Abertura de caso: Um inesperado resultado

era uma vez, havia um paciente com choque cardiogênico por um infarto do miocárdio. Apesar de normal, ele não estava a perfurar os rins. O ecocardiograma mostrou todas as características esperadas de choque cardiogénico, incluindo uma fracção de ejecção severamente reduzida e veia cava inferior dilatada., Ele tinha um cateter Swan-Ganz que mostrava baixa potência cardíaca, altas pressões de enchimento e alta resistência vascular sistémica.

O número de cisnes e ecocardiograma do doente sugeriram que ele deve responder bem ao milrinone, um medicamento que deve aumentar a sua fracção de ejecção, reduzindo simultaneamente a sua carga pós-carregada. Isto mudaria a sua fisiologia para mais perto do normal.

no entanto, um tempo após o início da milrinona a pressão arterial do paciente caiu para uma pressão arterial sistólica nos anos 60., Foi necessária uma perfusão de epinefrina em dose alta para aumentar a pressão arterial até o efeito do milrinone. O que correu mal?com milrinona, a sua resistência vascular sistémica diminuiu, mas o débito cardíaco manteve-se inalterado, fazendo com que a pressão arterial diminuísse. O débito cardíaco do doente não respondeu ao milrinone. Seu ventrículo já estava trabalhando na capacidade máxima, no cenário de um enfarte massivo. Os dados do eco e do cisne deram a ilusão de que compreendíamos a hemodinâmica dele, mas não conseguiram prever como ele responderia ao milrinone., Eles nos fizeram errar com a confiança, a combinação mais perigosa da medicina (1).

introdução

a utilização de cateterização Swan-Ganz na insuficiência cardíaca está a aumentar, apesar das recomendações em contrário baseadas em provas (Pandey 2016). Esta tendência pode reflectir o aumento da utilização de Terapias Avançadas na insuficiência cardíaca (por exemplo, LVADs). Com o ressurgimento do cisne, um residente me perguntou recentemente: por que não usamos o cisne para guiar a ressuscitação da sépsis?, Responder a esta pergunta obrigou-me a reconhecer que muitos problemas com o cisne continuam a assombrar-nos hoje ao usar o nosso novo querido, ecocardiografia de cabeceira.

primeira razão pela qual falhámos: a falha das médias

vamos considerar uma pergunta simples: a dobutamina aumenta o índice cardíaco em choque séptico? Houve cerca de uma dúzia de potenciais RCTs a investigar isto, com uma meta-análise mostrando que dobutamina aumenta o índice cardíaco (Nadeem 2015). Isto também é o que todos os livros e artigos de revisão dizem. Parece simples, certo?,

uma leitura mais próxima da literatura hemodinâmica produz uma resposta mais complexa. Por exemplo, Enrico 2012 publicou dados de pacientes individuais com choque séptico tratados com dobutamina (abaixo). Em alguns doentes, a dobutamina aumentou o débito cardíaco, mas em muitos doentes teve pouco efeito:

infelizmente, a maior parte da investigação sobre hemodinâmica centra-se nos dados médios dos doentes, ignorando esta heterogeneidade. Os dados médios podem induzir em erro., Por exemplo, os dados médios deste mesmo estudo de Enrico 2012 mostram que dobutamina aumenta o índice cardíaco (caixa vermelha abaixo). Sem ver os dados individuais do paciente, há uma tendência natural para assumir que dobutamina aumenta a saída cardíaca em todos os pacientes.

muitos outros estudos também encontraram heterogeneidade marcante nas respostas dos doentes sépticos à dobutamina., Por exemplo, Kumar 2007 descobriu que os doentes sobreviventes tinham maior probabilidade de sofrer um aumento do volume de acidente vascular cerebral em resposta à dobutamina (figura adjacente).

a falha das médias refere-se a pressupostos inadequados de que a média se aplica a todos os casos. Isso nos coloca em problemas clinicamente, porque nos leva a crer que podemos prever com precisão o efeito de uma droga. Por exemplo, no caso de abertura, tínhamos a certeza de que a milrinona aumentaria o débito cardíaco do paciente porque esta é a resposta média à milrinona.,

Segundo motivo nós falhar: O Cisne Maldição

O cisne, que fornece apenas variáveis estáticas

O cisne tenta nos dar um instantâneo do paciente hemodinâmica. Embora isto contenha muita informação, não é a informação que precisamos. O cisne fornece apenas medidas hemodinâmicas estáticas, que na verdade não nos ajudam a determinar como tratar o paciente. Os dois exemplos seguintes ilustram este problema.,exemplo #1: o cisne não ajuda a guiar o manejo do fluido

historicamente, a primeira variável de interesse após um cisne foi a pressão capilar pulmonar. Idealmente, a pressão da Cunha deve refletir a pré-carga no ventrículo esquerdo (2). Assim, a pressão de cunha foi usada como uma ferramenta para guiar a ressuscitação de fluidos.infelizmente, isto não funciona. Problemas técnicos à parte, as pressões de enchimento (por exemplo, pressão de cunha, pressão venosa central) não podem guiar a reanimação do fluido porque são variáveis estáticas que não medem a capacidade de resposta do fluido.,

a resposta do doente ao fluido depende das interacções entre a pré-carga e a função cardíaca. Por exemplo, um doente com insuficiência cardíaca grave pode atingir rapidamente um débito cardíaco máximo, mesmo com uma baixa pressão capilar pulmonar (ponto B). Alternativamente, um doente com uma boa função cardíaca pode responder aos fluidos exactamente à mesma pressão na cunha (ponto a). Assim, a pressão de cunha não pode prever a capacidade de resposta do fluido.,

Exemplo #2: O Cisne não ajuda a orientar a terapêutica inotrópica

a outra utilização proposta de um cisne em choque séptico é identificar doentes com baixa potência cardíaca que beneficiariam de uma terapêutica inotrópica (por exemplo, dobutamina)(3). Infelizmente, isto também não funciona.

Vallet 1993 avaliou a resposta de 50 doentes com choque séptico a uma perfusão de 10 mcg/min / kg de dobutamina. Apenas cerca de metade dos pacientes responderam bem, com maior consumo de oxigênio e saída cardíaca (5)., Os perfis hemodinâmicos do Cisne de respondedores e não respondedores eram idênticos (tabela). Assim, um cisne não pode prever quais os doentes que irão beneficiar de dobutamina. Esta constatação foi confirmada por Rhodes 1999.a incapacidade do débito cardíaco para prever a resposta da dobutamina pode ser devida a muitos factores. No entanto, uma simples ilustração de como isso poderia ocorrer é a seguinte. Vamos considerar novamente dois pacientes sépticos, um dos quais tem uma cardiomiopatia., Para compensar a cardiomiopatia, a actividade simpática endógena do doente #2 é aumentada (por isso o doente #2 começa no ponto B, antes de administrar qualquer dobutamina). Estes dois doentes têm o mesmo débito cardíaco inicial, mas apenas o doente #1 responderá bem à dobutamina exógena.

poderia o cisne ser salvo por medições em série?teoricamente, repetindo frequentemente números de cisnes, poderíamos ter um melhor sentido da resposta do sistema hemodinâmico a várias intervenções., Infelizmente, na prática clínica habitual, o cisne não é preciso o suficiente para detectar de forma confiável mudanças na hemodinâmica em série (Marik 2013). Meanwhilele, ao examinar as diferenças entre conjuntos seriais de dados Swan, é fácil ser enganado por variações aleatórias.

a maldição do Cisne

A maldição do cisne é que, mesmo sabendo intelectualmente que variáveis estáticas não predizem a capacidade de resposta, é extremamente difícil ignorá-las., Vemos uma pressão de 5 mm em um paciente com sépsis, e mesmo sabendo que isso não prevê a resposta do fluido, ainda queremos dar fluidos. Embora errada, esta resposta é intuitiva e quase irresistível. Isto explica porque é provavelmente mais sensato não medir uma pressão de cunha (ou um CVP) em primeiro lugar.

Cabeceira ecocardiografia: A maldição continua

Diagnóstico vs. monitorização hemodinâmica

Atualmente, o Cisne, que tem sido amplamente substituídos por ecocardiografia para avaliação hemodinâmica., A capacidade de diagnóstico da ecocardiografia é muito superior à do cisne. Por exemplo, a ecocardiografia pode identificar imediatamente e definitivamente uma gama de diagnósticos hemodinâmicos (por exemplo, falha RV, tamponamento, choque hipovolêmico, regurgitação valvular).

Ecocardiografia também está sendo usado para guiar a ressuscitação, como um monitor hemodinâmico. Embora isso mostre uma promessa considerável, ela também sofre de muitas das mesmas armadilhas que o cisne fez. A maioria dos achados sobre ecocardiografia são, mais uma vez, variáveis estáticas.,

diâmetro IVC é o novo CVP

talvez o exemplo mais notável é o diâmetro IVC. Alguns médicos que zombam do uso de CVP para guiar a ressuscitação da sépsis, no entanto, infundem cristalóide até que a IVC seja distendida. No entanto, o diâmetro IVC é em grande parte um reflexo de CVP:

um erro comum é assumir que uma pequena IVC indica depleção de volume. O tamanho da IVC e CVP não são medições do Estado do volume, mas são determinados pela interação da função cardíaca e estado do volume (por exemplo, uma pequena IVC pode ser causada por vasodilatação)., Assim, assumindo que um doente com uma pequena CIV precisa de fluido está errado por duas razões:

  1. pequena CIV não significa necessariamente que o doente tem depleção de volume
  2. Como CVP, o tamanho da CIV não prevê a resposta ao volume.

Independentemente da nossa compreensão intelectual da hemodinâmica, sentimo-nos compelidos a preencher a CIV. A maldição continua (4).,

a fracção de ejecção é o novo índice cardíaco

a fracção de ejecção pode ter problemas semelhantes em comparação com o índice cardíaco. Por exemplo, lembra-se do paciente acima com choque cardiogénico que quase foi morto por milrinone? O doente tinha uma fracção de ejecção gravemente reduzida, o que poderia sugerir um benefício com a milrinona. Infelizmente, a ecocardiografia basal não revela a resposta da fracção de ejecção à milrinona. Assim, a tecnologia mais recente pode gerar os mesmos erros que foram encontrados anteriormente com o Swan (5).,

capacidade de resposta: a cura para a maldição do Cisne

a cura para variáveis estáticas é compreender variáveis dinâmicas. Nos últimos anos foram feitos progressos consideráveis na compreensão da capacidade de resposta fluida (explorada em um podcast épico por Scott Weingart).para além da capacidade de resposta fluida, podemos ter de prestar mais atenção à capacidade de resposta vasopressora e à capacidade de resposta inotrópica. A resposta de cada paciente é mais heterogênea e imprevisível do que o sugerido pelos livros., Portanto, em vez de assumir que o paciente vai responder de uma forma média, podemos precisar administrar cuidadosamente um medicamento e monitorar a resposta individual do paciente.esta é a terceira parte de uma série de quatro partes sobre hemodinâmica.

  • embora a ecocardiografia seja mais segura do que o cateterismo Swan-Ganz, é susceptível a alguns dos mesmos erros cognitivos.a nossa compreensão de como os medicamentos afectam a hemodinâmica baseia-se na resposta média dos grupos de doentes., Infelizmente, pode ser incorreto supor que um paciente individual responderá similarmente à média (“falha de médias”).a maioria das variáveis obtidas por cateterização Swan-Ganz ou ecocardiografia de cabeceira são variáveis estáticas. Estes descrevem o estado atual da hemodinâmica do paciente, mas não prevêem como o paciente irá responder a várias intervenções. Infelizmente, há uma tendência natural para basear decisões terapêuticas em variáveis estáticas que são facilmente observáveis (“Maldição do Cisne”).