I. O que todos os médicos precisam de saber.

ruptura esofágica espontânea é também conhecida como síndrome de Boerhaave, e ocorre após vômitos fortes. O terço inferior do esôfago, no lado Esquerdo lateral, é anatomicamente a área mais fraca e é a localização da ruptura em 90% dos casos. Ao contrário de um rasgo de Mallory-Weiss, rupturas esofágicas são lágrimas de espessura total do esôfago.

os doentes normalmente notificam vómitos fortes seguidos de dor intensa no peito e náuseas., Embora a maioria dos papéis descrevem a apresentação clássica de ruptura esofágica como dor no peito, e enfisema subcutâneo, pacientes raramente presentes com esta tríade. Além disso, os pacientes têm uma grande variedade de histórias médicas passadas e apresentações. Assim, o diagnóstico e o reconhecimento de ruptura esofágica é difícil e muitas vezes perdido. A ruptura esofágica é uma doença com risco de vida, com uma taxa estimada de mortalidade de 20-40%. Os doentes sofrem geralmente de complicações graves incluindo mediastinite, empiema, sépsis e, eventualmente, falência multi-orgânica.

II., Confirmação de diagnóstico: tem a certeza que o seu doente tem ruptura esofágica?

o padrão-ouro para o diagnóstico tem sido tipicamente um estudo de de deglutição de contraste mostrando fuga de material de contraste do esôfago. No entanto, tomografia computadorizada (TC) tórax também é agora considerado para ser diagnóstico como contraste PO pode ser administrado e visto vazamento do esôfago também. Além disso, o TC tórax é geralmente mais facilmente disponível do que um estudo deglutição.

A., História Parte I: reconhecimento de padrões:

o doente típico apresenta dor no peito e náuseas após um ataque de vómitos fortes e descoordenadores. Dependendo do atraso na apresentação, os pacientes também podem apresentar instável e em choque. O paciente pode apresentar-se dentro de algumas horas de ruptura ou após um atraso de vários dias, contabilizando grande parte da variabilidade na apresentação.

B., História Parte 2: prevalência:

situações que levam a aumento da emese podem ter uma maior chance de levar a ruptura esofágica, tais como abuso de álcool (uma revisão mostrou que 40% dos doentes tinham história de alcoolismo ou bebedeira pesada) ou bulimia.

C. história Parte 3: diagnósticos concorrentes que podem imitar ruptura esofágica.,devido à grande variedade de sintomas com que a ruptura esofágica pode estar presente, os doentes podem frequentemente ser mal diagnosticados com outros processos da doença, tais como pancreatite, enfarte do miocárdio, embolia pulmonar aguda, pericardite, úlcera perfurada e aneurisma dissecante.D. resultados do exame físico.os doentes podem ter dor torácica grave e enfisema subcutâneo na parede torácica. A fuga esofágica também pode levar a mediastinite, derrame pleural (diminuição dos sons respiratórios na base), e pneumotórax (diminuição dos sons respiratórios com diminuição do fremitus)., Dependendo do seu estado clínico, podem ter sinais e sintomas de septicemia.que testes de diagnóstico devem ser realizados?

a ferramenta de diagnóstico padrão ouro até agora tem sido um estudo deglutição de contraste mostrando fuga de material de contraste do esôfago. Mais recentemente, no entanto, TC tórax está se tornando uma opção de diagnóstico mais prontamente disponível, com provavelmente igualmente como resultados confiáveis. CXR também pode ser feito como uma avaliação inicial, no entanto, é muitas vezes normal mesmo na presença de ruptura esofágica., Quando é anormal, você pode ver evidências de efusão pleural (geralmente lado esquerdo) ou atelctase e pneumotórax.que estudos laboratoriais (se existirem) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?não existem testes laboratoriais para diagnosticar a ruptura esofágica. No entanto, são necessários estudos de laboratório para ajudar a excluir outras causas dos sintomas dos doentes, tais como enzimas cardíacas para a dor no peito e preocupação com em, enzimas pancreáticas para a dor epigástrica e preocupação com a pancreatite., Um CBC pode demonstrar uma leucoctose que não seria diagnóstico de ruptura esofágica, mas pode ser aumentada em pacientes com complicações infecciosas extensas de ruptura. É importante notar, no entanto, que os pacientes podem apresentar valores laboratoriais completamente normais, ou podem apresentar testes anormais consistentes com sépsis.que estudos de imagem (se houver) devem ser encomendados para ajudar a estabelecer o diagnóstico? Como interpretar os resultados?

  • CXR-uma boa ferramenta de avaliação inicial, no entanto, é normal em doentes pós-tratamento., Quando anormal, pode ver efusão do lado esquerdo, atelectase, pneumotórax ou pneumomediastino.estudo de de deglutição por contraste Oral-pode ver fugas do contraste do esófago para o espaço mediastino ou pleural.

  • TC tórax – pode apresentar ruptura total do esófago com fuga de contraste para o mediastino, pneumomediastino, bem como a mesma patologia pulmonar que pode ser vista no CXR.

F. testes de diagnóstico “desperdiçados” associados a este diagnóstico.

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III. Gestão por omissão. ,

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A. Gestão imediata.a síndrome de Boerhaave é rara e não existe consenso sobre um tratamento adequado. Existem, no entanto, diferentes opções de tratamento que podem ser consideradas, e dependem da apresentação do paciente em termos de: atraso da apresentação, tempo para o diagnóstico, gravidade da ruptura, comorbidades subsequentes da ruptura, condição clínica do paciente e presença de doença esofágica subjacente.,

A primeira prioridade para o tratamento é estabilizar o paciente se eles são instáveis e levá-los para o nível próximo apropriado de cuidados, como a UCI. Os pacientes geralmente precisam de ter um tubo NG colocado para sucção intermitente, antibióticos de largo espectro iniciado, e nutrição parentérica iniciada uma vez que eles são estabilizados e acesso adequado é obtido.

B. dicas para a gestão do exame físico.,o exame físico é importante para avaliar sinais de comorbidades graves, tais como pneumomediastino, pneumotórax ou sépsis graves, pois todos estes requereriam tratamento imediato.testes laboratoriais para monitorizar a resposta e os ajustes no controlo.

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D. gestão a longo prazo.os planos de tratamento devem ser desenvolvidos em conjunto com os Serviços de subespecialidade GI e cirurgia., O tratamento pode ser conservador, com antibióticos com ou sem terapia mais agressiva com reparação cirúrgica primária da ruptura ou isolamento secundário do esôfago do estômago para evitar a fuga de conteúdo gástrico adicional para o espaço mediastinal. É importante notar que se os pacientes são tratados de forma conservadora e começam a mostrar sinais de declínio, eles provavelmente necessitarão de reparo cirúrgico., Estudos mais antigos demonstraram taxas de mortalidade mais elevadas em doentes tratados de forma conservadora ou com atraso na reparação cirúrgica, no entanto, os relatórios de casos mais recentes descrevem resultados mais semelhantes com a gestão conservadora quando a reparação primária não é possível ou atrasada.

E. armadilhas comuns e efeitos secundários da Gestão.

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IV. Gestão com co-morbilidades.

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A. insuficiência Renal.

nenhuma alteração na gestão padrão.insuficiência hepática.

nenhuma alteração na gestão padrão.

C. insuficiência cardíaca sistólica e diastólica.,

nenhuma alteração na gestão padrão.D. doença arterial coronária ou doença Vascular periférica.

nenhuma alteração na gestão padrão.

E. Diabetes ou outros problemas endócrinos.

nenhuma alteração na gestão padrão.

F. malignidade.se ocorrer ruptura esofágica no local ou perto de uma doença maligna esofágica, o doente necessitará provavelmente de ressecção esofágica.imunossupressão (VIH, esteróides crónicos, etc.).

nenhuma alteração na gestão padrão.H. doença pulmonar primária (DPOC, asma, dpi).

nenhuma alteração na gestão padrão.,I. problemas gastrointestinais ou nutricionais.

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J. problemas hematológicos ou de coagulação.demência ou doenças psiquiátricas/tratamento.

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A. considerações de saída durante a hospitalização.os doentes estáveis podem rapidamente tornar-se instáveis em qualquer momento da sua hospitalização. Portanto, quando o tratamento de transição do paciente quando você sai do hospital, é importante dar à equipe de plantão um plano para o que esperar e o que fazer se o paciente descompensar, pois ele provavelmente envolverá outros serviços, como GI e cirurgia., Como sempre, é importante certificar-se de que todos estão cientes do status de código do paciente e nível de cuidados deseja se eles fossem descompensar.

B. duração prevista da estadia.

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C. Quando o doente está pronto para ser descarregado.

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D. organização do Acompanhamento Clínico.

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quando deve ser organizado o acompanhamento clínico e com quem.

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que testes devem ser realizados antes da descarga para permitir a primeira visita à melhor clínica.

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que testes devem ser encomendados em ambulatório antes ou no dia da visita clínica.,

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E. considerações de colocação.

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F. prognóstico e aconselhamento do doente.

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A. normas e documentação do indicador principal.B. profilaxia adequada e outras medidas de prevenção da readmissão.

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VII. quais são as provas?

Khan, az, Strauss, D, Mason, RC. “Boerhaave’s Syndrome: Diagnosis and surgical management.”. Cirurgiao.. 2007. pp. 39-44.