de projection à long axe de l’aorte montrant les mécanismes de base de la régurgitation aortique non valvulaire. R: fonctionnel, dans lequel la dilatation de l’articulation sinotubulaire déplace les commissures vers l’extérieur, limite le mouvement des folioles et évite leur coaptation au centre dans la diastole., B: Prolapsus relatif et anévrisme de la racine aortique.

valeur diagnostique de L’échocardiographie transœsophagienne

Le tableau 1 résume les valeurs diagnostiques du té dans la classification des lésions spécifiques chez les 66 patients. La précision diagnostique générale du TEE pour classer l’étiologie (87%; IC à 95%, 78-95; kappa =0,82) et caractériser les formes anatomiques de la dilatation aortique (>88%; IC à 95%, 80-96; kappa =0,83) est excellente., Cependant, dans la description détaillée des lésions anatomiques des folioles, bien que bonne, la précision du diagnostic n’est pas optimale (83%; IC à 95%, 73-92; Kappa =0,778). La Description du mécanisme AR a atteint un niveau adéquat d’accord entre les groupes (Kappa =0,8), ce qui en termes de précision diagnostique signifie 85% (IC à 95%, 77-94). Le prolapsus valvulaire était le principal écart dans l’évaluation anatomique et fonctionnelle de L’AR par TEE (23/27). D’autres faux négatifs diagnostiques étaient des fenestrations de la bordure libre se présentant dans des conditions dégénératives (7/9)., Dans les deux cas, le faux diagnostic échocardiographique du mécanisme de régurgitation était l’attache des feuillets valvulaires due à la dilatation des AA.

la Prédiction de la Réparabilité Avec l’Échocardiographie Transesophageal

Nous avons effectué aortique VSS sur 32/66 les patients et le remplacement de la valve sur 34/66. Peropératoire TEE prédit VSS aortique était applicable, associé ou non avec des techniques de réparation valvulaire, comme procédure chirurgicale initiale dans un pourcentage élevé de cas (90%). Il a également prédit le succès de la procédure dans 80%., De même, TEE a correctement prédit le remplacement de la valve dans la plupart des cas où l’inspection chirurgicale initiale excluait clairement la tentative de VSS (25/34).

l’utilisation du TEE dans la classification anatomique et fonctionnelle des lésions associées de manière significative à l’applicabilité du VSS aortique (PPP=.03).

dans notre série, L’utilisation de TEE pour décrire le mécanisme était le paramètre qui facilitait le mieux la prédiction de la réparabilité de L’AoR (P

En AR non valvulaire, ainsi que le mécanisme et la direction du jet de régurgitation (central, 71% de succès vs 29% d’échec; P=.,001), la symétrie ou l’absence de différences dans la hauteur effective de la foliole (différence de succès b, 0, vs échec, 2.8; P=.005) était la variable associée indépendamment au succès possible de la chirurgie de remodelage sans réparation de la notice (Tableau 2).

Enfin, nous avons trouvé une association statistiquement significative entre les différents anatomo-clinique des formes de l’anévrisme et l’AA procédure de remplacement (P=.,004): dans le type 1, conduit supracoronaire, avec ou sans prothèse valvulaire( 13/19); remodelage de la racine dans le type 2 (3/5), ou réimplantation de la valve native dans un conduit prothétique en position sous-valvulaire ou implantation d’un conduit valvulaire selon la procédure de Bentall dans le type 3 ou dans le syndrome de Marfan avec toute forme anatomique de dilatation (19/24) (Figure 3).

la Figure 3. Échocardiographie transœsophagienne images des différentes formes anatomo-cliniques de dilatation de l’aorte ascendante A: dilatation supratubulaire., B: dilatation de la racine aortique. C: ectasie annuloaortique.

DISCUSSION

La prise en charge chirurgicale de la RA a changé car les formes non valvulaires associées aux affections AA sont devenues les causes les plus fréquentes.1 dans une large mesure, le succès de ces techniques dépend de l’Anatomie Fonctionnelle de la racine et des valves aortiques, ce qui souligne l’importance du diagnostic de lésion préopératoire., Notre étude montre que, comme dans la défaillance valvulaire mitrale, TEE est d’une grande valeur dans l’évaluation préopératoire des mécanismes sous-jacents et des lésions anatomiques de la cause valvulaire et non valvulaire AR et, en particulier, dans la sélection optimale des candidats pour les techniques VSS aortiques.

diagnostic des lésions anatomiques

lorsque nous analysons la valeur diagnostique du té préopératoire pour chaque forme spécifique de RA, nous trouvons des chiffres optimaux pour la sensibilité et la spécificité (> 95%) des descriptions des anévrismes AA et des lésions valvulaires ., De plus, tous les cas de valves bicuspides ont été correctement diagnostiqués par TEE. Cela coïncide avec les données récemment publiées par Alegret et coll.11 Cependant, nous avons trouvé des divergences dans AR non valvulaire. Principalement, ceux-ci se sont produits dans des diagnostics de prolapsus relatif et de fenestrations de bordure libre. Dans ces cas, la lésion valvulaire a été diagnostiquée à tort comme des folioles normales et une défaillance fonctionnelle.

dans l’anévrisme racinaire, la dilatation du SV peut provoquer un remodelage du tissu foliaire., Ce remodelage est une tentative de compenser la surcharge mécanique sur le feuillet lorsque l’aorte perd sa géométrie et que l’allongement et l’épaississement de la bordure libre se produisent.12 par conséquent, le prolapsus relatif est une lésion fréquente chez ces patients. Chez beaucoup d’entre eux, qui ont subi des inspections chirurgicales et échocardiographiques dans des conditions clairement différentes de remplissage aortique, la lésion foliaire causée par un étirement très subtil peut passer inaperçue en TEE et la dilatation AA peut être mal diagnostiquée comme la seule lésion., Dans notre série, bien que dans les deux mécanismes, la hauteur de la tente augmente, la symétrie de la hauteur effective du dépliant peut aider à différencier les entités.

L’Identification du prolapsus est essentielle dans le contexte du VSS aortique. Le fait de ne pas corriger le prolapsus préexistant est la principale cause d’échec précoce des procédures d’implantation de valves répétées ou de remodelage racinaire 13 et une faible hauteur de coaptation efficace dans les valves réparées identifie celles qui progressent vers la régurgitation et nécessitent une intervention répétée.,14 récemment, dans des séries AR très semblables à la nôtre, Le Polain de Waroux et al15 et El Khoury et al16 ont décrit un type de lésion qui constitue les principales erreurs diagnostiques de l’échocardiographie. Ils sont caractérisés par un jet régurgitant avec une direction excentrique. Dans notre série, la direction du jet central est associée au succès du VSS aortique., Par conséquent, la présence d’un jet excentrique dans L’AR non valvulaire, toujours en l’absence de lésion foliaire structurelle apparente, oblige le chirurgien à explorer soigneusement l’anatomie et la longueur de la bordure libre des folioles pour diagnostiquer des prolapsus ou des fenestrations qui pourraient passer inaperçus.

diagnostic des mécanismes

l’une des principales contributions de l’échocardiographie dans la maladie valvulaire est qu’elle facilite l’obtention d’images détaillées de la valve et de l’AoR fonctionnant dans des conditions physiologiques avec la pression artérielle., En RA, il n’existe pas encore de critère unanimement accepté pour une sélection adéquate des patients. Les décisions sur la réparation de VSS et/ ou de valve sont prises sur la base des lésions anatomiques trouvées par le chirurgien dans le théâtre, avec le cœur en arrêt et l’aorte vide. Cependant, nous ne pouvons pas ignorer l’effet de la pression artérielle in vivo sur le comportement des folioles ou de l’aorte avec des altérations de l’élasticité (comme cela se produit dans les conditions dégénératives)., Le développement du TEE peropératoire nous a permis de faire une approximation systématique des interrelations structuro-fonctionnelles—c’est—à-dire des mécanismes de régurgitation-avant la thoracotomie. Nos résultats montrent la relation significative entre le diagnostic échocardiographique du mécanisme AR et le succès de ces techniques chirurgicales. Les Patients présentant une AR fonctionnelle due à une dilatation de la STJ avec attache de la notice sont les meilleurs candidats pour le VSS aortique., Par conséquent, comme le montrent le Polain et al15, dans la réparation aortique, le rôle du TEE dans le diagnostic du mécanisme peut être crucial pour le chirurgien lors de la détermination de la probabilité d’appliquer avec succès le VSS aortique dans le traitement chirurgical de L’anévrisme AA.

diagnostic de réparabilité

en chirurgie de l’anévrisme aortique, une forte probabilité de succès en VSS aortique est une incitation à l’application précoce des techniques, avant que les dimensions extrêmes de l’aorta17 et l’AR sévère limitent les résultats.,18 malgré le fait que peu de patients sont soumis à des techniques VSS, la classification anatomique et fonctionnelle des lésions chez nos patients est associée de manière significative à l’applicabilité du VSS aortique.

la qualité du tissu foliaire est un facteur essentiel garantissant la réparabilité.19 de plus, en l’absence de lésions foliaires étendues, la direction du jet régurgitant a été considérée comme le principal critère échocardiographique qui distingue L’AR fonctionnelle de L’AR valvulaire, tant dans les séries échocardiographiques15 que dans les classifications chirurgicales.,16,20 cependant, les séries échocardiographiques et chirurgicales Belges15, 16 et la classification fonctionnelle française20 ne sont pas d’accord sur l’importance de la direction du jet. Lansac et al20 considèrent que le jet central est caractéristique de L’AR lorsque cela est dû à une dilatation de l’anneau fonctionnel; les Belges ont également trouvé un jet central dans L’AR secondaire à une maladie restrictive des folioles. Les paramètres de relation géométrique des feuillets par rapport au SV que nous proposons nous permettent d’expliquer ces résultats divergents., Seule la hauteur effective différente des feuillets a atteint une signification statistique dans l’analyse multivariée. Par conséquent, face à un jet excentrique en l’absence de lésion structurale des folioles,bien que TEE puisse indiquer une éventuelle tention diastolique des folioles valvulaires 21, Il faut confirmer leur symétrie pour diagnostiquer des prolapsus qui pourraient autrement passer inaperçus.

afin de traiter l’anévrisme aortique, diverses techniques de VSS aortique ont été développées (remodelage et réimplantation). Leur objectif est de réparer les AR en corrigeant les lésions et en préservant la dynamique des AoR.,22 La présente étude montre qu’il existe une relation étroite entre la description échocardiographique des différentes formes anatomo-cliniques de dilatation AA et le choix de la procédure de remplacement de l’aorte. Cependant, les patients atteints du syndrome de Marfan23 ou ayant des antécédents familiaux de dissection ont subi une réimplantation valvulaire indépendamment de la morphologie de l’anévrisme. Par conséquent, le choix d’une procédure ou d’une autre dépend—avec l’expérience du chirurgien—de la maladie sous-jacente et de la forme anatomique de l’anévrisme.,

CONCLUSIONS

le té peropératoire permet une description précise des lésions valvulaires et AoR et des mécanismes d’incompétence valvulaire, dans toutes les formes de RA. Il coïncide généralement avec les observations chirurgicales, prédit adéquatement l’applicabilité des techniques VSS aortiques et de la procédure de remplacement AA. La RA fonctionnelle non valvulaire, secondaire à un anévrisme de l’aorte avec folioles sans lésion structurelle, est le meilleur candidat pour les techniques de conservation de la valve aortique avec ou sans réparation de la foliole.,

abréviations
AA: aorte ascendante
AoR: Racine Aortique
AR: régurgitation aortique
STJ: jonction sinotubulaire
SV: sinus de Valsalva
TEE: échocardiographie transœsophagienne
VSS: chirurgie d’épargne valvulaire

voir l’éditorial aux pageS 513-5