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Neslihan ZEHRA GÜLTAPLÝ,
Aydýn KURT,
Ali ÝPEK,
Mehmet GÜMÜP,
Kemal Rýdvan YAZÝCÝOPLU,
Gülçin DILMEN,
Ýsmet TOQUE

RESUMO

Finalidade: para determinar a freqüência de varizes pélvicas com ultra-som transvaginal e associados membros inferiores, insuficiência venosa com ultra-som Doppler em mulheres com dor pélvica crônica de origem indeterminada.,foram incluídas no estudo 100 mulheres com dor pélvica crónica de origem indeterminada, com uma duração superior a 6 meses. A presença de estruturas vasculares anecogénicas e não pulsáteis demonstrando fluxo em ultrassom Doppler com um diâmetro >5 mm em parauterina e localizações paraovarianas foi aceite como varizes pélvicas. Em todos os doentes, os sistemas venosos da extremidade inferior foram examinados com ecografia Doppler para avaliar a possível insuficiência venosa associada. O teste Qui-quadrado foi usado para análise estatística.,foram descobertos resultados de varizes pélvicas com ecografia transvaginal em 30 de 100 doentes. Esta associação demonstrou ser estatisticamente significativa. Foram também descobertos vários graus de insuficiência venosa da extremidade inferior associada em 21 destes 30 doentes.

conclusão

Este estudo demonstrou que as veias varicosas pélvicas em mulheres com dor pélvica crónica não são raras e, na maioria dos casos, estão associadas a insuficiência venosa da extremidade inferior., Uma vez que o diagnóstico de insuficiência venosa da extremidade inferior desempenha um papel importante na decisão do curso do tratamento, o ultra-som Doppler da extremidade inferior deve ser incluído na avaliação quando as veias varicosas pélvicas são descobertas.a dor pélvica crónica é uma perturbação frequente nas mulheres e perturba consideravelmente as actividades diárias. Embora a dilatação do ligamento largo e das veias do plexo ovárico tenha sido identificada como a causa da dor, geralmente não é levada em consideração devido à dificuldade de diagnóstico e tratamento1,2., Congestão venosa pélvica e varizes pélvicos têm sido cada vez mais identificados como as causas da dor pélvica crônica. Embora ultrasonographically normal pélvico plexo venoso aparece como uma ou duas pequenas, lisas estruturas tubulares que são <5 mm de diâmetro, pélvica varizes aparecem normalmente como parauterine ou paraovarian dilatadas e tortuosas vascular segmentos e estruturas anecóicas que são >5 mm em diameter2-5., Uma vez que a ultrasonografia transvaginal (TVUS) é um procedimento não invasivo, barato, relativamente fácil, tem sido amplamente aceito para uso no diagnóstico de varizes pélvicas e é a ferramenta de diagnóstico mais comumente usado 5-7. Varizes pélvicas são comumente associados com varizes vulvares, perineais e extremidades inferiores 2, 3,8,9. Tanto quanto sabemos, não existem estudos da frequência com que as varizes pélvicas estão associadas a insuficiência venosa da extremidade inferior.,foram incluídas no estudo matérias e métodos

cem mulheres entre 22 e 52 anos (média de 38 anos), entre 1 de fevereiro e 1 de Maio de 2004, com dor pélvica crónica de origem indeterminada que se manteve durante mais de 6 meses. Nenhum dos casos tinha sido previamente diagnosticado como tendo insuficiência venosa da extremidade inferior.o estudo aderiu aos princípios da Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial e o consentimento informado foi obtido de cada assunto., Não foi criado um conselho de ética institucional durante o estudo. A idade e o número de nascimentos de cada paciente foram notados antes do exame de ultra-som. Sondas transvaginais de alta resolução de 6,5 MHz e de 7,5 mm lineares, e uma SDU Shimadzu-2200 foram usadas nos exames de ultrassom. Inicialmente, TVUS foi realizada. Antes do exame, os doentes esvaziaram a bexiga urinária. Os exames foram realizados quando os indivíduos estavam em posição supina com joelhos em flexão de 30-45 graus. Foi observada espessura do endométrio e, quando presente, foram registadas alterações uterinas e ováricas., A presença de fluxo não-pulmonar nas veias dilatadas foi demonstrada por ecografia Doppler. A presença de estruturas anecóicas parauterinas ou paraovarianas circulares ou lineares, não-celulares,que eram >5 mm foi aceita como varicos2, 7 (figuras 1 e 2).


Figura 1: a, b. Escala de cinza exame ultra-sonográfico (um) da região pélvica em uma, de 45 anos, a mulher revela serpiginous estruturas, que são pensados para ser varizes. A cor e o duplex Doppler ultrassom (b) mostram o fluxo venoso dentro destas estruturas.,


Figura 2: varizes veias venosas em torno do ovário direito com fluxo venoso no exame ultrassom Doppler são vistas em uma mulher de 34 anos (diâmetro da veia: 5,4 mm).

na segunda fase, o sistema venoso dos Membros inferiores foi examinado com ecografia Doppler., A veia femoral comum (CFV), veia femoral superficial (SFV), veia femoral profunda (DFV), veia popliteal (PV), veia safena longa (LSV) e veia safena curta (SSV) foram examinadas em uma escala cinza, com pacientes na posição supina, de acordo com a estrutura da parede, ecogeneidade intraluminal, diâmetro e compressibilidade. Mais tarde, exames de cor e espectral de estruturas venosas foram realizados., Na literatura, foi demonstrado que não há limite absoluto para a duração do refluxo, e a duração do refluxo muda dependendo da posição do paciente, diâmetro do lúmen, e número e localização das válvulas venosas. Geralmente, uma duração de 0,5-1 sec tem sido sugerida como patológica.10 In this study, we accepted inverse flow >0,7 sec with mechanical compression and Valsalva maneover to be patological., Para avaliar a associação entre as varizes pélvicas e a insuficiência venosa dos Membros inferiores e a relação com o número de entregas, foi utilizado o teste estatístico qui-quadrado.

RESULTADOS

O diâmetro das veias pélvicas foi >5 mm em 30 de 100 pacientes. Em 21 destes 30 doentes, observou-se insuficiência venosa concomitante dos Membros inferiores. Embora em 6 doentes o diâmetro da veia pélvica tenha sido

5 mm, observou-se insuficiência venosa dos Membros inferiores., Não se observou insuficiência venosa em 64 doentes em que o diâmetro da veia pélvica era

5 mm (Quadro 1). A análise estatística revelou (C=0.05 intervalo de confiança; C=34; 29> X2 0.95; 1=3.84)uma relação significativa entre a presença de varizes pélvicas e a presença de membros inferiores, insuficiência venosa.


Tabela 1: Distribuição do número de doentes de acordo com congestão pélvica e insuficiência venosa., embora o diâmetro das veias pélvicas tenha sido observado bilateralmente

5 mm em 13 doentes, foram do lado direito em 10 e do lado esquerdo em 7. Em 9 de 21 doentes com insuficiência venosa concomitante, as veias pélvicas dilatadas foram bilaterais, enquanto em 7 doentes estavam do lado esquerdo e em 5 do lado direito. Em 21 doentes com varizes pélvicas concomitantes e insuficiência dos Membros inferiores, observou-se insuficiência no CFV de 16 doentes, LSV de 7, DFV de 2, SFV de 2, PV de 3 e no SSV de 1 doente (Figura 3).,


Figura 3: distribuição da insuficiência venosa dos Membros inferiores dentro do grupo de mulheres com congestão pélvica.

Entre os 30 pacientes cuja veia pélvica diâmetros foram >5 mm em TVUS, 24 tinham normal TVUS resultados, 3 tinha mioma focos, que, com base em seu tamanho e aparência, pode ter sido a causa de dor pélvica, e 3 tiveram hemorrágica de cistos ovarianos que foram >3 cm de diâmetro. Não foi detectado útero retrovertido neste grupo de estudo (Figura 4).,


Figura 4: resultados de TVUS de doentes com dor pélvica e congestão pélvica.

Entre 70 pacientes cuja veia pélvica diâmetros foram <5 mm, 50 normal de TVUS descobertas, 7 tinha mioma focos, que, com base em seu tamanho e aparência, pode ter sido a causa de dor pélvica, 11 tinham complicado de cistos ovarianos que foram >3 cm de diâmetro e 2 pacientes tiveram o útero retrovertido (Figura 5).


Figura 5: resultados de TVUS de doentes sem dor pélvica e congestão pélvica., a espessura média do endométrio foi de 9, 2 mm em doentes com varizes pélvicas e de 6, 7 mm nos doentes que não o fizeram. O número médio de partos foi de 2 (intervalo, 0-7) no grupo de estudo, composto por 5 mulheres nulíparas e 95 mulheres multipares. Foram observadas varizes pélvicas em 18 de 63 doentes com menos de 2 nascimentos e em 12 de 37 doentes com mais de 2 partos (Quadro 2). Não houve relação estatística entre varizes pélvicos e o número médio de entregas (c=0.039; 79<2 0.95; 1=3.84).,


Tabela 2: distribuição de casos com e sem varizes pélvicos de acordo com o número de entregas.

discussão

a dor pélvica crónica representa 10% a 40% de todas as apresentações para obstetrícia e ginecologia clínica ambulatorial 7,11,12. A dor pélvica entre as mulheres é uma condição comum, que pode ter várias causas. As causas mais comuns incluem varicocele pélvico, endometriose, adesões pélvicas, dor menstrual atípica, problemas urológicos, síndrome do cólon espástico e desorientação psicossomática 7., Dilatação das veias do ligamento largo e do plexo do ovário e a presença de uma veia do ovário incompetente constituem uma entidade específica conhecida como síndrome de congestão pélvica (PCS) ou varicocele1 pélvico. Foi relatado que o varicocele pélvico ocorre em 10% da população feminina em geral e em cerca de metade das mulheres que têm dor pélvica crônica 2,7. Dor secundária a congestão pélvica aumenta com fadiga, coito, e condições que aumentam a pressão intra-abdominal, tais como andar, flexão, elevação pesada, e sessão prolongada durante o período pré-menstrual., Dor pélvica crónica é geralmente unilateral2, 3, 8, 9. Congestão pélvica é diagnosticada principalmente em multiparas. Durante a gravidez, a veia ovárica dilata permitindo um aumento de 60 vezes no fluxo sanguíneo, o que é considerado uma das causas mais importantes da insuficiência venosa 3,13. Em nosso grupo de estudo, que tinha um número médio de entregas de 2 (gama, 0-7), varizes pélvicas foram observadas em 18 (28.5%) a 63 mulheres que tinham <2 fornecimentos e em 12 (32.4%) que tinham >2 nascimentos., A análise estatística não revelou qualquer relação significativa entre o congestionamento pélvico e o número médio de nascimentos.a drenagem venosa das veias ováricas ocorre através do plexo ovárico, que se liga ao plexo uterino ao nível do ligamento largo. Geralmente, uma única veia ovárica deixa o plexo ovárico e sobe superioramente ao longo do músculo psoas e drena para a veia renal esquerda no lado esquerdo, e para a veia cava inferior (IVC) no lado direito., Por vezes, mais do que uma veia ovárica deixa o plexo ovárico e unificam-se antes de drenarem para a IVC ou para a veia renal esquerda. Na série de autópsias, as válvulas na porção superior das veias ováricas estavam ausentes no lado direito em 6% e no lado esquerdo em 15% da população do estudo. Acredita-se que a presença de congestão pélvica em mulheres nulíparas esteja ligada à ausência congênita destes valves3., Embora métodos invasivos como a flebografia vulvar, a venografia transuterina, a flebografia retrógrada e a venografia ovárica selectiva tenham sido utilizados no diagnóstico de congestão pélvica, todos estes métodos, excepto a venografia ovárica selectiva, foram abandonados. A venografia ovárica selectiva é utilizada apenas em doentes com intervenção endovascular. A venografia ovárica selectiva é realizada com anestesia local. Após excluir a possibilidade de gravidez, a veia femoral é cateterizada usando a técnica Saldinger., A veia ovárica esquerda que drena para a veia renal esquerda é cateterizada selectivamente fluoroscopicamente e é administrado material de contraste não ionizado de baixa osmolalidade. As radiografias são feitas com o paciente na posição semierect. O mesmo procedimento é aplicado à veia ovárica direita, uma vez que também pode drenar para o vein renal direito 8.

atualmente, o uso de ultrassonografia transabdominal, TVUS, tomografia computadorizada espiral (CT), e imagem por ressonância magnética (MR) está aumentando para propósitos de diagnóstico 4,8,13, 14., Há também estudos que relatam que refluxo na veia ovárica esquerda pode ser demonstrado com CT e Mr imaging3, 15. Com o uso de CT multidetector( MDCT), uma região maior pode ser imaginada na mesma fase em comparação com CT espiral. O refluxo do material de contraste para a veia renal esquerda geralmente ocorre na fase corticomedular, ou seja, na fase arterial. Quando o material de contraste está no sistema arterial e as veias renais estão na fase arterial, a opacificação simultânea das veias do ovário mostra refluxo à veia ovárica., Não é preciso diagnosticar todos os casos que mostram refluxo à veia ovárica em exames de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética como congestão pélvica, porque estudos têm mostrado que refluxo é encontrado em 40% a 60% das mulheres assintomáticas3,16. As varizes pélvicas podem ser visualizadas eficientemente em sequências de eco-MR de gradiente tridimensional ponderado T1 após a administração de gadolínio intravenoso, e o fluxo nas varizes pélvicas aparece em alta intensidade de sinal17.a patogénese do congestionamento pélvico é multifactorial., Hiromura et al mostraram que a estenose da veia renal esquerda no nível aortomesentérico pode causar refluxo à veia ovárica esquerda e desenvolvimento de estruturas venosas colaterais16. Estenose da veia renal esquerda no nível aortomesentérico também pode ser vista secundária à compressão da artéria mesentérica superior, que é conhecida como síndrome do quebra-nozes, e é caracterizada por hematúria bruta intermitente secundária à hipertensão da veia renal esquerda., Um aumento do gradiente de pressão venosa entre a veia renal esquerda e a IVC acima de 1-3 mm Hg provoca o desenvolvimento de veias colaterais e fluxo invertido. Quando houver suspeita com base nos resultados de ultra-sons, TAC e imagiologia por ressonância magnética, o diagnóstico deve ser confirmado por venografia renal retrógrada medindo o gradiente de pressão entre a veia renal esquerda e IVC., A razão pela qual a maioria dos pacientes permanece assintomática no ovário refluxo secundária a estenose na aortomesenteric nível é pensado para ser relacionado ao fato de que o gradiente de pressão venosa não aumenta, como acontece em o quebra-nozes syndrome16.Além disso, congestão pélvica também pode ocorrer secundária a um retroaortic esquerda veia renal na hipertensão portal e adquiridos veia cava inferior síndrome de<18.

a causa da dilatação da veia pélvica não foi claramente definida., Os factores hormonais contribuem para a vasodilatação e as veias pélvicas estão expostas a doses elevadas de hormonas ováricas. O estrogénio é um vasodilatador potente. Este efeito ocorre por vários mecanismos, e os receptores de estrogênio nas células vasculares humanas são conhecidos por existir. O estrogénio também causa secreção de ácido nítrico, o que provoca relaxamento do músculo liso através da estimulação do óxido nítrico sintase. O óxido nítrico não só dilata os vasos uterinos, como também causa dor pélvica que pode ser bloqueada por inibidores do óxido nítrico. No entanto, não há evidência relacionada com o aumento de estrogênio no sangue periférico., Existem efeitos indirectos do estrogénio nos órgãos pélvicos. Os estudos de ultra-som demonstraram um aumento significativo na espessura e dimensão do endométrio na congestão pélvica17. No presente estudo, a espessura média do endométrio foi de 9, 2 mm no grupo que apresentava varizes pélvicas e 6, 7 mm no grupo que não tinha varizes pélvicas. Isto suporta a noção de que os fatores hormonais são importantes no congestionamento pélvico.

TVUS é extensivamente usado como é barato e nãoinvasive2., TVUS pode ser usado com pacientes que serão acompanhados em clínicas ambulatoriais, e um exame detalhado pode ser concluído em até 15 minutos20. Na TVUS, uma bexiga cheia não é necessária. TVUS, em comparação com a sonografia transabdominal, é mais benéfico em pacientes obesos, pacientes com cicatriz de incisão, e pacientes que são histerectomizados5. As estruturas pélvicas são examinadas em maior resolução devido à proximidade da sonda vaginal ao útero e ovários., Varizes pélvicas são observadas com TVUS como múltiplas veias dilatadas que são >5 mm de diâmetro, localizado dentro do ligamento largo do útero e tem vários sinais de ultrassom Doppler venoso. Num estudo realizado em 35 mulheres cujo diâmetro da veia adnexal medido

5 mm na TVUS, Giacchetto et al identificaram refluxo nas veias ováricas utilizando venografia retrógrada 2. Por esta razão, TVUS tem sido recomendado como um método não invasivo no diagnóstico de congestão pélvica e varicocele1,2.,

No presente estudo, os diâmetros das veias pélvicas em 30 de cada 100 mulheres com dor pélvica foram encontrados para ser >5 mm. Em 24 de esses pacientes (80%), nenhuma outra patologia que poderia ter causado dor pélvica foi encontrado. A dor pélvica nestes doentes foi considerada secundária à congestão pélvica. Não foram detectadas veias varicosas pélvicas em 50 doentes com dor pélvica.a embolização ou ligadura da veia ovárica mostra bons resultados no varicocele ovárico., A ligação combinada da veia extraperitoneal e a ligação dos ramos da veia ilíaca interna demonstraram ser curativas em 77% dos casos, enquanto 58% dos casos foram tratados com sucesso com embolização da veia ovárica23. Para além da ligaçãodas veias uterinas, que estão em relação à veia ovárica, a varicectomia das varizes vulvares e das pernas produz bons resultados 9,19.varizes pélvicas são frequentemente associadas com varizes vulvares, perineais e membros inferiores 2, 3,9., A insuficiência Valvular do sistema venoso pélvico, tal como nas veias ilíacas internas e externas, tem um papel importante na fisiopatologia da congestão venosa pélvica 3. Embora na literatura se relate que varizes dos Membros inferiores acompanham as varizes pélvicas, tanto quanto sabemos não há estudo sobre a frequência desta associação. No presente estudo, em 21 de 30 (70%) pacientes com veias pélvicas >5 mm de diâmetro, observou-insuficiência venosa de vários graus no CFV, DFV, SFV, LSV, SSV e PV., Embora a insuficiência venosa dos Membros inferiores tenha sido mais frequentemente observada no CFV (em 52% das mulheres), também foi observada, no LSV (23%), PV (10%), DFV (6%), SFV (6%) e SSV (3%). Em 6 pacientes com dor pélvica e membros inferiores, insuficiência, o diâmetro da veia pélvica foi <5 mm. A análise estatística mostrou uma relação significativa entre a presença de varizes pélvicas e a presença de membros inferiores, insuficiência. Assim, na presença de varizes pélvicas, a insuficiência dos Membros inferiores também deve ser investigada e, se estiver presente, deve ser tratada.,

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