5. Discussão

este caso destaca os desafios da Gestão de um paciente com DGG e de oscilação espontânea da função tiroideia, particularmente devido à sua relutância em se submeter a uma terapêutica definitiva.

a mudança de hipertiroidismo para hipotiroidismo é pouco frequente na DGP e a maioria dos episódios ocorrem vários anos após a cessação da medicação antitiroideia.Comparavelmente, a passagem de pacientes do hipotiroidismo para hipertiroidismo é muito mais rara, com apenas 37 casos relatados na literatura até 2014.,1 a apresentação de hipertiroidismo alternado e hipotiroidismo é, portanto, um fenômeno ainda mais raro na GD, e é descrito em muito poucos relatórios de casos.3, 4 Uma possível razão por que raramente é encontrado na prática clínica pode ser porque muitos pacientes com DG são referidos relativamente cedo em sua doença para tratamento definitivo, como a tireoidectomia total ou iodo radioativo, eliminando, assim, a possibilidade de oscilação espontânea da função da tiróide.anteriormente, pensava-se que as pessoas com GD só tinham anticorpos estimulantes do receptor TSH., No entanto, agora é cada vez mais reconhecido que tanto TSAb como TBAb podem ser produzidos simultaneamente no mesmo patient5; a presença de hipertiroidismo ou hipotiroidismo pode depender do equilíbrio entre anticorpos estimulantes e bloqueantes.6 o fenómeno da mudança de anticorpos do receptor TSH entre estimulação e bloqueio é pouco frequente.4 num grande estudo realizado por Takasu & Matsushita, que acompanhou os doentes durante 10 anos, descobriu que entre 34 doentes com hipotiroidismo com predominância de TBAb, apenas dois indivíduos desenvolveram hipertiroidismo dominante TSAb., De 98 hipertiroidismo predominante no TSAb, apenas dois indivíduos desenvolveram hipotiroidismo dominante no TBAb.7 Em uma recente publicação, onde TSAb e TBAb foram quantificados com um gene repórter bioensaio utilizando células de ovário de hamster Chinês, <de 1% (10/1079) pacientes com doença autoimune da tiróide, que incluiu tireoidite de Hashimoto e GD, foram positivas para TSAb e TBAb.5

infelizmente, não temos a disponibilidade de medição TBAb em nossa instituição e só recentemente foi capaz de quantificar TSAb., A monitorização do TRAb é importante em mulheres grávidas com DG, uma vez que TSAb e TBAb podem causar tirotoxicose neonatal e hipotiroidismo, respectivamente, e afectar o desenvolvimento neonatal.Os anticorpos da peroxidase da tiróide (TPO Ab), que estão associados à tiroidite de Hashimoto, podem existir em doentes com DGG. Embora a TPO Ab não fosse frequentemente solicitada no nosso caso, o título da TPO Ab aumentou durante a fase hipotiroideia., A tiroidite de Hashimoto após o hipertiroidismo de Graves pode ocorrer, devido à expansão da geração de autoanticorpos do receptor TSH inicialmente para TPO subsequentemente,9 e mudança no equilíbrio entre TSAb e TBAb.

tem havido várias teorias apresentadas para explicar a mudança de TSAb e TBAb. Raramente, o tratamento com levotiroxina pode aumentar a produção de auto-anticorpos da tiróide, incluindo o TSAb, de modo que os doentes com hipotiroidismo podem posteriormente tornar-se hipertiroideias.,4 existe a hipótese de que a hormona tiroideia elevada, através da substituição da tiroxina, afecta o sistema imunitário de tal forma que inibe as células reguladoras do T e aumenta a expressão das moléculas Co-estimulatórias pelas células dendríticas, que são importantes na produção de anticorpos e na secreção de TSAb.Tratamento com medicamentos anti-tiroidicos tais como carbimazol reduz a autoimunidade da tiróide e secreção TSAb,10 e após o tratamento o equilíbrio pode mudar para predominantemente TBAb.,a doença auto-imune da tiróide e a função oscilante da tiróide, semelhante ao presente relatório de casos, podem ocorrer após o tratamento com alemtuzumab para esclerose múltipla.Gilbert et al11 sugerem que a mudança dos estados da tiróide após o tratamento com alemtuzumab foi também provável devido à alteração do equilíbrio entre TSAb e TBAb. Além disso, verificou-se que a mudança de auto-anticorpos da tiróide ocorre com maior frequência em certos grupos demográficos, incluindo mulheres, doentes com idades compreendidas entre os 39 e os 44 anos e de origem japonesa.,Neste caso, foi utilizada uma forma não convencional de terapêutica de substituição da hormona tiroideia, nomeadamente o extracto da tiróide. Embora contenha iodo, é pouco provável que tenha contribuído para o hipotiroidismo no hipertiroidismo neste caso. Teng et al12 found that iodo supplementation in their study did not increase the incidence of GD or hyperthyroidism. Pelo contrário, descobriram que a elevada ingestão de iodo estava associada a tiroidite auto-imune, causando hipotiroidismo.,devido à natureza imprevisível da doença em doentes com hipertiroidismo alternado e hipotiroidismo, recomenda-se a terapêutica definitiva para estabilizar a sua substituição hormonal da tiróide a longo prazo. Um regime de bloqueio e substituição pode melhorar a estabilidade no curto a médio prazo. A terapia definitiva inclui tiroidectomia e iodo radioativo, que tem a desvantagem de que só pode ser realizada na fase hipertiroideia., Sem tratamento definitivo, a gestão pode ser um desafio, e será necessária uma monitorização cuidadosa do doente, juntamente com testes regulares da função tiroideia, para o acompanhamento contínuo.13, 14