discussão

Pemphigus é definido como um grupo de perturbação com risco de vida com formação de vesículas na pele e na membrana mucosa caracterizada por acantólise (perda de aderência queratinocitária a queratonicite). O processo de acantólise é induzido pelos auto-anticorpos circulatórios às moléculas de adesão intercelular (6). Na maioria dos casos (70-90%), o primeiro sinal da doença aparece na mucosa oral., Enquanto as lesões podem ser localizadas em qualquer lugar dentro da cavidade oral, eles são mais comumente encontradas em áreas sujeitas ao atrito trauma, tais como a mucosa da bochecha, faringe, laringe, esôfago, mucosa genital assim como a pele, onde intacto bolhas são comumente vistos (7).as principais variantes de pemphigus são pemphigus vulgaris, pemphigus vegetans, pemphigus foliaceus, pemphigus erythematous, paraneoplastic pemphigus e drug related pemphigus., Cada forma desta doença tem anticorpos dirigidos contra diferentes antigénios de superfície das células alvo, resultando numa lesão que se forma em diferentes camadas do epitélio (8). Pemphigus vulgaris é a forma mais comum de pemphigus, representando mais de 80% dos casos (5).

o mecanismo subjacente responsável pela causa das lesões intra-epiteliais do pemphigus vulgaris é a ligação dos auto-anticorpos Ig G à desmogleína 3, uma molécula de aderência da glicoproteína transmembranar presente no desmossoma., A vinculação do Pênfigo Vulgar de anticorpos ativa da protease, considerando que as mais recentes evidências suportam a teoria de que o Pênfigo vulgar anticorpos diretamente bloquear a adesão função do desmogleina (9, 10, e 11 A separação de células chamadas acantholysis tem lugar nas camadas mais baixas da stratum spinosum, o que resulta na formação de suprabasilar bolha. A bulla envolve cada vez mais uma área maior de epitelim, resultando na perda de grande área de pele e mucosa.

a lesão clássica de pemphigus é uma protuberância de paredes finas surgindo na pele ou mucosa normal., Um sinal característico da doença pode ser obtido através da aplicação de pressão em bulias intactas. Em um paciente com Pemphigus Vulgaris, a bula aumenta por extensão para uma superfície aparentemente normal. Outro sinal característico da doença é a pressão para uma área aparentemente normal, resultando na formação de uma nova lesão. Este fenômeno, chamado sinal Nikolysky, resulta da camada superior da pele puxando para longe da camada basal., O sinal Nikolysky também é positivo na necrólise epidérmica tóxica, síndrome de pele escaldada (ambos são condições agudas) e membrana mucosa pemphigóide (12).se for feita uma história adequada, o clínico deve ser capaz de distinguir as lesões do pemphigus das causadas por infecções virais agudas, como o herpes e o eritema multiforme. Os doentes imunocomprimidos apresentam infecções simplex herpéticas recorrentes sob a forma de úlceras atípicas, que podem durar várias semanas ou meses se não forem diagnosticados e não tratados. Além disso, a presença de células Tzank pode complicar o diagnóstico., Uma vez que no presente caso, o doente não deu história de imunocompromisso como quimiopterapia, transplante de órgãos ou síndrome de Imunodeficiência Adquirida, infecção recorrente por herpes simplex pode ser excluída com segurança.o diagnóstico diferencial de Pemphigus Vulgaris pode ser feito a partir de outras condições semelhantes por biopsia e imunoflorescência directa. As biópsias são melhor feitas em vesículas intactas e bulias com menos de 24 horas de idade. A amostra da biópsia deve ser retirada da borda avançada da lesão, onde a área de acantólise suprabasilar característica pode ser observada pelo patologista., A ruptura Supra-basilar observada em Pemphigus Vulgaris ajuda a distinguir esta condição de doenças com formação de vesículas sub-epiteliais tais como a membrana mucosa pemphigóide, líquen bulbo e estomatite ulcerativa crónica. A imunoflorescência indirecta é útil para distinguir ainda mais o pemphigus do pemphigóide e de outras lesões orais crónicas e é útil para acompanhar o progresso do doente para o pemphigus. O diagnóstico é confirmado pela deposição característica de IgG e outros anticorpos C3 que se ligam à superfície celular da pele ou mucosa perilesional (13,14)., A imunoflorescência indireta é menos sensível do que a imunofluorescência direta, mas pode ser útil se a biópsia é difícil. ELISA foi desenvolvida para detectar a desmogleína 1 e 3 na amostra de soro de doentes com Pemphigus Vulgaris (14). A presença de anemia e linfadenopatia da glândula submandibular, juntamente com estomatite dolorosa e acantólise em investigações histopatológicas no presente caso, levaram ao diagnóstico diferencial da pemphigus paraneoplásica., Ausência de distúrbio linfoproliferativo subjacente, a gravidade reduzida das lesões e ausência de inflamação na junção dermal-epidérmica e necrose queratinocitária, além de acantólise característica ajudou a descartar esta condição. Além disso, a imunoflorescência direta do pemphigus para neoplásico mostra deposição de IgG e complemento ao longo da membrana basilar, bem como na superfície queratinocitária em uma localização intercelular (15).,um aspecto importante da gestão do doente é o diagnóstico precoce quando doses mais baixas de medicação podem ser usadas por períodos mais curtos de tempo para controlar a doença. Os profissionais dentários devem estar suficientemente familiarizados com a manifestação clínica de pemphigus vulgaris para garantir o diagnóstico e tratamento precoces, uma vez que isso, por sua vez, determina o prognóstico e o curso da doença. A instituição de tratamento precoce pode prevenir o envolvimento grave de outras mucosas e locais cutâneos e complicações fatais. Pemphigus Vulgaris é geralmente controlado com terapêutica corticosteróide local e sistêmica., O tratamento é administrado em 2 fases: uma fase de carga, para controlar a doença, e uma fase de manutenção, que é ainda dividida em consolidação e redução do tratamento. O tratamento Local consiste numa pasta, numa pomada ou num Elixir bucal administrado isoladamente ou em conjunto com o tratamento sistémico. Foram utilizadas injecções intralesionais de corticosteróides para o tratamento de lesões persistentes (16). Em casos de lesões orais extensas ou envolvimento de outras mucosas e pele, a terapêutica sistémica com corticosteróides é iniciada imediatamente. Recomenda–se a dose inicial de prednisona 0, 5-2 mg/kg (17)., Dependendo da resposta, a dose é gradualmente reduzida para a dose terapêutica mínima, tomada uma vez por dia de manhã para minimizar os efeitos secundários. Quando os esteróides são utilizados por períodos de tempo mais longos, adjuvantes como azatioprina ou ciclofosfamida são adicionados ao regime para reduzir as complicações da terapêutica com corticosteróides a longo prazo. Antes do advento da terapia com corticosteróides, pênfigo foi fatal, com uma taxa de mortalidade de até 75% no primeiro ano. Ainda é um transtorno grave, mas a taxa de mortalidade de 5% a 10% é agora principalmente devido aos efeitos colaterais da terapia (18).