affections rhumatismales développées après la vaccination contre l’hépatite B

résumé

objectif. Pour obtenir un aperçu des troubles rhumatismaux survenant après la vaccination contre l’hépatite B.

méthodes. Un questionnaire a été envoyé aux services de rhumatologie de neuf hôpitaux français. Les critères d’admission étaient les affections rhumatismales d’une durée de 1 semaine ou plus, survenues au cours des 2 mois suivant la vaccination contre l’hépatite B, aucune maladie rhumatismale diagnostiquée précédemment et aucune autre explication des plaintes.

les Résultats., Vingt-deux patients ont été inclus. Les troubles observés étaient les suivants: polyarthrite rhumatoïde pour six patients; exacerbation d’un lupus érythémateux disséminé précédemment non diagnostiqué pour deux; arthrite post-vaccinale pour cinq; polyarthralgie-myalgie pour quatre; vascularite suspectée ou biopsie prouvée pour trois; divers pour deux.

Conclusions. Le vaccin contre l’hépatite B peut être suivi de diverses affections rhumatismales et peut déclencher l’apparition de maladies rhumatismales inflammatoires ou auto-immunes sous-jacentes., Cependant, une relation causale entre la vaccination contre l’hépatite B et les manifestations rhumatismales observées ne peut être facilement établie. D’autres études épidémiologiques sont nécessaires pour établir si la vaccination contre l’hépatite B est associée ou non à une incidence de troubles rhumatismaux supérieure à la normale.

Le vaccin contre l’hépatite B a été initialement recommandé pour les adultes ou les enfants présentant un risque élevé d’infection par le virus de l’hépatite B (VHB)., Toutefois, les programmes de vaccination n’ayant pas été efficaces pour réduire l’incidence de l’infection par le VHB, des stratégies de vaccination incluant la vaccination universelle des nourrissons ont été élaborées . Les vaccins dérivés du plasma et les vaccins recombinants contre l’hépatite B peuvent être administrés sans danger aux adultes et aux enfants. Les effets secondaires sont généralement mineurs, y compris les maux de tête, la douleur au site d’injection, la fatigue, la fièvre, l’arthralgie . Ces réactions disparaissent généralement dans les 24-48 H. les effets indésirables graves sont rares ., Cependant, l’intérêt des médecins et du public pour l’innocuité de la vaccination contre l’hépatite B a récemment été accru par des revues médicales et des reportages dans les médias faisant état d’effets indésirables. Certains auteurs ont décrit des cas de diverses maladies survenant après la vaccination contre l’hépatite B, telles que l’occlusion de la veine rétinienne centrale , l’uvéite , le lichen ruber planus , l’érythème polymorphe , le syndrome néphrotique , l’ataxie cérébelleuse aiguë , la démyélinisation du système nerveux central et la myélite transversale . Quelques cas de manifestations rhumatologiques ont été signalés ., Cependant, il est difficile de savoir s’il existe une coïncidence ou une relation causale entre l’immunisation et les manifestations observées. Cet article rapporte notre expérience d’une plus grande série de 22 patients. L’objectif de nos travaux n’était pas d’évaluer si la vaccination contre l’hépatite B est associée ou non à une incidence de troubles rhumatismaux supérieure à la normale, mais d’obtenir un aperçu des problèmes articulaires qui pourraient survenir après une telle vaccination. Certains aspects d’un seul cas ont déjà été publiés sous forme de rapport de cas . Cette observation a toutefois été incluse dans la série.,

méthodes

en 1997, un questionnaire sur les affections rhumatismales suite à la vaccination contre l’hépatite B a été envoyé aux services de rhumatologie des hôpitaux de Besançon, Bourg en Bresse, Chalon sur Saône, Dijon, Grenoble, Pierre Bénite, Reims, Saint Etienne et Strasbourg (France). Les critères d’admission étaient les plaintes rhumatismales d’une durée de 1 semaine ou plus, la survenue des plaintes au cours des 2 mois suivant la vaccination contre l’hépatite B, aucune maladie rhumatismale diagnostiquée précédemment et aucune autre explication de la survenue des plaintes., Les hôpitaux participants n’ont reçu aucune indication quant à la période d’intérêt. Les données cliniques et de laboratoire de tous les patients ont été collectées et analysées rétrospectivement.

Résultats

Vingt-deux patients ont été inclus. Il y avait trois hommes et 19 femmes, âge moyen 31,5±12,4 (S. D.) an (intervalle 15-53 ans). Tous les patients ont reçu le vaccin recombinant contre l’hépatite B entre 1992 et 1997. Deux ont reçu plusieurs vaccins (hépatite A et hépatite B pour un patient; hépatite B, rubéole et typhoïde pour l’autre)., Parmi les 22 cas, huit ont développé des symptômes après la première dose de vaccin, cinq après la deuxième dose, trois après la troisième dose (1 mois entre deux injections) et six après une injection de rappel. Les six derniers patients ne s’étaient pas plaints d’effets indésirables après les injections précédentes. Pour 10 patients, la prochaine inoculation du vaccin contre l’hépatite B a été réalisée malgré les plaintes. Les plaintes se sont aggravées dans huit cas et n’ont pas été modifiées dans un (les effets de la nouvelle injection sont inconnus pour le dernier patient)., L’intervalle de temps entre la vaccination et la survenue de plaintes était ≤1 semaine pour neuf patients, entre 1 semaine et 1 mois pour 10 patients, et 2 mois pour les trois patients. En raison de l’analyse rétrospective, les investigations de laboratoire pour le diagnostic différentiel ont été effectuées en fonction des plaintes et n’étaient pas les mêmes pour tous les patients. En particulier, des tests sérologiques approfondis n’ont pas été effectués dans tous les cas. Un résumé des cas figure au tableau 1.,

polyarthrite rhumatoïde (PR)

Six femmes ont développé une polyarthrite inflammatoire répondant aux critères ARA de 1987 pour le diagnostic de PR. Ils avaient reçu de vaccination 1, 2, 3, 10, 18 et 20 jours, respectivement, avant l’apparition des symptômes. Tous ont reçu une autre injection. Les symptômes se sont aggravés dans quatre cas et n’ont pas été modifiés dans un cas (les effets de l’injection suivante étaient inconnus pour le dernier patient). Le suivi est maintenant de 6, 5, 3 et 2 ans, et 20 ans et 6 mois, respectivement. L’affection persiste toujours., Au cours du suivi, tous les patients ont été traités avec au moins un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie (DMARD), y compris le méthotrexate pour quatre. Des érosions articulaires sont survenues chez trois des cinq patients suivis pour >1 an.

lupus érythémateux disséminé (led)

deux femmes ont développé une exacerbation du LED. Le premier patient a présenté une arthrite de la cheville droite survenant 1 semaine après la vaccination. Le nombre de cellules sanguines a montré une neutropénie modérée (1800) et une lymphopénie (1300)., Les tests pour les anticorps antinucléaires (ANA) sur les cellules Hep-2 (1:640) et pour les anticorps anti-SSA ont été positifs. Elle n’avait pas d’ADN anti-double brin (ds). Le deuxième patient a présenté un purpura thrombocytopénique survenant 1 mois après la troisième injection de la série vaccinale. Les tests pour les anticorps ANA (1:1280), anti-adnsd, anticardiolipine et anti-SSA se sont révélés positifs. Chez les deux patients, l’affection était probablement présente avant la vaccination: le premier avait des antécédents de photosensibilité de 4 ans; le second avait des antécédents de polyarthralgie migratoire de 2 ans.,

arthrite « Post-vaccinale »

cinq femmes ont développé une arthrite « post-vaccinale ». La distribution de l’arthrite était hétérogène: polyarthrite symétrique chez le premier patient, articulations métacarpophalangiennes droite et gauche chez le deuxième patient, monoarthrite du genou chez le troisième patient et oligoarthrite migratoire asymétrique prédominante dans le membre inférieur chez les deux derniers patients. Dans trois cas, une nouvelle injection de vaccin a été effectuée, entraînant dans tous les cas une aggravation des plaintes. Les patients ont tous été traités avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)., Pour deux d’entre eux, les plaintes ont complètement régressé. Chez une troisième patiente, les plaintes ont régressé sous les AINS, mais elle se plaignait toujours d’arthralgie modérée après 3 mois de traitement. Pour les deux autres patients, les AINS classiques se sont révélés inefficaces et ont été arrêtés. Pour le premier, Le traitement par prednisone (1 mg/kg/jour) a entraîné une amélioration spectaculaire. Au cours des 6 mois suivants, la dose de prednisone a été progressivement diminuée. À ce moment, le traitement a été interrompu. Aucune attaque récurrente n’a eu lieu pendant le suivi (3 ans)., Pour le dernier patient, le traitement par la phénylbutazone a entraîné une certaine amélioration, mais l’arthrite a persisté pendant 5 mois. À l’heure actuelle, 15 mois après l’initiation de la phénylbutazone, elle se plaint d’arthralgie, mais l’arthrite a régressé. Par conséquent, un résultat caractéristique chez tous ces patients était que l’arthrite régressait, bien que certains aient été laissés avec l’arthralgie.

arthralgie, myalgie

quatre patients ont souffert de polyarthralgie et de myalgie, et trois d’entre eux de fatigue., Les plaintes ont persisté pendant 2 mois chez le premier patient et 1 an chez le second, puis ont disparu. Chez le troisième patient, les plaintes ont persisté pendant 3 mois, mais s’améliorent maintenant. Chez le dernier patient, les plaintes ont persisté pendant 13 mois. Le patient a ensuite été perdu pour le suivi.

vascularite suspectée ou avérée

Un patient a développé une vascularite prouvée par biopsie, et deux autres ont développé des manifestations suggérant une vascularite, mais aucune biopsie n’a été effectuée pour confirmation., Les manifestations cliniques étaient: polyarthrite, douleur dans la colonne cervicale, myalgie, éruption cutanée avec vésicule (vascularite leucocytoclastique sur biopsie cutanée), fièvre de bas grade (38°C) pour un patient; polyarthrite, douleur abdominale, urticaire, fièvre de bas grade (37,8°C) pour un autre patient; douleur dans la colonne cervicale et neuropathie nerveuse mentale, suivie de lombalgies, arthralgies et paresthésies des membres inférieurs pour le dernier patient. Les plaintes ont régressé rapidement sous les AINS (deux patients) ou spontanément (un patient).,

Divers

Un homme de 43 ans a développé de la fièvre (38°C), un érythème noueux et une oligoarthrite des membres inférieurs. Il a été traité avec des AINS. Les plaintes ont régressé dans un délai de 1 mois.

un homme de 53 ans se plaignait de polyarthralgie inflammatoire migratoire, de talalgie et de sensation de sécheresse oculaire et buccale. Il a été référé à un ophtalmologiste, qui a démontré le syndrome de sicca (test Rose Bengal), et a été traité avec succès avec des AINS. Quatre mois plus tard, il allait bien, avec la persistance de l’arthralgie modérée. En particulier, la sensation de sécheresse des yeux et de la bouche avait régressé., Malheureusement, il n’a pas été référé à un ophtalmologiste à ce moment-là, et a ensuite été perdu pour un suivi.

Discussion

troubles rhumatismaux décrits après la vaccination contre l’hépatite B

certaines observations suggèrent que le vaccin contre l’hépatite B pourrait être suivi de diverses affections rhumatismales. Ces conditions peuvent être regroupées en deux groupes: les conditions transitoires, telles que la vascularite, l’arthrite post-vaccinale, l’érythème noueux; et l’apparition ou la rechute de rhumatismes (PR, lupus érythémateux, spondyloarthropathies, etc.) ou non rhumatismales (sclérose en plaques, etc.) les maladies chroniques.,

Au moins 20 cas de patients répondant aux critères ARA de 1987 pour le diagnostic de PR ont été décrits (y compris le nôtre) . Les patients étaient cinq hommes et 15 femmes, âgés de 20 à 58 ans. L’apparition des symptômes est survenue dans les 1 à 30 jours suivant la vaccination. Malgré l’arthrite, neuf patients ont reçu une nouvelle injection de vaccin. L’arthrite s’est aggravée dans six et est restée inchangée dans un. Les effets de la nouvelle injection sont inconnus dans les deux autres. Les tests de facteur rhumatoïde (RF) ont été positifs chez 10 patients sur 13., Les tests HLA ont montré la présence d’antigènes DR1 et/ou DR4 chez 14 patients sur 16. Au cours de l’évolution, au moins 12 patients avaient besoin de DMARDs, et des érosions articulaires ou de l’ostéoporose périarticulaire se sont produites chez 10 (données inconnues pour certains patients). Ces données suggèrent qu’il n’y a apparemment pas de différence entre les cas de PR après la vaccination contre l’hépatite B et les autres PR. Ceci est conforme aux résultats de Harrison et al., , l’OMS a suggéré que les patients qui développent une polyarthrite inflammatoire, en particulier la PR, après diverses immunisations (anatoxine tétanique, vaccin antigrippal et divers) sont cliniquement indiscernables des autres patients atteints de polyarthrite inflammatoire.

quelques cas d’apparition ou de réactivation du LED après la vaccination contre l’hépatite B ont été décrits . L’apparition des symptômes est survenue dans les 5 jours–1 mois après l’immunisation. Deux patients présentaient une néphrite lupique (associée à une fièvre et à une arthralgie), un patient présentait une péricardite et un purpura thrombocytopénique., Pour tous les patients, les tests D’ANA ont été positifs. L’évolution a été favorable dans l’ensemble après traitement par corticostéroïdes et, dans l’un, par cyclophosphamide.

Plusieurs cas d’arthrite réactive après la vaccination contre l’hépatite B ont été rapportés . Certains rapports de syndrome de Reiter et d’arthropathie psoriasique peuvent probablement ou éventuellement être ajoutés à ces cas. Les symptômes étaient souvent contrôlés par des AINS, mais la sulfasalazine était parfois nécessaire. Les plaintes ont souvent régressé après quelques mois.,

nous avons observé quatre patients atteints de myalgie et de polyarthralgie, et, chez trois d’entre eux, de fatigue suite à la vaccination contre l’hépatite B. Ces manifestations peuvent être liées au syndrome de fatigue chronique. Il y a quelques années, un groupe de travail indépendant a convenu qu’il n’y avait aucune preuve d’une relation de cause à effet entre le vaccin contre l’hépatite B et le syndrome de fatigue chronique . Cependant, le nombre de patients suivis peut avoir été trop faible pour détecter une légère augmentation du risque relatif.

diverses autres conditions après la vaccination contre l’hépatite B ont été décrites., Ils comprennent l’érythème nodeux et la polyarthrite, l’érythème nodeux avec arthralgie et artérite de Takayasu , la vascularite , la polyarthrite associée à une hypercalcémie et des lésions osseuses lytiques . Dans la plupart des cas, les plaintes ont été traitées avec des AINS ou des stéroïdes, ont persisté pendant quelques jours, semaines ou mois, puis ont régressé sans récidive. Dans notre série, nous avons observé un cas d’érythème noueux avec oligoarthrite et un cas de vascularite confirmé par biopsie cutanée. Deux autres patients ont développé des manifestations suggérant une vascularite, mais aucune biopsie n’a été réalisée pour le confirmer., Dans tous les cas, les manifestations ont régressé spontanément, ou sous AINS ou stéroïdes, et ne se sont pas reproduites.

Plusieurs modèles pathogéniques peuvent être avancés pour expliquer les troubles rhumatismaux suite à la vaccination contre l’hépatite B. Les conditions transitoires peuvent être dues au dépôt dans la synovie de complexes immuns circulants contenant un antigène viral et des anticorps anti-HBs, comme observé dans certaines infections à l’hépatite B, ou à une hypersensibilité à certains composants du vaccin, tels que les protéines de thimésoral ou de levure ., L’apparition de maladies inflammatoires ou auto-immunes chroniques peut être due à un mimétisme moléculaire ou à des conditions post-immunisation impossibles à distinguer des maladies individualisées. La diversité des maladies observées n’est pas favorable à ces hypothèses. Une hypothèse plus intéressante est que la vaccination contre l’hépatite B pourrait déclencher l’apparition ou la rechute des maladies chez les personnes présentant une susceptibilité génétique et immunologique sous-jacente .

relation fortuite ou causale?,

cependant, il est difficile de savoir s’il existe une coïncidence ou une relation causale entre l’immunisation et les manifestations rhumatismales observées. Notre travail était une étude rétrospective observationnelle, et n’a pas été réalisée pour répondre à cette question. Étant donné que les enquêtes effectuées pour le diagnostic différentiel n’étaient pas les mêmes pour tous les patients, nous ne pouvons exclure une erreur de diagnostic., En particulier chez certains patients (ceux qui ont subi l’hépatite B et d’autres vaccinations avant l’apparition des plaintes, ceux avec un intervalle de temps de >1 mois entre la vaccination et l’apparition des plaintes), l’imputation peut être considérée comme plus douteuse. De plus, notre grande série pourrait être due à une récente campagne nationale française pour encourager les adolescents et les jeunes adultes à recevoir le vaccin contre l’hépatite B., Suite à cette campagne, un grand nombre de sujets (y compris les sujets d’âge moyen) ont reçu le vaccin et, à ce jour, >20 millions de français ont été vaccinés (mais il est difficile de connaître exactement le nombre total de personnes vaccinées entre 1992 et 1997). Un certain nombre de ces sujets auraient développé des troubles rhumatismaux s’ils n’étaient pas vaccinés. Notre système national de déclaration n’a montré aucune augmentation de l’incidence des maladies auto-immunes après la vaccination contre l’hépatite B. Ce résultat est en faveur d’une relation fortuite.,

Cependant, plusieurs arguments sont en faveur d’une relation causale. Pour la majorité des patients, l’association temporelle était suggestive. Les manifestations se sont aggravées chez la plupart des patients qui ont reçu une nouvelle injection. Chez certains patients, les plaintes ont régressé après quelques semaines ou quelques mois et ne se sont pas reproduites pendant le suivi. Chez la plupart des patients, les explorations et le suivi n’ont montré aucune autre cause plausible pour les plaintes., De plus, comme les patients atteints de troubles rhumatismaux n’ont pas été systématiquement interrogés sur la vaccination préalable au cours des dernières années et que le système national de notification des effets indésirables des médicaments ne repose pas sur des notifications obligatoires mais volontaires, les résultats négatifs de ce système de notification n’excluent pas un lien entre la vaccination et certains troubles rhumatismaux.

Les programmes de vaccination à grande échelle n’ont établi aucun lien entre la vaccination et la survenue d’effets indésirables graves ., Cependant, une surveillance systématique des effets indésirables dans ces populations a parfois été effectuée au moyen de questionnaires. De plus, le nombre de sujets peut ne pas avoir été suffisant pour détecter une légère augmentation de l’incidence des troubles rhumatismaux. Malheureusement, nos travaux ne nous permettent pas de connaître la fréquence des troubles rhumatismaux chez les personnes vaccinées contre l’hépatite B, et de savoir si cette fréquence est différente ou non de celle des autres personnes., En raison de la conception rétrospective, les patients se présentant dans nos services n’ont pas été systématiquement interrogés sur l’immunisation antérieure. Par conséquent, nous ne savons pas quel pourcentage de patients vus dans nos services au cours de la période couverte par l’étude ont développé des symptômes après l’immunisation. De plus, nous ne savons pas combien de patients présentant des symptômes musculo-squelettiques à la suite de la vaccination contre l’hépatite B ont été traités par des rhumatologues en cabinet ou des médecins généralistes au cours de la période couverte par l’étude.,

Par conséquent, à l’heure actuelle, il existe un écart entre les résultats négatifs des études épidémiologiques et la description des cas évocateurs, y compris le nôtre. D’autres études épidémiologiques comprenant un nombre suffisant de sujets pour détecter une légère augmentation du risque relatif sont nécessaires pour établir si la vaccination contre l’hépatite B est associée ou non à une incidence de troubles rhumatismaux supérieure à la normale.

d’autre part, le Risque présumé d’événements indésirables doit être mis en balance avec le risque attendu de maladie hépatique liée au VHB ., Étant donné que le risque relatif de survenue de troubles rhumatismaux suite à la vaccination contre l’hépatite B n’est pas ou est légèrement augmenté par rapport à la population générale, la morbidité et la mortalité pouvant être prévenues par la vaccination contre l’hépatite B l’emportent de loin sur le risque d’événements indésirables possibles . Par conséquent, à notre avis, les effets indésirables rhumatismaux possibles ne remettent pas en question la vaccination universelle., Cependant, des questions sont soulevées au sujet de la recommandation du vaccin contre l’hépatite B chez certains patients, en particulier ceux atteints de maladies inflammatoires chroniques ou auto-immunes, et ceux dont on soupçonnait auparavant des effets indésirables liés à la vaccination contre l’hépatite B. Des études sont nécessaires pour répondre à ces questions.

En conclusion, le vaccin contre l’hépatite B pourrait être suivi de diverses affections rhumatismales et déclencher l’apparition de maladies rhumatismales inflammatoires ou auto-immunes sous-jacentes., Cependant, une relation causale entre la vaccination contre l’hépatite B et les manifestations rhumatismales observées ne peut être facilement établie. D’autres études épidémiologiques sont nécessaires pour établir si la vaccination contre l’hépatite B est associée ou non à une incidence de troubles rhumatismaux supérieure à la normale.

Les auteurs remercient le Dr Alexandre, le Dr Bocquet et le Dr Richard d’avoir répondu au questionnaire.