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HOW TO TAKE the POST-TEST: To obtain CE credit, please click here after reading the article to take the post-test on myCME.com estima-se que 1.399.790 novos diagnósticos de câncer foram feitos nos Estados Unidos em 2006. A maioria destes cancros requereu tratamento com radiação e / ou quimioterapia, intervenções que ajudam 65% das pessoas com câncer a sobreviver pelo menos 5 anos após seu diagnóstico inicial.,1 o desenvolvimento de novos agentes anticancerígenos específicos, tais como os inibidores da tirosina cinase (TKIs)—quer estes sejam utilizados em monoterapia ou em regimes combinados com quimioterapia—contribuiu para melhorar a qualidade de vida e para aumentar a sobrevivência dos doentes com cancro.1,2 a sobrevivência prolongada, por sua vez, ressaltou o Significado de gerir os problemas emocionais, sociais e médicos como componentes integrais de cuidados continuados com o câncer.1

a utilização de tratamentos oncológicos a longo prazo causou a emergência de uma constelação inesperada de efeitos secundários-mais notavelmente as toxicidades cutâneas.,1 Estes estão se tornando mais prevalentes com o aumento do uso de terapias direcionadas, além de agentes quimioterapêuticos tradicionais.3 das toxicidades cutâneas experimentadas pelos doentes, as síndromes mão-pé (HFS)—também conhecidas como eritrodisestesia palmar-plantar, eritema palmar-plantar, eritema acral e a reacção de Burgdorf—estão a tornar-se entre as mais comuns.,

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Certamente não é um fenômeno novo, HFS tem sido relatada em 6% para 42% dos pacientes tratados com a tradicional sistêmica de agentes quimioterápicos, tais como o 5-fluorouracil (5-FU, Adrucil,) e seus análogos, doxorrubicina (Duração, Doxil, Rubex), cytarabine (Cytosar-U, Depo-Cyt), ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar), vinorelbina (Navelbine), e docetaxel (Taxotere), bem como naqueles tratados com terapias específicas, tais como sorafenib (Nexavar) e sunitinib (Sutent).,4-10 a incidência de HFS observada em ensaios clínicos com agentes como a capecitabina (Xeloda) é de cerca de 50%, tendo 17% dos doentes notificado uma forma grave (grau 3).6

adicionando a este aumento da incidência de HFS tem sido o desenvolvimento de novas terapias orais orientadas com eficácia contra o carcinoma de células renais avançadas, carcinoma hepatocelular, tumor do estroma gastrointestinal, e outros tipos de tumor.,2.10 estas terapias incluem o TKIs sorafenib e o sunitinib, que são notáveis por causarem reacções cutâneas mão-pé (HFSR) em 20% a 40% dos doentes tratados (Figura 1 e Figura 2). HFSR é uma variante distinta da HFS mais conhecida, que ocorre com agentes de quimioterapia mais tradicionais, como a capecitabina.1-4, 10

apesar de HFS e HFSR não envolverem toxicidades com risco de vida, as síndromes têm um impacto significativo nos esquemas de tratamento e na qualidade de vida dos doentes tratados.,3,5,6 a gestão do HFS e do HFSR é orientada para o tratamento eficaz dos sintomas e para evitar que estes se tornem progressivos e debilitantes.a síndrome mão-pé é uma toxicidade cutânea potencialmente limitante da dose. É caracterizada por parestesia em uma distribuição sock-and-glove, com vários graus de dor, formigueiro, secura, eritema, escala, inchaço e vesiculação das mãos e pés.2, 8, 9 na maioria dos casos, os sintomas aparecem após exposição prolongada ao fármaco.,

Antes do aparecimento de sintomas visíveis, os pacientes geralmente experiência dysthesia ou dormência nas palmas das mãos e solas, incluindo dormência ou formigamento, que progride ao longo de vários dias para uma dor ardente.2, 3, 6, 8-10 o eritema e o inchaço desenvolvem-se progressiva e simetricamente também nestas áreas, particularmente nas membranas das falanges distais. Apresentar sintomas como estes pode interferir com as atividades normais da vida diária. As bolhas são mais comuns em áreas de grande pressão e permanecem limitadas às palmas das mãos e, menos frequentemente, às plantas., As HFSR devidas a TKIs manifestam-se normalmente como uma reacção cutânea ligeira a moderada nas mãos com um padrão variante, incluindo uma forma na qual as faixas de eritema alternam com a pele normal.As formas Bullosas de HFS são mais graves e tendem a estar associadas a agentes de quimioterapia específicos tais como cisplatina (Platinol-AQ), metotrexato (Trexall) e TKIs.,2,3,5 alguns estudos têm relatado que hfsr secundária ao TKIs é mais provável de se manifestar como manchas localizadas não só em aspectos de pressão das palmas e solas, mas também em áreas que esfregam contra superfícies vizinhas, como as solas laterais e espaços web. Os HFSR dos TKIs podem aparecer nas primeiras 2 a 4 semanas de tratamento,2,10 e esta ocorrência constitui uma variação dos HFS distinta da observada nos agentes citotóxicos tradicionais.

a patofisiologia

a síndrome mão-pé foi originalmente descrita em 1974 num doente a receber mitotano (Lysodren).,3,4 a síndrome foi novamente definida num caso de 1982 de um doente a receber um regime de quimioterapia contendo citarabina e também em 1984 por Lokich e Moore num estudo de fase I de perfusão prolongada de fluorouracilo. Lokich e Moore descreveram o desenvolvimento de uma síndrome referida como eritrodisestesia palmar-plantar em 40% ou mais dos pacientes. A patogénese da HFS é mal compreendida, mas o desenvolvimento da síndrome parece ser dependente do fármaco e dependente da dose, com as concentrações plasmáticas máximas, a dose cumulativa total e o esquema de administração a afectar o início e a gravidade.,Os sintomas da HFS podem evoluir tão cedo quanto 24 horas após o início do tratamento e até 10 meses após a continuação da terapêutica.2,3 HFS ocorre quando pequenas quantidades de medicamentos de quimioterapia vazam para fora dos capilares para as mãos e pés.11 Uma vez que esta fuga ocorre, a droga danifica os tecidos circundantes.estudos anteriores desta síndrome sugerem que histologicamente, o eritema agudo da HFS é não específico e consistente com uma toxicidade generalizada. São descritos padrões de lesão citotóxica epidérmica com infiltrados dérmicos predominantes de linfócitos ligeiros.,Predominam três características histopatológicas e estão tipicamente associadas com HFS e HFSR associados à quimioterapia: queratinócitos disqueratóticos em várias fases de necrose, degeneração vacuolar da camada basal e um ligeiro infiltração predominante de linfócitos perivasculares ou líquenóides.,2,9 Estes histopatológica características do HFS se acredita ocorrer através de dois mecanismos de ação; é um efeito tóxico directo devido à exposição aos medicamentos, e o outro, uma nova teoria única para o TKIs, sugere que a inibição de ambos derivado de plaquetas receptor de fator de crescimento (PDGFR) e fator de crescimento endotelial vascular receptores (VEGFR) no concerto pode impedir vascular mecanismos de reparação.2

toxicidade direta a teoria mais comumente aceita da patogênese HFS envolve toxicidade direta de agentes quimioterapêuticos contra o epitélio acral.,2,3,6 o padrão histopatológico mais comum observado – uma dermatite de interface linfocítica com degeneração vacuolar basilar, disqueratose e alterações inflamatórias, tais como vasos sanguíneos dilatados, edema e infiltração de leucócitos—é fortemente descritivo de mecanismos tóxicos diretos de lesão. A administração Local de elevadas concentrações de medicamentos através das glândulas eccrina (suor) tem sido implicada na etiologia dos HFS induzidos por agentes quimioterapêuticos como a doxorubicina e a TKIs, como o sorafenib.,6 notavelmente, as palmas das mãos e as solas têm a maior concentração de glândulas eccrinas no corpo, apoiando assim a possibilidade de que a acumulação de drogas no suor resulta em concentrações particularmente elevadas na pele acral. Um estudo que testou cinco áreas de superfície da pele de um único paciente antes e depois da administração de doxorrubicina demonstrou altos níveis de acumulação de drogas apenas nas palmas e solas, e nas profundezas do duto de suor apenas nas palmas, sustentando a teoria de que a droga se acumula de forma diferente nas áreas acrais do que no resto do corpo.,2,3,6

PDGFR e inibição VEGFR a associação de TKIs com o desenvolvimento de HFSR fornece muito pouca evidência para apoiar um efeito de toxicidade direta do fármaco sobre as propriedades de secreção eccrina das superfícies acrais.Considera-se que o impedimento dos mecanismos de reparação vascular impostos por estes agentes desempenha um papel significativo no desenvolvimento de HFSR. Défices deste calibre seriam mais clinicamente aparentes em áreas expostas a alta pressão e trauma repetido, como as palmas das mãos e solas, onde os vasos são mais propensos a serem danificados e dependentes de mecanismos de reparação vascular intactos.,2,3,6,10

AVALIAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de HFS e HFSR é baseado na apresentação clínica na linha de base e após o início da terapia. Os doentes tratados com agentes citotóxicos ou TKIs que tenham potencial para induzir sintomas cutâneos devem ser avaliados relativamente a tais toxicidades cada vez que são examinados por um clínico. A avaliação deve incluir medidas que identifiquem e estratifiquem os doentes com risco aumentado de desenvolverem HFS e/ou HFSR (Quadro 1).,5 os sinais e sintomas clínicos são distintivos, e o diagnóstico é baseado nos sintomas apresentados e história do tratamento.A identificação precoce, o tratamento dos sintomas e a tomada de medidas para prevenir o agravamento dos sintomas são imperativos para melhorar os resultados clínicos. o sistema de classificação para HFS e HFSR reflete que o aumento da duração da exposição ao agente quimioterapêutico ou TKI aumenta a gravidade da síndrome.,4,8-10 a avaliação dos sintomas deve ser classificada de acordo com o estadiamento adequado, como os apresentados nos critérios enumerados pelos critérios comuns de toxicidade do Instituto Nacional do cancro, versão 4.0. Abordagens baseadas em evidências para a prevenção e tratamento de HFS e HFSR suportam a classificação destes sintomas para ajudar a fornecer a intervenção mais eficaz e adequada.

prevenção e tratamento

os tratamentos actuais para os sintomas mão-pé são principalmente anedóticos., Nenhuma das terapêuticas padrão demonstrou eficácia a 100%, mas a gestão dos sintomas e as orientações baseadas em provas demonstraram ser benéficas no tratamento de doentes com HFS e HFSR. A gestão centra-se na redução global dos factores de risco modificáveis que podem piorar os sintomas e na prevenção ou tratamento dos sintomas de uma forma atempada e eficaz para minimizar o desconforto físico e psicossocial associado e para garantir a terapêutica antineoplásica ininterrupta.Os médicos devem ser educados sobre síndromes de mão-pé e suas implicações., Por sua vez, os médicos devem educar os pacientes em tratamento com agentes citotóxicos ou TKIs sobre como reconhecer os sintomas, juntamente com a importância de notificar os prestadores de cuidados de saúde imediatamente na primeira aparição dos sintomas.,luding saunas, sentado ao sol, ou sentado em frente a uma janela ensolarada

  • Evitar atividades que causam desnecessários ou força de atrito sobre os pés, como o jogging, aeróbica, e longas caminhadas
  • Evitando o contato com produtos químicos utilizados na lavagem, detergentes ou produtos de limpeza doméstica
  • Evitando o uso de luvas de borracha para limpar com água quente, como a borracha de armadilhas de calor sobre a pele
  • Evitando o uso de ferramentas ou itens domésticos que necessitam de pressionar a mão contra uma superfície dura, como ferramentas de jardim, facas, chaves de fenda.,ention:
  • Controle de calos: antes e durante o tratamento, profilaxia remoção de hyperkeratotic áreas com uma manicure ou pedicure
  • Conforto com almofadas: proteção do concurso áreas, pontos de pressão, e a pressão em áreas sensíveis das mãos e dos pés por meio de uso de bem acolchoada, bem equipado, sapatos leves; a espuma-do tipo de absorção de solas, e amortecedores para aliviar os pontos de pressão dolorosos
  • Tampa com cremes: o uso de um emoliente ou keratolytic agente callused áreas de palmas e solas para hidratar e ajudar na esfoliação natural.,10

tratamento

Se ocorrer HFS apesar dos esforços para a prevenir, o foco deve mudar para a gestão dos sintomas existentes, reduzindo as complicações e prevenindo o agravamento dos sintomas. As intervenções devem concentrar-se em mudanças de estilo de vida que evitem o agravamento das mãos e pés.1-3,5,7,10 terapêuticas incluem modificação da dose, piridoxina, arrefecimento regional, celecoxib (Celebrex), ureia tópica e corticosteróides orais., redução da Dose de todas as terapêuticas recomendadas para o tratamento da HFS, a terapêutica mais definitiva é a redução da dose e a interrupção do tratamento.2, 37 estudos mostram que, no período de 2 a 4 semanas após a interrupção do fármaco, os sintomas da HFS resolvem-se. As recomendações do fabricante para os TKIs, como o sorafenib e o sunitinib, devem interromper a terapêutica para qualquer HFSR de grau 3 ou para qualquer hfsr de grau 2 persistente.A terapêutica pode ser retomada após o HFSR atingir o grau 0 ou 1, mas com uma dose reduzida (sorafenib, 400 mg duas vezes por dia, reduzida para uma vez por dia; sunitinib, a dose diminui nos decrementos de 12, 5 mg).,

piridoxina muito poucos dados suportam a utilização e eficácia da vitamina B6 no controlo do HFSR induzido pelo TKIs. No entanto, muitos relatórios de casos demonstraram os efeitos benéficos da piridoxina em doses diárias de 50 a 300 mg para a gestão de HFS induzidas por agentes quimioterapêuticos tradicionais.2, 37 estudos controlados demonstraram que a administração concomitante de piridoxina atrasou o início e reduziu a gravidade das toxicidades cutâneas associadas a agentes quimioterapêuticos seleccionados (por exemplo, doxorrubicina lipossómica peguilada).,Um pequeno estudo (56 doentes) notificado no Simpósio de cancros gastrointestinais ASCO 2010 concluiu que, entre os doentes tratados com capecitabina, os que tomavam 400 mg de piridoxina por dia tinham menos eritrodisestesia palmar-plantar do que os doentes que tomavam 200 mg de piridoxina por dia, sugerindo que a dose mais elevada de piridoxina era a terapêutica preventiva mais eficaz.12 Os ensaios clínicos em curso esperam obter uma visão do benefício total da piridoxina no contexto clínico no que respeita à gestão da HFS e do seu papel na HFSR induzida pela TKIs.,inibidores da ciclo-oxigenase-2 estudos retrospectivos demonstraram que a ciclo-oxigenase-2 (COX-2) pode ajudar a mediar o processo inflamatório que ocorre com a HFS causada por agentes de quimioterapia. Estes estudos demonstraram uma diminuição da incidência de HFS em doentes tratados com capecitabina.2.3 existem poucas provas que sustentem os benefícios dos agentes COX-2 na gestão dos HFSR causados pelos TKIs.

formas de terapias vasoconstritivas tais como arrefecimento localizado de áreas acrais para induzir vasoconstrição pode diminuir a quantidade de medicamento entregue a estas áreas.,2,3,7

emolientes tópicos o uso de emolientes tópicos, especialmente aqueles que contêm lanolina, provou ser eficaz em áreas da pele afectadas calmantes em HFS ou HFSR. O maior benefício dos emolientes tópicos reside na sua capacidade de aumentar a retenção de humidade e manter a hidratação, reduzindo assim mais a descamação e diminuindo os riscos de infecção.10

conclusão

as síndromes de mão-pé podem prejudicar o enfrentamento físico e psicossocial em doentes submetidos a tratamento para o cancro., Uma vez que estes distúrbios podem ser bastante debilitantes e comprometer grandemente a qualidade de vida, a gestão deve ser agressiva e oportuna. A intervenção precoce é essencial para evitar níveis elevados de toxicidade cutânea e consequentes perturbações do tratamento. O cuidado e a gestão da HFS também devem ser multidisciplinares na sua abordagem, e o papel de várias modalidades de tratamento de suporte continua a ser investigado na área clínica e nos ensaios clínicos. Mais importante, educar os pacientes sobre HFS e HFSR é imperativo para que os sintomas podem ser reconhecidos precocemente e toxicidades limitadas., Como os TKIs continuam a ser utilizados juntamente com a quimioterapia tradicional e como novos tratamentos continuam a ser desenvolvidos, ganhar uma melhor compreensão da patogênese das síndromes mão-pé é essencial. A gestão eficaz destas síndromes é imperativa para melhorar os resultados clínicos e preservar a qualidade de vida em nossos pacientes. Jia Conway é uma enfermeira de oncologia praticante em Cancer Care Associates de York, Pensilvânia, e membro do Conselho editorial do Oncology Nurse Advisor.

da edição de 01 de julho de 2010 do Oncology Nurse Advisor